Безглутеновата диета, рекламирана от известни личности за отслабване (1) и спортисти за подобрено представяне (2), е практически невъзможна за избягване на слух за нея. Между 2004 и 2011 г. пазарът на продукти без глутен нараства с годишен темп от 28% (3), като прогнозните продажби през 2012 г. са 2,6 млрд. Долара (4), които се очаква да достигнат 6,6 млрд. Долара до 2017 г. (5). Проучване от 2013 г. на NPD (бивш Национален дневник на покупките, група за пазарни проучвания) установи, че 30% от американците проявяват интерес към избягване на глутен (6). Също през 2013 г. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) издаде окончателното правило за етикетиране на храни без глутен, в сила от август 2014 г. (7), което прави етикета без глутен по-често срещана гледка в хранителния магазин.

безглутеновата

Въпреки че безглутеновата диета е абсолютна необходимост за хора с целиакия или чувствителност към глутен към нецелиакия (NCGS), хора без диагностицирани проблеми с глутена се опитват диетата да подпомогне управлението на други медицински проблеми. Проучване от 2013 г. установи, че 65% от възрастните американци смятат, че безглутеновите храни са по-здравословни, а 27% избират безглутенови продукти за подпомагане на отслабването (8).

Съществува добре установена връзка между диабет тип 1 и цьолиакия. Но за тези с диабет, които не са диагностицирани нито с цьолиакия, нито с NCGS, има ли полза от това да останат без глутен? Има ли рискове да се яде без глутен без диагноза целиакия или NCGS? Какви специални предизвикателства съществуват за хората с едновременен диабет и цьолиакия или NCGS? И накрая, как пациентите могат да подобрят хранителния профил на безглутеновата диета по отношение на фибри, желязо, калций и витамин D, за да се справят с недостатъците, създадени от цьолиакия или от безглутеновата диета?

Дефинирана целиакия

Целиакия е наследствено автоимунно състояние, което засяга ~ 1% от населението, въпреки че за всеки диагностициран случай се смята, че 5-10 случая остават недиагностицирани (9). Консумацията на глутен от пшеница и свързаните с нея проламини от ечемик и ръж причинява увреждане на ворсите на тънките черва. Това увреждане води до малабсорбция на хранителни вещества (10). Възрастните пациенти могат да имат стомашно-чревни оплаквания като коремна болка, диария, неволно отслабване и запек. Те могат също да се проявят с извънчревни симптоми като анемия с дефицит на желязо, намалена костна плътност или остеопороза, безплодие, спонтанен аборт, кожен обрив (дерматит херпетиформис), депресия, повишени чернодробни ензими, невропатия и главоболие (11). Педиатричните пациенти могат да се представят с необяснима недостатъчност на растежа или неуспех да процъфтяват, нисък ръст, диария, забавен пубертет и желязодефицитна анемия (12).

Диагноза: Не поставяне на количката пред коня

Серологичните проучвания са първата стъпка при определяне на диагнозата, по-специално антитела срещу серумен имуноглобулин А (IgA) анти-тъканна трансглутаминаза (TTG). Пациентите също трябва да бъдат изследвани за общ IgA, тъй като това влияе на надеждността на TTG теста (13). Това са точни и евтини тестове; много е важно обаче да се отбележи, че пациентите трябва да са на диета, съдържаща глутен по време на теста, за да се избегнат фалшиво отрицателни резултати. Това се е превърнало в по-голям проблем в клиничната практика, тъй като пациентите могат да се явят на своя доставчик на здравни грижи след няколко месеца или дори години на безглутенова диета. Това може да доведе до диагностична загадка за доставчика и пациента. За да получат точни резултати от антитела, пациентите трябва да изпълнят „предизвикателство за глутен“, при което консумират определено количество храни, съдържащи глутен, в продължение на няколко седмици (14). За пациенти, които са получили облекчение на симптомите с диета без глутен, връщането към диета, съдържаща глутен, може да е нежелателно. Това може да остави такива пациенти без ясна диагноза.

