Въведение

Затлъстяването не е изключително за възрастни. Всеки ден все повече и повече деца са изложени на риск от наднормено тегло и затлъстяване. Детското затлъстяване често придружава много от състоянията, свързани със затлъстяването, които възрастните, засегнати от затлъстяване, често изпитват, като диабет тип 2, хипертония, сънна апнея и др. Последните данни показват, че до 80 процента от децата, засегнати от затлъстяване, ще продължат да бъдат засегнати от затлъстяване и до зряла възраст.

юношеско

Детско затлъстяване накратко

Затлъстяването засяга децата по различни начини. Първо и най-важното е, че здравето на детето е засегнато, тъй като сега се е отворило пред голямо разнообразие от здравни проблеми - проблеми, които повечето от нас не са изпитвали до средна възраст. В допълнение към последиците за здравето, има и още една област, пред която са изправени децата, която може да бъде много сериозна - пристрастия към теглото и тормоз.

Децата, засегнати от затлъстяване, често се оказват обект на тормоз. Този тормоз може да се случи в класната стая, във вашия квартал и дори в собствения ви дом. Много е важно да разпознаете този тип поведение и да се обърнете към него бързо. Коалицията за действие при затлъстяване (OAC), организация с нестопанска цел, която се занимава с обучение и застъпничество за засегнатите от затлъстяване, предоставя ценни ресурси за тормоз върху тежести. За да ги видите, щракнете тук

Как се отнасяме към детското затлъстяване?

Може би си мислите: „Знам, че детето ми е засегнато от затлъстяване, но не знам какво да правя.“ Това не е необичайно. Лечението на детското затлъстяване е подобно на лечението на затлъстяване при възрастни; обаче е важно да поддържате много отворени линии за комуникация с децата си по време на избора на лечение и когато той започне, тъй като децата често няма да споделят чувствата си, тъй като се страхуват да ви разочароват като свой родител.

Налични са различни лечения за затлъстяване в детска възраст, като поведенчески и модификационен начин на живот, фармакотерапия и бариатрична хирургия (загуба на тегло). В този раздел ще се съсредоточим върху бариатричната хирургия.

Защо бариатрична хирургия?

Когато детето за първи път бъде прегледано от неговия педиатър или лекар от първичната медицинска помощ, можете да очаквате задълбочена оценка, подробно описваща приема на храна на детето, нивото на физическа активност, кръвната работа и др. След като вие, вашето дете и техният медицински специалист съберете тази информация, можете да започнете да обсъждате възможностите за лечение.

Докато лечения като модификации на поведението и начина на живот могат да работят за повечето деца, засегнати от затлъстяване, и да им помогнат да подобрят здравето си, има деца, засегнати от тежко затлъстяване, които изискват по-агресивно лечение като бариатрична хирургия.

Доказано е, че бариатричната хирургия, която често се извършва при възрастни, засегнати от тежко затлъстяване, води до продължително отслабване и подобрение при много състояния, свързани със затлъстяването, като диабет тип 2, високо кръвно налягане, сънна апнея и др.

В момента най-честите операции, извършвани при деца, засегнати от тежко затлъстяване, са стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB), лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) и гастректомия с вертикален ръкав.

Целта на бариатричната хирургия е да осигури възможно най-голяма полза с най-нисък риск. С оглед на това са направени много изследователски проучвания за оценка на резултатите след бариатрична хирургия при юноши и много други продължават. Информацията и препоръките, съдържащи се тук, се основават на скорошен преглед на наличната медицинска литература и обширна дискусия от група експерти по детско затлъстяване и бариатрична хирургия.

Съпътстващи заболявания (свързани със затлъстяването здравословни проблеми)

Захарен диабет тип 2 (T2DM)

В сравнение с диабет тип 1 (или младежки), T2DM обикновено се развива по-късно в живота и е свързан с наднормено тегло и затлъстяване. Някои деца и юноши, засегнати от затлъстяване, развиват T2DM рано. Това е дългогодишно заболяване, което има тенденция да се влошава с течение на времето и децата с диабет са изложени на повишен риск от развитие на високо кръвно налягане, висок холестерол и чернодробни заболявания. Последните данни показват, че юношите, подложени на бариатрична хирургия, могат да имат значително подобрение или пълна ремисия на своя T2DM.

