Женското репродуктивно здраве в условията на морбидно затлъстяване

Известно е, че затлъстяването допринася за ановулация, менструални нарушения и подплодие. Освен това затлъстелите жени, които забременеят, са изложени на повишен риск.

болестно

Операцията при затлъстяване понякога може да възстанови редовната овулация

Известно е, че затлъстяването допринася за ановулация, менструални нарушения и подплодност. Освен това, затлъстелите жени, които забременеят, са изложени на повишен риск от спонтанен аборт и акушерски усложнения, включително индуцирана от бременността хипертония, прееклампсия, гестационен диабет, фетална макрозомия и неонатална и майчина смъртност. Резултатите за тези, които се подлагат на IVF лечение, са постоянно по-лоши за затлъстелите индивиди, а потомството на затлъстелите жени е изложено на по-висок риск от затлъстяване и от развитие на сърдечни заболявания, диабет и други метаболитни състояния по-късно в живота. Счита се, че сложните дерегулационни ефекти на наднорменото тегло върху производството на хормони играят роля в много от тези проблеми.

Хормони и женско здраве

Хормоните са кръвни химически медиатори, чиято роля е да регулират телесните функции като сън, храносмилане, растеж и сърдечно-съдова дейност. При жените те също управляват менструалния цикъл и репродуктивното здраве. Хормоните се секретират от поредица от жлези, разположени в цялото тяло, общо известни като ендокринната система.

Ендометриум

Репродуктивната функция на жената се управлява от яйчниците, хипоталамуса и хипофизната жлеза. Тяхната сложна взаимовръзка е известна като оста хипоталамус-хипофиза-яйчник (HPO). Нормалният менструален цикъл започва с освобождаването на изблик на гонадотропин освобождаващ хормон (GnRH) от хипоталамуса, който ще продължи да освобождава импулси на GnRH, за да регулира производството на хормони през целия цикъл. Наличието на GnRH кара хипофизната жлеза да произвежда лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH). Те от своя страна стимулират растежа на множество фоликули, секретиращи естроген върху яйчниците, единият от които в крайна сметка ще узрее и след прилив на LH ще освободи яйцеклетка. След овулацията останалата част от фоликула, наречен сега жълто тяло, започва да произвежда прогестерон, заедно с по-малки количества естроген, и двата от които са от съществено значение за поддържането и по-нататъшното развитие на ендометриалната лигавица в готовност за зачеване. Всяко нарушаване на оста на HPO може да доведе до безплодие, причинявайки ановулация, предотвратяване на имплантиране или инхибиране на нормалното ембрионално развитие.

Какви са ендокринните ефекти на затлъстяването?

Затлъстяването и в частност централното затлъстяване е свързано със значително ендокринно нарушение, което потенциално води до състояния като диабет и заболявания на щитовидната жлеза, както и влияе върху мъжката и женската плодовитост. Известно е, че мастната тъкан или мастната тъкан са хормонално активни, секретирайки лептин, адипонектин и естрогени в кръвния поток.

Установено е, че лептинът се увеличава по време на бременност при жени със затлъстяване и без затлъстяване, но скоростта на нарастване е значително по-бавна при жени със затлъстяване. Известно е, че хормонът играе ключова роля в ранното ембрионално развитие, така че този ефект може да бъде свързан с повишена честота на спонтанни аборти и податливост на потомството към метаболитни и сърдечно-съдови заболявания.

Адипонептин участва в няколко метаболитни процеса, включително регулиране на глюкозата и превръщането на складираните мазнини в енергия. Въпреки че се произвежда само от мастна тъкан, нивата на адипонептин в кръвния поток са обратно свързани с мастната маса, така че затлъстелите жени обикновено показват ниски нива на адипонектин. Намалените нива на адипонектин в кръвния поток са свързани със състояния, включително диабет и сърдечни заболявания, а също така са свързани с намалена плодовитост поради синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ).

