Глен С. Паркър, д-р, FACS, FASCRS
Началник, отдел по хирургия на дебелото черво и ректума, и директор, Стомашно-чревна онкология, Университетски медицински център Jersey Shore
Клиничен асистент по хирургия, Медицински колеж Drexel University и UMDNJ-Robert Robert Johnson Medical School

Препратки

1. Helton WS. за консенсусното изявление на SSAT, AGA, ASGE Consensus Panel 2001 относно доброкачествената аноректална болест. J Стомашно-чревна хирургия. 2002; 6: 302-303.

2. Бейли HR. Иновации за вековен проблем: хемороиди при пациентката. Пациентка. 2004; 29: 17-23.

3. Haas PA, Fox TA, Jr, Haas GP. Патогенезата на хемороидите. Ректум на дебелото черво. 1984; 27: 442-450.

4. Hancock BD. Вътрешен сфинктер и природата на хемороидите. Червата. 1977; 18: 651-655.

5. Pfenninger J, Zainea G. Чести аноректални състояния: Част I. Симптоми и оплаквания. Am Fam Лекар. 2001; 63: 2391-2398.

6. Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, et al. Симптоматични хемороиди: текуща честота и усложнения на оперативната терапия. Ректум на дебелото черво. 1992; 35: 477-481.

7. Wauters H, Van Casteren V, Buntinx F. Ректално кървене и колоректален рак в общата практика: диагностично проучване. BMJ. 2000; 321: 998-999.

8. Smith Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. Насоки на Американското общество за рак за ранно откриване на рак, 2004 г. CA Cancer J Clin. 2004; 54: 41-52.

9. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H, et al. Септични усложнения на хемороидална лента. Arch Surg. 1988; 123: 650-651.

10. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR. Тазов целулит: животозастрашаващо усложнение на хемороидална лента. Хирургия. 1988; 103: 383-385.

11. Hetzer FH, Demartines N, Handschin AE, Clavien PA. Телбодирана срещу ексцизионна хемороидектомия: дългосрочни резултати от проспективно рандомизирано проучване. Arch Surg. 2002; 137: 337-340.

12. Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL, et al. Дългосрочни ефекти на телбодирана хемороидектомия върху вътрешната анална функция и чувствителност. Br J Surg. 2001; 88: 1487-1491.

13. Прочетете MG, Прочетете NW, Haynes WG и др. Проспективно проучване на ефекта от хемороидектомия върху функцията на сфинктера и континенцията на фекалиите. Br J Surg. 1982; 69: 396-398.

14. Singer MA, Cintron JR, Fleshman JW, et al. Ранен опит с телбодирана хемороидектомия в Съединените щати. Ректум на дебелото черво. 2002; 45: 360-367.

15. Dixon MR, Stamos MJ, Grant SR, et al. Сшита хемороидектомия: преглед на ранния ни опит. Am Surg. 2003; 69: 862-865.

16. Hoffman GH, Firoozmand E. Хемороиди - да телбод или не телбод: това е въпросът. Surg Rounds. 2004; 27: 213-224.

17. Guy RJ, Seow-Choen F. Септични усложнения след лечение на хемороиди. Br J Surg. 2003; 90: 147-156.

18. Molloy RG, Kingsmore D. Застрашаващ живота тазов сепсис след телбодирана хемороидектомия [писмо]. Лансет. 2000; 355: 810.-

19. Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Рандомизирано проучване на лигиране с гумена лента срещу телбодирана хемороидектомия за пропаднали купчини. Ректум на дебелото черво. 2003; 46: 291-297.

20. Komborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis CA. Лигиране с каучукова лента на симптоматични вътрешни хемороиди: резултати от 500 случая. Копайте Surg. 2000; 17: 71-76.

21. Mehigan BJ, Monson JRT, Hartley JE. Процедура на телбод за хемороиди срещу хемороидектомия на Milligan-Morgan: рандомизирано контролирано проучване. Лансет. 2000; 355: 782-785.

22. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Циркумфериална мукосектомия (щапелна хемороидектомия) спрямо конвенционална хемороидектомия: рандомизирано контролирано проучване. Лансет. 2000; 355: 779-781.

23. Shalaby R, Desoky A. Рандомизирано клинично изпитване на хемороидектомия с телбод срещу Milligan-Morgan. Br J Surg. 2001; 88: 1049-1053.

24. Ganio E, Altomare DF, Gabrielli F, et al. Проспективно рандомизирано многоцентрово проучване, сравняващо телбод с отворена хемороидектомия. Br J Surg. 2001; 88: 669-674.

25. Williams NS, Patel J, George BD, et al. Развитие на електрически стимулиран неоанален сфинктер. Лансет. 1991; 338: 1166-1169.

26. Palimento D, Picchio M, Attanasio U, et al. Телбодирана и отворена хемороидектомия: рандомизирано контролирано проучване на ранни резултати. Свят J Surg. 2003; 27: 203-207.

27. Racalbuto A, Aliotta I, Corsaro G, et al. Пролапсектомия с хемороидален степлер срещу хемороидектомия на Milligan-Morgan: дългосрочно рандомизирано проучване. Int J Colorectal Dis. 2004; 19: 239-244.

Въпреки че е ефективна при хемороиди III и IV степен, конвенционалната хемороидектомия води до значителен период на възстановяване и следоперативна болка (сила на препоръката [SOR]: B).