Генетичните тестове могат да бъдат полезни при тези, които вече спазват диета без глутен; тези тестове обаче не могат сами да диагностицират цьолиакия. Около 40% от общото население носи гените, отговорни за цьолиакия, но повечето никога не развиват болестта (12). Освен това хората с диабет тип 1 могат да имат временни повишения на антителата срещу цьолиакия (15). Поради тази причина е важно да се потвърди серологията с биопсия на тънките черва, особено при тези с диабет тип 1, които може да нямат типични симптоми на целиакия (15).

Диабет тип 1 и целиакия

Разпространението на цьолиакия е повишено при тези с други автоимунни заболявания, включително диабет тип 1. Разпространението на цьолиакия при хора с диабет тип 1 се оценява на между 1,4 и 19,7% (16). Общите знаменатели и при двете условия са гените HLA DQ2 и HLA DQ8 (17); факторите на околната среда като инфекции, практики на хранене на кърмачета и кърмене обаче могат да играят роля, макар и до каква степен е неизвестна (18). Освен това се появяват нови изследвания за потенциалната роля на чревния микробиом (18).

При децата диагнозата диабет тип 1 обикновено предшества диагнозата цьолиакия, а диагнозата цьолиакия най-често се появява в рамките на 5 години от диагнозата диабет (16). Децата с диабет тип 1 може да не се проявяват с типични симптоми на стомашно-чревна целиакия, а по-скоро да показват недостатъчност в растежа и забавяне в пубертета (18). Типично стомашно-чревно представяне при тези с диабет тип 1 всъщност е изключение, което се случва след 5 години, преди да бъде диагностицирана с цьолиакия (23).

Не изглежда да има връзка между диабет тип 2, метаболитен синдром и развитието на цьолиакия. Едно проучване показва по-ниска честота на диабет тип 2 и метаболитен синдром при тези с цьолиакия, дори след контролиране на ИТМ, което е значително по-ниско при тези с цьолиакия (24).

Някои по-малки проучвания предполагат, че пациентите с диабет тип 1 и с целиакия могат да извлекат полза от профилактиката на някои усложнения на диабета, като приемат безглутенова диета, въпреки че изследванията остават противоречиви. Например, едно проучване установи по-нисък риск от ретинопатия за тези с диагностицирана цьолиакия (19), докато друго установи повишен риск от ретинопатия (25). Picarelli et al. (26) установи, че тези с диабет тип 1 и целиакия могат да имат намалени нива на холестерол, по-ниски стойности на A1C и по-ниски нива на ретинопатия и нефропатия.

Възможни рискове от ядене без глутен при липса на цьолиакия

Проучване от 2015 г., което прегледа записите на пациентите, представящи се за оценка в клиниките за целиакия, установи, че 11% в даден момент са избягвали глутен без диагноза цьолиакия. Причините, дадени за приемане на безглутенова диета, включват непоносимост към лактоза и синдром на раздразнените черва (27). Проучване от 2012 г. на 579 деца и юноши установи, че 7,4% избягват глутена без диагноза цьолиакия. Проучването установи, че най-силните предсказатели на участниците след безглутенова диета включват раздразнителност, фамилна анамнеза за цьолиакия, промени в движението на червата, диария и аутизъм (28).

Някои доказателства сочат, че има значителни недостатъци при спазването на безглутенова диета. Например безглутеновите преработени зърнени продукти (напр. Хляб, зърнени храни и крекери) често са с по-ниско съдържание на фибри, желязо, цинк и калий (29). Безглутеновата диета също може да увеличи риска от хранителни дефицити, особено при витамините от група В, желязото и микроелементите (30). Освен това продуктите без глутен продължават да бъдат значително по-скъпи. Проучване от 2015 г. установи, че хлябът и хлебните изделия без глутен са средно с 267% по-скъпи от хлябовете, съдържащи глутен, а зърнените култури без глутен са с 205% по-скъпи от зърнените храни, съдържащи глутен (29).