Известно е, че кърмачетата се възползват от защитен ефект срещу развитие на затлъстяване и метаболитни нарушения по-късно в живота. Въпреки че причините за това понастоящем не са разбрани, изследванията показват, че кърмата съдържа високи нива на адипонектин и се смята, че хормонът може да играе важна роля в управлението на метаболитното развитие.

Известно е, че съществува обратна връзка между мастната затлъстяване и концентрациите на адипонектин в майчиното мляко и се предполага, че е един от възможните фактори за отчитане на повишени нива на затлъстяване и метаболитни нарушения, наблюдавани при потомството на затлъстели майки. Затлъстяването също има разрушителен ефект върху хормона пролактин, което води до повишена вероятност за забавено или намалено производство на мляко при затлъстели майки, което води до по-ниски нива на кърмене.

Основната роля на инсулина в тялото е да стимулира клетките да абсорбират глюкозата от кръвния поток, за да поддържат здравословни нива на кръвната захар. Затлъстяването е известен рисков фактор за инсулинова резистентност; състояние, при което клетките не реагират на инсулин, стимулирайки организма да го произвежда в по-големи количества в опит да контролира нивата на кръвната захар. Високите нива на инсулин могат да нарушат секрецията на прогестерон в жълтото тяло и да действат върху яйчниците, за да предизвикат производството на тестостерон и други маскулинизиращи хормони, известни като андрогени. Повишената секреция на инсулин също може да накара хипоталамуса да освобождава GnRH в по-големи количества, нарушавайки производството на LH и FSH. Тази комбинация от фактори може да има пагубен ефект върху женското здраве и плодовитост.

Поликистозен синдром на яйчниците (PCOS)

Когато паралелно с ановулация се случва прекомерно производство на андроген, може да се постави диагноза синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ). Синдромът е изключително често срещан, засягащ около 10% от жените по света. Жените с СПКЯ често имат разширени яйчници, покрити с вериги от подобни на перли кисти, но наличието на поликистозни яйчници вече не е необходимо, за да отговарят на диагностичните критерии за СПКЯ, а също така е възможно да имат поликистозни яйчници, без да имат СПКЯ. Други често срещани симптоми включват излишните косми по тялото (хирзуизъм), изтъняване на косата на главата и акне.

Най-общо казано, две или повече от следните са необходими за диагностика на СПКЯ:

  • Ановулация, както се посочва от нередовни, редки или отсъстващи периоди.
  • Прекомерен растеж на косми по лицето или тялото и/или резултати от кръвни тестове, показващи повишени нива на тестостерон.
  • Ултразвуково сканиране, което показва поликистозни яйчници.

Докато повечето жени с СПКЯ са с наднормено тегло или затлъстяване, възможно е СПКЯ с ИТМ в рамките на нормалното и има сериозни доказателства, които предполагат, че генетичните фактори играят съществена роля при определянето на това кой развива състоянието. ИТМ е тясно свързан с тежестта на симптомите на СПКЯ и е известно, че загубата на тегло е ефективна при минимизиране на симптомите и възстановяване на плодовитостта. Връзката между СПКЯ и затлъстяването обаче е сложна и все още не е разбрана. Изследванията показват, че жените с PCOS показват по-голяма резистентност към инсулин, отколкото жените с еквивалентен BMI и модел на разпределение на мазнините, които нямат PCOS, и три до четирикратно нарастване на метаболитния синдром е наблюдавано при жени с PCOS спрямо общата популация. Следователно се смята, че метаболитните фактори играят важна роля в патогенезата на състоянието. Съвсем наскоро беше предложена роля и за адипонектин: Проучванията установиха, че жените с СПКЯ показват намалени нива на адипонектин независимо от инсулиновата резистентност и други метаболитни фактори, а възможностите за използване на адипонектин като биомаркер или медикаментозно лечение за СПКЯ са фокусът на текущи изследвания.

Докато хипертонията, сърдечните заболявания и метаболитните нарушения са често срещани при жените с СПКЯ, има смесени доказателства в подкрепа на пряката връзка между СПКЯ и тези състояния, независимо от състоянието на ИТМ, и е вероятно инсулиновата резистентност да е ключов медиатор. Известно е обаче, че СПКЯ е пряко свързан с депресия и промени в настроението и чрез потискане на овулацията за продължителни периоди от време може също да доведе до рак на ендометриума.