Най-новата възможност за лечение на хемороиди III и IV степен, процедурата за пролапс и хемороиди, е ефективна техника с потенциал да предизвика по-малко болка и по-бързо връщане към работа и ежедневни дейности (SOR: B).

За пациенти с тежки хемороидални симптоми, които не желаят или не могат да се подложат на какъвто и да е вид хирургична процедура, лигирането с ластик е жизнеспособна опция (SOR: B).

Хемороидите представляват едно от най-честите колоректални оплаквания, чути от семейните лекари. Всяка година приблизително 10,5 милиона американци изпитват хемороидални симптоми; една четвърт от тези пациенти се консултират с лекар. 1

Най-честият симптом на вътрешните хемороиди е яркочервена кръв, която покрива изпражненията или се появява върху тоалетна хартия или в тоалетната чиния. Други симптоми включват дразнене на кожата около ануса; болка, подуване или твърда бучка около ануса; хемороидална издатина; и лигавично отделяне. Прекомерното триене или почистване около ануса може да влоши симптомите и дори да предизвика порочен цикъл на дразнене, кървене и сърбеж, наречен сърбеж. Хемороидите също могат да се тромбозират, причинявайки силна болка.

Повече от половината мъже и жени на възраст над 50 години ще развият хемороидални симптоми през целия си живот. 2 Симптомите на хемороидите също се развиват по време на бременност, когато хормоналните промени и налягането на плода причиняват увеличаване на хемороидалните съдове.

Вероятността от хемороидална болест се увеличава с възрастта. До 30-годишна възраст структурата на аналната опора намалява във функцията си. 3 Това микроскопско доказателство, заедно с повишен тонус на сфинктера, може да допринесе за прогресирането на хемороидите. 4

Въпреки че хемороидалните симптоми могат да отшумят след няколко дни, те най-често се връщат, причинявайки дълготраен дискомфорт и болка. Много засегнати лица - особено тези с тежък хемороиди - страдат в мълчание в продължение на години, преди да потърсят лечение. 5 За щастие само около 10% от пациентите имат достатъчно тежки симптоми, за да се наложи операция. 6

Диференциална диагноза

Много аноректални проблеми, включително фисури, фистули, абсцеси или дразнене и сърбеж, имат симптоми, подобни на тези при хемороиди и трябва да бъдат изключени, преди да се препоръча подходящо лечение. В допълнение, корелацията на ректалното кървене с колоректалния рак става по-силна с възрастта, както е показано в ретроспективно проучване на диагностичната стойност на ректалното кървене във връзка с последваща диагноза на колоректален рак. 7 Следователно трябва да се направи допълнителна оценка с колоноскопия при пациенти на възраст над 50 години, които имат фамилна анамнеза за рак на дебелото черво и имат умора или загуба на тегло или имат осезаема маса. 8

Класификация на хемороидите

Външните хемороиди произхождат под назъбената линия (ФИГУРА 1). Вътрешните хемороиди са над линията и са класифицирани според степента им на пролапс:

  • Хемороиди от I степен изпъкват в лумена на аналния канал, но не пролабират.
  • Хемороиди от II степен изпъкват с движение на червата, но спонтанно се връщат, когато напрежението спре.
  • Хемороиди III степен изпъкват спонтанно или с движение на червата и могат да бъдат намалени ръчно.
  • Хемороиди IV степен имат неприводим пролапс.

Тази статия се фокусира върху нова възможност за лечение на степен III и IV.

ФИГУРА 1 Пролапс на лигавицата и хемороиди

хемороиди

Методи за лечение на хемороиди III и IV степен

Доскоро препоръчителните лечения за хемороиди III и IV степен бяха ограничени до лигиране с ластик (RBL) и конвенционална хемороидектомия.

Офис процедура, която не изисква анестезия, RBL е използването на латексова лента за прекъсване на притока на кръв към симптоматичния хемороид. Процедурата не е без усложнения; има няколко съобщения за фатален и нефатален ретроперитонеален сепсис след RBL. 9,10

Повечето конвенционални хемороидектомии се извършват по 1 от 2 начина. Извън Съединените щати, техниката на Milligan-Morgan, която изрязва 3-те основни хемороидални съда, се счита за златната стандартна хемороидектомия. Разработена през 1937 г. в Обединеното кралство, операцията е известна още като „отворена“ хемороидектомия, тъй като разрезите, които са разделени от мостове на кожата и лигавицата, са оставени отворени, за да се избегне стеноза. Техниката Фергюсън, разработена в САЩ през 1952 г., се различава от процедурата на Милиган-Морган по това, че разрезите се зашиват. Съответно, той е известен като „затворена“ хемороидектомия.

Независимо от техниката, конвенционалната хемороидектомия включва значителна следоперативна болка и удължено време за възстановяване, което изключва бързо връщане към работа и ежедневни дейности.

Нова техника на телбод, процедурата за пролапс и хемороиди (PPH), беше въведена в средата на 90-те години и се използва широко оттогава. Известен също като телбодирана хемороидопексия, телбодирана хемороидектомия или Longo щапелна периферна мукосектомия, PPH включва използването на специално проектиран кръгъл телбод, който се вкарва през ануса (ФИГУРА 2). Процедурата намалява пролапса на хемороидалната тъкан чрез изрязване на лента от пролабиралата ректална лигавица/вътрешен хемороид. Останалата хемороидална тъкан се изтегля обратно в правилната анатомична позиция в аналния канал.