Обструктивна сънна апнея

До 22 процента от децата и юношите, засегнати от затлъстяване, имат обструктивна сънна апнея, която се характеризира с плитко дишане или необичайни паузи в дишането по време на сън. Сънната апнея може да причини умора, настроение и затруднения при обръщането на внимание и изпълнението на задачите. При много пациенти е доказано, че обструктивната сънна апнея се подобрява или изчезва след бариатрична хирургия.

Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и неалкохолен стеатохепатит

Приблизително 38% от децата и юношите, засегнати от затлъстяване, имат мастно отлагане в черния дроб, в сравнение с 5% от хората с нормално тегло, а около 9% имат свързано възпаление (наречено стеатохепатит), в сравнение с 1% от слабите деца. Проучванията показват, че такова отлагане на мазнини и възпаление може да доведе до фиброза или белези в черния дроб. Доказано е, че това се подобрява при юноши, претърпели бариатрична хирургия.

Pseudotumor cerebri

Pseudotumor cerebri е състояние, причинено от повишено налягане в черепа и симптомите могат да включват главоболие, зрителни промени, звънене в ушите, гадене и повръщане. Често няма очевидна причина за това състояние, но то е свързано със затлъстяване и симптомите често се подобряват няколко месеца след бариатрична хирургия.

Сърдечно-съдови заболявания

Въпреки че все още учим за рисковите фактори за сърдечни заболявания при деца, засегнати от затлъстяване, изследванията показват, че детското затлъстяване може да доведе до повишен риск от сърдечни и съдови заболявания в зряла възраст. Доказано е, че отслабването от бариатрична хирургия подобрява няколко такива рискови фактора при възрастни; обаче за деца и юноши тези ефекти ще отнемат много години, а проучванията все още продължават.

Качество на живот

Много деца и юноши, засегнати от затлъстяване, смятат, че затлъстяването и здравословните им проблеми имат отрицателно въздействие върху качеството им на живот и емоционалното здраве, а няколко проучвания показват значително подобрение след загуба на тегло.

Депресия

Юношите, засегнати от затлъстяване, често се оказват засегнати и от депресия. Юношите, които се подлагат на операция за отслабване, често виждат подобрение в емоционалното си благосъстояние. И обратно, проучванията за отслабване предполагат, че възрастните пациенти са с леко повишен риск от самоубийство след бариатрична хирургия. Препоръчваме подрастващите с депресия преди операция да бъдат внимателно наблюдавани за признаци на депресия след операцията.

Хранителни разстройства

Преяждане и прочистване (понякога наричано булимия) се наблюдава при някои юноши със затлъстяване, които желаят бариатрична хирургия. Хранителните смущения са доста сериозни и резултатите след бариатрична хирургия при тийнейджъри с хранителни разстройства не са проучени. Поради това бариатричната хирургия при тези юноши обикновено не се препоръчва, освен ако нарушението на храненето не е било подходящо лекувано и е добре контролирано.

Кой трябва да бъде разгледан за бариатрична хирургия?

Като цяло, колкото по-тежко е затлъстяването, толкова по-висок е рискът от съпътстващи заболявания. ИТМ (индекс на телесна маса) е индекс на тегло за височина, който обикновено се използва в медицинската професия за класифициране на поднормено тегло, наднормено тегло, затлъстяване и тежко затлъстяване при възрастни. ИТМ обикновено се използва малко по-различно за деца, но повечето хирурзи използват прагове на ИТМ, докато се опитват да определят дали юноша е кандидат за операция за отслабване.

В допълнение към ИТМ, лекарите вземат предвид съпътстващите заболявания и потенциалните дългосрочни рискове за здравето, свързани с нелекуваното затлъстяване, когато определят целесъобразността на пациента за бариатрична хирургия.