Хората, спазващи безглутенова диета, също може да не се придържат към препоръките относно ежедневните порции зърнени продукти. Едно проучване установи, че 38% от пациентите с целиакия не включват избор на зърно или нишесте по време на хранене; когато пациентите избират зърнен продукт, 44% най-често избират ориз (31). В друго проучване сред хората с целиакия 80% ядат по-малко от половината от препоръчителното дневно количество зърнени храни, а само 1,1% ядат шестте препоръчителни порции всеки ден. От тези, които ядат зърнени продукти, 61% най-често избират ориз и царевица (32).

Тежки въпроси

Въпреки че безглутеновата диета има за цел да помогне при отслабване (3), за тези с цьолиакия тя всъщност може да причини наддаване на тегло. За някои това може да е желателно, особено ако загубата на тегло е симптом преди диагнозата. Но за други диетата без глутен може да изостри съществуващото наднормено тегло или затлъстяване. В проучване на възрастни с целиакия, наддаване на тегло се наблюдава при 27% от пациентите с наднормено тегло или със затлъстяване (33). Този ефект е открит и при деца; проучване на деца на безглутенова диета за поне 1 година установи, че делът на децата с наднормено тегло се е увеличил от 11 на 21% (34).

Причините за увеличаване на теглото при тези с цьолиакия включват подобрено усвояване на хранителните вещества и подобряване на абдоминалните симптоми. Безглутеновите храни често са с по-високо съдържание на мазнини и калории, отколкото техните аналози, съдържащи глутен, като същевременно са с по-ниско съдържание на фибри и пълнозърнести храни (3). Проучване от 2010 г. показва, че жените на безглутенова диета консумират значително повече въглехидрати, протеини и мазнини в сравнение с контролните субекти, а мъжете консумират повече въглехидрати и мазнини. И двете групи показват по-нисък прием на диетични фибри (35). Няма публикувани проучвания за ползите от безглутеновата диета върху състоянието на теглото на тези без цьолиакия (3).

Безглутеновата диета за цял живот

В момента спазването на безглутенова диета за цял живот е единственото лечение за цьолиакия, въпреки че лекарствата могат да станат достъпни в бъдеще (36). Безглутеновата диета включва пълното избягване на пшеница, ръж, ечемик и редовен овес. Специалният овес без глутен се понася от повечето хора с целиакия (37). В допълнение, тези, които следват безглутенова диета, трябва да полагат специални грижи, за да избегнат замърсяването на храната с глутен в домашните си кухни, ресторанти и работни места. Очевидните храни, които трябва да се избягват, включват обикновени хлебни продукти, тестени изделия, пица и зърнени храни. Глутенът обаче може да се появи неочаквано и в храни като соев сос, консервирани супи, сладник, имитация на раци, бульон, бира и продукти, приготвени с малцов оцет, аромат на малц или екстракт от малц.

Хората с диабет също трябва да проверят всички лекарства, които приемат, за да се уверят, че не съдържат глутен като помощна съставка. Това може да стане с помощта на опитен фармацевт или чрез различни уебсайтове, включително www.glutenfreedrugs.com. Освен това е важно да се използват продукти без глутен за лечение на ниско ниво на глюкоза в кръвта (т.е. глюкозни гелове или таблетки). Информацията за глутена може да бъде намерена на уебсайтовете на производителя или на опаковката на продукта.

Правилото на FDA за безглутеново етикетиране от 2013 г. беше кулминацията на дългогодишната работа в общността без глутен и в рамките на FDA. Предназначен е да помогне на потребителите след диета без глутен лесно да идентифицират храни без глутен. Той също така предоставя стандартизация на това, което означава терминът „без глутен“ на етикета на храните (7). Важно е да се отбележи, че производителите не са длъжни да етикетират храни без глутен; по-скоро това доброволно правило задава стандарт за използването на термина. Съгласно правилото на FDA, терминът „без глутен“ може да се използва върху етикета на храните, ако даден продукт съдържа Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Правило на FDA за етикетиране на храни без глутен (7)