Ефекти на бариатричната хирургия върху женското здраве

Изследванията последователно показват, че бариатричната хирургия е ефективна за възстановяване на овулацията и плодовитостта при затлъстели жени в репродуктивна възраст. Освен това, в сравнение със затлъстелите жени, тези, които са претърпели бариатрична хирургия, показват намален риск от акушерски усложнения и подобрени новородени резултати. ИТМ преди операцията не предсказва последващия процент на успех при жените, които желаят да забременеят, което предполага, че въздействието на затлъстяването върху фертилитета може да бъде напълно обратимо при много, които се подлагат на бариатрични процедури.

Данните относно честотата на спонтанните аборти и резултатите при жени, които се нуждаят от IVF лечение след бариатрична хирургия, са оскъдни, но едно проучване отчита високи нива на бременност при жени, подложени на постоперативно IVF лечение, а друго съобщава за по-ниски нива на спонтанен аборт при жени, които преди това са били подложени на бариатрична процедура. Изследванията също така показват, че може да има превантивен ефект върху предаването на затлъстяването на потомството на болестно затлъстели майки, които са подложени на бариатрична операция преди зачеването.

Бариатричната хирургия може да бъде особено полезна за жени с СПКЯ, които обикновено намират загуба на тегло трудно за поддържане само чрез промени в начина на живот. Няколко проучвания, фокусирани специално върху бариатричната хирургия за жени с СПКЯ, са установили, че спонтанната овулация е типична и много жени изпитват пълно възстановяване на нормалната менструална функция следоперативно, така че по-голямата част от жените, които са безплодни преди операцията, впоследствие могат да забременеят и да поддържат бременност успешно без необходимост от допълнително лечение на плодовитостта. Установено е също, че хиперандрогенизмът намалява, което води до значителни подобрения в свързани симптоми като нежелан растеж на косата и акне.

Бариатричната хирургия често може да доведе до пълно разрешаване на хипертонията и метаболитните състояния при жени с СПКЯ. Инсулиновите аномалии често могат да се подобрят много бързо след операция при жени в репродуктивна възраст и подобренията при диабет тип 2 обикновено се случват пропорционално на загубата на тегло. Изследванията показват, че процедурата за стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) е особено ефективна при нормализиране на нивата на инсулин спрямо рестриктивните процедури. Въпреки че има малко налични данни за постоперативните нива на адипонектин при жени с СПКЯ, известно е, че бариатричните процедури имат положително въздействие върху нивата на адипонектин като цяло.

Следоперативна контрацепция

Бременността трябва да се избягва в продължение на две години след бариатрична хирургия като предпазна мярка срещу усложнения, свързани с неоптимален хранителен статус на майката, и за да се осигури време за настъпване на загуба на тегло и стабилизиране на теглото. Тези фактори играят важна роля в поддържането на здравето на майката и детето, а недостигът на хранителни вещества като протеини, желязо, фолиева киселина, калций и витамини В12 и D може да доведе до фетални усложнения, включително дефекти на нервната тръба, ниско тегло при раждане, хипокалциемия на новороденото и рахит. Следователно е важно жените в репродуктивна възраст да използват подходящ метод за контрацепция през това време, дори ако преди това са имали проблеми с плодовитостта или менструални нарушения, тъй като свързаната със затлъстяването репродуктивна дисфункция може да се разреши доста бързо след операция.

Има някои доказателства, че процедурите за малабсорбция, като байпас на стомаха, могат да повлияят на абсорбцията на лекарства, което потенциално води до повишен риск от неуспех на оралната контрацепция. Следователно подкожните импланти или бариерните методи могат да бъдат по-безопасен вариант за някои жени. В крайна сметка най-безопасният избор на контрацепция зависи от много фактори, така че жените трябва да потърсят съвет от своя хирург, който може да вземе предвид индивидуалните им обстоятелства и да ги посъветва съответно.