Джъстин Стийл, д-р
Майкъл Уейн, DO
Мазен Искандар, д.м.н.
Тейлър Волмър, DO
Джейсън Братчър, д-р
Д-р Аврам Купърман
Центърът за панкреаса и жлъчните пътища в Ню Йорк, Медицински център Бет Израел, Ню Йорк
[имейл защитен]

жлъчката

Авторите съобщават за липса на потенциален конфликт на интереси, свързан с тази статия.

Както показват тези 2 случая, холецистектомията може да бъде полезна за такива пациенти, дори тези с висока фракция на изтласкване.

Препратки

1. Drossman DA, Dumitrascu DL. Рим III: нов стандарт за функционални стомашно-чревни разстройства. J Gastrointest черен дроб Dis. 2006; 15: 237-241.

2. Хензел SL, DiBaise JK. Функционално разстройство на жлъчния мехур: дискинезия на жлъчния мехур. Gastroenterol Clin North Am. 2010; 39: 369-379.

3. Francis G, Baillie J. Дискинезия на жлъчния мехур: факт или измислица? Curr Gastroenterol Rep. 2011; 13: 188-192.

4. Yap L, Wycherley AG, Morphett AD, et al. Безводна жлъчна болка; холецистектомията облекчава симптомите при пациенти с абнормна холесцинтиграфия. Гастроентерология. 1991; 101: 786-793.

5. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, et al. Функционален жлъчен мехур и сфинктер на необичайни нарушения. Гастроентерология. 2006; 130: 1498-1509.

6. Graham EA, Cole WH. Рентгенологично изследване на жлъчния мехур: предварителен доклад за нов метод, използващ интравенозното инжектиране на тетрабромофенолфталеин. ДЖАМА. 1924; 82: 613-614.

7. Блалок А. Проучване на осемстотин осемдесет и осем случая на заболявания на жлъчните пътища. Джон Хопкинс Хос Бул. 1924; 35: 391-409.

8. Уипъл АО. Хирургични критерии за холецистектомия. Bull N Y Acad Med. 1926; 2: 302-306.

9. Mackey WA. Холецистит без камък разследване на 264 оперирани случая от клиничен, радиологичен и патологичен аспект. Опит за определяне на факторите на услугата при оценка на прогнозата. Br J Surg. 1934; 22: 274-295.

10. DuCoin C, Faber R, Ilagan M, et al. Нормокинетична жлъчна дискинезия: нова диагноза. Surg Endosc. 2012; 26: 3088-3093.

11. Holes-Lewis KA, Hakim S, Rehman F, al. CCK-индуцирана хиперкинезия на жлъчния мехур: Индикация за холецистектомия и изследване на свързаността на мозъка и GI. J Nucl Med. 2009; 50 (suppl 2): ​​1312.

12. Carr JA, Walls J, Bryan LJ, et al. Лечение на дискинезия на жлъчния мехур въз основа на симптоми: резултати от 2-годишно, проспективно, нерандомизирано, едновременно кохортно проучване. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19: 222-226.

13. Мъри WR. Индуцираното от ботулиновия токсин отпускане на сфинктера на Оди може да подбере пациенти с безразмерна жлъчна болка, които ще се възползват от холецистектомия. Surg Endosc. 2011; 25: 813-816.

СЛУЧАЙ 1 › 28-годишна жена (G0P0) дойде в нашия кабинет с повтарящи се епизоди на постпрандиална болка в епигастриума и десния горен квадрант. Горната и долната ендоскопия, сонография, образи на тялото и лабораторни изследвания бяха нормални. Билиарно ядрено сканиране показа фракция на изтласкване (EF) от 95%; нормалното е> 35%. Поставихме диагноза на дискинезия на жлъчката (BD) и препоръчахме лапароскопска холецистектомия. Пациентът се подложи на тази процедура и болката й беше облекчена. Тя е много подобрена в продължение на 2 години, въпреки че оттогава й е поставена диагноза автоимунно разстройство.

СЛУЧАЙ 2 › 21-годишна жена с десен горен квадрант, постпрандиална, коликираща болка, представена на спешното отделение. Епизодът продължи приблизително 30 минути и беше последван от остатъчна болезненост. Този епизод беше един от няколкото, които се увеличаваха по честота и интензивност. Сонограма показва нормален жлъчен мехур и общ канал. Всички лабораторни изследвания бяха нормални. Тя се подобри и беше изписана. Амбулаторната оценка включваше изображения на тялото и ендоскопия, които бяха отрицателни. Хепатобилиарното сканиране (HIDA) разкрива EF от 90% и сканирането възпроизвежда нейните симптоми.