Съпътстващ диабет и цьолиакия: специални предизвикателства

За пациенти с едновременен диабет и цьолиакия диетата без глутен трябва да бъде внимателно планирана, за да отговори на хранителните нужди, като същевременно контролира кръвната захар. Това се постига най-добре чрез консултация с регистриран диетолог-диетолог (RDN), който има опит в лечението на цьолиакия и диабет. Съдържанието на въглехидрати и мазнини в храни без глутен често е по-високо, отколкото в храни, съдържащи глутен (29). В допълнение, съдържанието на фибри обикновено е по-ниско, особено ако хората ядат по-голямата част от зърнените порции под формата на оризови, рафинирани и преработени храни. Ранните проучвания в тази област установяват, че безглутеновите храни могат да имат по-висок гликемичен индекс, отколкото сравнимите храни, съдържащи глутен, но по-нови изследвания не подкрепят това заключение (15). Важно е пациентите да четат етикетите на храни без глутен за съдържание на въглехидрати и тъй като размерите на сервиране могат да се различават от тези на подобни храни, съдържащи глутен.

Подобрете хранителния профил на безглутеновата диета

Добрите източници на фибри в безглутеновата диета включват плодове и зеленчуци, боб и бобови растения и безглутенови зърнени храни, по-специално елда, киноа, просо, сорго и теф. Таблица 2 предоставя списък с практически начини за насърчаване на увеличената консумация на фибри и пълнозърнести храни при безглутенова диета. Пациентите трябва да бъдат посъветвани само да купуват зърнени продукти, специално етикетирани без глутен, поради потенциално замърсяване на зърнените култури на полето, в транспорта и по време на преработката (39).

Стратегии за увеличаване на приема на фибри при безглутенова диета

Много новодиагностицирани пациенти с цьолиакия имат дефицит на калций, витамин D и желязо (40). Нивата на тези витамини и минерали трябва да се тестват на редовни интервали от доставчика и да се предписват добавки, ако е необходимо. Недостигът на калций и витамин D може да се влоши от вторичната непоносимост към лактоза, което е често срещано при тези с новодиагностицирана цьолиакия поради увредени вили и намаляване на количеството наличен лактазен ензим (41). Тези с вторична непоносимост към лактоза трябва да бъдат посъветвани относно други източници на хранителен калций, включително сирене, което често е с много ниско съдържание на лактоза; подсилен портокалов сок; подсилено соево или оризово мляко; зеленина и спанак; и консервирани сардини и сьомга. Добрите източници на желязо в безглутеновата диета включват телешко месо, обогатени безглутенови зърнени закуски, боб, киноа, амарант и теф.

Пациентите с диабет и цьолиакия могат да изберат да използват нехранителни подсладители. Аспартамът (търговски марки Equal и Nutrasweet), захаринът (марките Sweet-n-Low или Sugar Twin) и стевията (търговски марки Sun Crystals и Truvia) са без глутен, според уебсайтовете на производителите. Сукралозата (търговска марка Splenda) няма съдържащи глутен съставки, но според уебсайта на производителя производителят не тества крайния продукт за съдържание на глутен. Подсладителите, съдържащи захарни алкохоли като ксилитол, малтитол или сорбитол, не съдържат глутен, но могат да причинят значително стомашно-чревно разстройство (42). Това често може да се обърка с глутенова реакция.

Основни съвети за консултиране

Пациентите с диабет, които се интересуват от приемането на безглутенова диета, трябва да бъдат информирани за потенциалните хранителни рискове от диетата за тези, които не я изискват абсолютно за лечение на цьолиакия или NCGS. Освен това пациентите трябва да бъдат инструктирани да не експериментират с безглутенова диета без подходящо изследване, за да се изключи цьолиакия. За тези с диагностицирана цьолиакия и съпътстващ диабет тип 1 е необходимо интензивно лечение с опитен RDN. С внимателно планиране, което отчита въглехидратите, фибрите, витамините и минералите, тези с диабет и цьолиакия могат да постигнат балансирана и приятна диета.

Двойственост на интересите

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.