Описанието на случая на записите на случаите в Общата болница в Масачузетс е показано по-долу. Каква е диагнозата? Какъв диагностичен тест е най-вероятно да бъде полезен? Гласувайте за диагнозата и изпратете коментар за това какъв диагностичен тест е посочен. Правилната диагноза, заедно с пълното описание на случая и извършените процедури, е публикувана в изданието на Journal от 23 януари 2020 г. (прочетете целия случай).

Изследван е 44-годишен мъж поради диария и прогресивна загуба на тегло, плюс епизод на културно-отрицателен менингит. Коя е най-вероятната диагноза?

Коментарите са отворени до 7 януари 2021 г.

Представяне на казус

Д-р Жаклин Н. Чу: 44-годишен мъж е бил изследван в тази болница поради диария, загуба на тегло и коремна болка.

Приблизително 6 месеца преди постъпване, пациентът започва да има ранно ситост, гадене приблизително 30 минути след ядене на малки количества храна и интермитентна анорексия. Започва да консумира предимно течности за закуска и обяд и ще пропусне вечерята; през следващите 5 месеца той отслабна с 9 кг.

Таблица 1. Лабораторни данни.

challenge
Таблица 1. Лабораторни данни.

Един месец преди постъпване, пациентът е приет в друга болница поради висока температура, неразположение, болки във врата, фотофобия, ретро-орбитална болка и главоболие. Температурата беше 38,5 ° C, сърдечната честота 118 удара в минута, а кръвното налягане 94/72 mm Hg. Броят на белите клетки е 28 600 на микролитър (референтен диапазон, 4500 до 10 800); други резултати от лабораторни тестове са показани в таблица 1. Бяха получени кръвни проби за култура. Съобщава се, че компютърната томография (КТ) на главата, извършена след приложението на интравенозен контрастен материал, е нормална. Емпиричният ванкомицин, цефтриаксон, ацикловир и дексаметазон са прилагани интравенозно. При лумбална пункция (не е регистрирано налягане при отваряне) се открива облачна цереброспинална течност (CSF) с 4 червени клетки на микролитър и 1306 бели клетки на микролитър, от които 83% са неутрофили (референтна стойност, таблица 1 .

След изписването на пациента от другата болница се развиха нови, почти постоянни болки в епигастриума. Приблизително 1 час след хранене се появи гадене и повръщане с дифузно подуване на корема и спазми. В допълнение, водната диария започва да се появява два пъти дневно, без хематохезия или мелена. Една седмица след изписването лекарят на първичната помощ на пациента е предписал омепразол. Пациентът е свалил допълнително 14 кг. Приблизително 3 седмици по-късно той представи на спешното отделение на тази болница за оценка.

Медицинската история на пациента се отличава с депресия, лумбална болка и дефицит на витамин D. Интермитентното дифузно главоболие продължи 3 седмици след изписването от другата болница и пациентът съобщи за нискостепенна треска. Прегледът на системите беше отрицателен за нощно изпотяване, студени тръпки, болки във врата, фотофобия, промени в зрението, болки в гърдите, диспнея, кашлица, кориза, болки в гърлото, язви в устата, болки в гърба, дизурия, хематурия, обриви, болки в ставите или мускулите, отоци, и сърбеж. Лекарствата включват венлафаксин, холекалциферол и омепразол. Пациентът приема билкова добавка от неизвестен тип през седмицата след изписването от другата болница. Никога не е използвал нестероидни противовъзпалителни лекарства. Не е имал известни лекарствени алергии.

Пациентът е израснал на остров в Карибите и е имигрирал в САЩ 10 години по-рано; последно се беше върнал в Карибите 4 месеца преди приемането. Пътувал е много в североизточните и планинските западни райони на Съединените щати. Той беше женен с едно дете, но нямаше познати болни контакти. Пиеше по една бира на ден и никога не беше пушил цигари; той от време на време пушеше марихуана. Няма фамилна анамнеза за стомашно-чревни инфекции, рак на стомашно-чревния тракт (майка му е имала рак на яйчниците), язвена болест, панкреатит, синдром на раздразнените черва, възпалителни заболявания на червата, автоимунни състояния или синдроми на малабсорбция.

Температурата беше 37,2 ° C, сърдечната честота 107 удара в минута, кръвното налягане 101/57 mm Hg и насищането с кислород 99%, докато пациентът дишаше околния въздух; индексът на телесна маса (теглото в килограми, разделено на квадрата на височината в метри) е 18,6. Изследването беше забележително за кахексия. Коремът беше мек и необработен, без органомегалия. Имаше лека епигастрална чувствителност, без отскок или предпазване. Не са забелязани обриви, кожни язви или лимфаденопатия. Останалата част от прегледа беше нормална.

Международното нормализирано съотношение и нивата на магнезий, фосфор, липаза, витамин В12, фолат, глобулин и IgA в кръвта бяха нормални, както и резултатите от изследването на урината; други резултати от лабораторни тестове са показани в таблица 1. Електрокардиограма показва блок на десния сноп на клона, без данни за исхемия.

Фигура 1. CT сканиране на корема и таза. Фигура 1. CT сканиране на корема и таза. Изображение на коронална реформация (панел А) показва изпъкнали въздухонапълнени и пълни с течност цикли на тънките черва в корема с удебеляване и подобряване на стенописите (стрелки). В йеюнума, разположен в левия горен квадрант, липсват типични стенописни гънки. Аксиално изображение на таза (панел В) показва разширение на илеума, удебеляване на илеалната стена и изпъкнали стенописни гънки (стрелки). Аксиално изображение на напречното дебело черво (панел С) показва леко удебеляване на хаустралните гънки (стрелки). Аксиално изображение на средния корем (панел D) показва нагънати мезентериални съдове (жълта пунктирана линия) и представителен увеличен мезентериален лимфен възел (синя пунктирана линия). Тази констелация от констатации е съвместима с дифузно ентероколонично възпаление.

Д-р Теодор Т. Пиърс: КТ на корема и таза (Фигура 1), получено след приложението на интравенозен контрастен материал, показва дифузно леко разтягане на дебелото и тънкото черво без преходна точка, за да покаже чревна обструкция. Наличието на дифузно леко удебеляване на чревната стена, подобряване на стенопис и видни мезентериални съдове предполага дифузно възпаление. Допълнителни неспецифични находки включват намален брой йеюнални гънки и увеличен брой илеални гънки (общо известни като обръщане на модел на йеюноилна гънка), както и мезентериална лимфаденопатия.

Д-р Чу: Нормален физиологичен разтвор се прилага интравенозно и сукралфат и дицикломин се дават перорално. Пациентът е приет в тази болница.

Диарията и коремната болка продължават и на втория болничен ден. Тестовете за човешки имунодефицитен вирус (HIV) тип 1 и тип 2 антитела и антиген, антитела Treponema pallidum, антиген Clostridium difficile и тъканна трансглутаминаза IgA са отрицателни. Кръвните тестове за Helicobacter pylori IgG бяха положителни; тестът за изпражнения за антиген на H. pylori обаче е отрицателен.

Въпрос

Каква е диагнозата? Гласувайте. Какъв диагностичен тест е най-вероятно да бъде полезен? Изпратете коментар за този случай и за това какъв диагностичен тест е посочен.