Ние диагностицирахме BD при този пациент. След преглед на рисковете и ползите от холецистектомията, пациентът се съгласи с процедурата. Тя е безсимптомна от 2 години.

Семейните лекари често са първите, които оценяват пациентите с повтарящи се билиарни колики. Жлъчните колики без камъни в жлъчката - известни също като BD или безразличен холецистит - са функционално разстройство на жлъчния мехур или жлъчния канал. Приблизително 8% от мъжете и 21% от жените с жлъчни болки нямат камъни в жлъчката. 1-5

BD е лекуван успешно с холецистектомия. Лекарите обикновено разглеждат холецистектомията като ефективна предимно за пациенти с жлъчна болка, които имат нисък EF (2-4. Въпреки това, скорошни проучвания и нашият опит с холецистектомия при тези 2 пациенти с висок EFs предполагат, че EF е само един от няколкото фактора, които трябва да се вземат предвид когато се решава дали холецистектомията може да е подходяща за даден пациент.

Кои пациенти най-вероятно ще се възползват от холецистектомия?

BD е диагноза на изключване, която се взема предвид, когато се отстранят други заболявания на горната част на корема. За да получат диагноза BD, пациентите трябва да отговарят на критериите Рим III (ТАБЛИЦА). 2

Преди появата на оралната холецистография през 20-те години на миналия век, билиарната болест е била клинична диагноза, потвърдена чрез изследване на изрязания жлъчен мехур. 6 В 2 големи проучвания, проведени преди холецистографията да е била често използвана, изследователите отбелязват подобрение при 75% до 85% от пациентите с BD след холецистектомия. 7,8 Няколко години по-късно, с ползата от холецистографията, Mackey 9 съобщава за подобен процент на подобрение сред пациенти с BD, претърпели холецистектомия.

Тъй като холецистектомията облекчава болката при дискинезия на жлъчните пътища при пациенти с широк спектър от фракции на изтласкване, полезността на ядрените сканирания за такива пациенти е поставена под въпрос. Холецистографията до голяма степен е заменена с HIDA сканиране, което осигурява обективна мярка за EF. Въпреки че някои проучвания предполагат, че ниските EFs могат да предскажат кои пациенти ще се възползват от холецистектомия, други предполагат, че тази стойност не разказва цялата история. 2,4,10,11 В някои проучвания пациенти с жлъчни симптоми и нисък EF (2,4 Наскоро, в преглед на диаграмата, DuCoin et al 10 установи, че от 19 пациенти с BD с EF> 35%, подложени на холецистектомия, 17 са имали пълно разрешаване на симптомите, един е имал частично разрешаване и един е бил непроменен. Публикуван е само един резюме на проучване на холецистектомия за пациенти с BD с висок EF (> 80%). 11 От 28 пациенти, получили холецистектомия, 22 са били асимптоматични след холецистектомия, а 5 други са се подобрили

Други тестове за разглеждане. За възпроизвеждане на жлъчни колики е използвана инфузия на холецистокинин без сканиране; някои лекари смятат, че това е диагностика на BD и достатъчно за холецистектомия. 12 Други се застъпват за ендоскопско инжектиране на ботулин в сфинктера на Оди, за да се разграничи болката, възникваща от сфинктера на Оди, от болката в жлъчния мехур. 5,13 Ако симптомите се облекчат чрез тази инжекция, се прави ендоскопска билиарна сфинктеротомия - изрязване на жлъчния сфинктер. Холецистектомията е запазена за пациенти, чиято болка не се облекчава от ботулина. В първоначален доклад 25 пациенти с BD са получили ботулинови инжекции в сфинктера на Oddi; от 11-те, чиято болка е била облекчена чрез тази инжекция, 10 са били подложени на ендоскопска билиарна сфинктеротомия и болката е решена за всички тези пациенти. 13

Защо избрахме холецистектомия за нашите пациенти

Въпреки множеството тестове, които са на разположение за визуализиране и оценка на функцията на жлъчния мехур и жлъчните пътища, клиничната оценка на BD от опитни лекари може да е достатъчна, за да определи кои пациенти с BD ще се възползват от холецистектомия. В случаите, за които докладваме тук, всеки пациент е имал висок EF, но и двамата отговарят на критерии Рим III и изпитват клинично значима болка. Също така и за двамата пациенти, инфузия на холецистокинин, приложена за изчисляване на EF, възпроизвежда болката им. Тази клинична картина ни накара да препоръчаме лапароскопска холецистектомия, която в крайна сметка облекчи техните симптоми.