Препоръчителните критерии за подбор за подрастващи, които се разглеждат за бариатрична процедура, включват:

  1. ИТМ 35 kg/m2 или повече с големи съпътстващи заболявания (като диабет тип 2, умерена или тежка сънна апнея, псевдотуморен мозък или тежко мастно чернодробно заболяване)
  2. ИТМ 40 kg/m2 или повече с други по-малко тежки съпътстващи заболявания (като високо кръвно налягане, висок холестерол, лека или умерена сънна апнея)

Въпреки горепосочените минимални критерии за ИТМ, много застрахователни компании няма да покриват бариатричните хирургични процедури за юноши на възраст под 18 години или те могат да имат различни критерии или да покриват само определена специфична процедура или процедури. Ако обмисляте бариатрична хирургия за вашето дете, би било полезно да се свържете с вашата застрахователна компания, за да проверите дали тези процедури са обхванати от вашия план.

Квалификации на членовете на екипа

Юношите, квалифицирани за бариатрична хирургия, трябва да бъдат оценявани и обгрижвани от екип от експертни лица. Съставът на този екип може да варира в различните институции, но обикновено може да включва следните членове:

  1. Бариатричен хирург - с опит в извършването на бариатрични процедури.
  2. Педиатричен специалист - педиатър със специално обучение по ендокринология, гастроентерология, хранене и/или юношество, или интернист или семеен лекар със специален опит в грижите за юноши.
  3. Регистриран диетолог - трябва да има опит в лечението на затлъстяване и работа с деца и семейства и е полезен, ако има опит и в грижите за пациенти, подложени на бариатрична хирургия
  4. Специалист по психично здраве - психиатър, психолог или друг квалифициран и независимо лицензиран специалист по психично здраве със специална подготовка по детско, юношеско и семейно лечение. Специалистът също трябва да бъде обучен за лечение на хранителни разстройства и затлъстяване, със специален опит за оценка на пациенти и семейства за бариатрична хирургия.
  5. Координатор - обикновено регистрирана медицинска сестра, социален работник или друг член на екипа, който координира оценката и последващите грижи за всяко дете.
  6. Специалист по упражнения - физиолог по физически упражнения, физиотерапевт или друго лице, обучено да предоставя безопасни предписания за физическа активност на юноши, засегнати от тежко затлъстяване.

Рискове и резултати

Когато разглеждате бариатричната хирургия като лечение на теглото на детето си, важно е да признаете, че бариатричната хирургия е сериозна процедура. Всички хирургични процедури имат асоцииран риск от усложнения. Пациентите с по-висок ИТМ и по-сериозни медицински заболявания са изложени на повишен риск от усложнения след бариатрична хирургия, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи. Операцията по-рано, отколкото по-късно в живота (преди свързаните със затлъстяването здравословни проблеми да се влошат) може да намали риска от усложнения след операция и дългосрочни усложнения от затлъстяване.

Рискът, специфично свързан с хирургичната процедура, трябва да се обсъжда задълбочено с вашия хирургичен екип. Няколко конкретни рискове за подрастващите включват:

Психосоциални рискове

Краткосрочните данни показват, че отслабването след бариатрична хирургия подобрява депресията, хранителните разстройства и качеството на живот. Потенциалните отрицателни психосоциални рискове обаче не са добре проучени.

Хранителни рискове

В зависимост от избрания тип бариатрична хирургия при юноши след бариатрична хирургия се съобщава за някои витаминни и други хранителни дефицити. По-специално, ниските нива на желязо, витамин В12, витамин D и калций са често срещани проблеми след RYGB. Калцият и витамин D са от решаващо значение за развитието на костите през юношеството. За да се предотвратят тези хранителни дефицити, всички пациенти трябва да следват специални диетични препоръки и да приемат витаминни добавки след бариатрична хирургия. Тъй като това е толкова важно, подрастващите, подготвящи се за бариатрична хирургия, се оценяват внимателно за способността им да спазват препоръчаните режими и да идват на уговорени срещи.

Информирано съгласие

Лица на възраст под 18 години не могат законно да дадат съгласие за бариатрична хирургия; официалното съгласие трябва да бъде предоставено от родител или настойник на юноша. Информираното съгласие за бариатрична хирургия обаче е сложен процес, който включва много повече от обикновено подписване на формуляр за съгласие за хирургичната процедура. Важно е здравният екип да обсъди подробно с подрастващия и неговия (нейните) родител (и) или настойник (и) очакваните ползи и специфичните рискове от бариатричната хирургия, особено тези, които са най-подходящи за юношите. Разбирането на многото сложни въпроси трябва да бъде официално оценено като част от процеса на съгласие.

Често юношата и родителят имат различни идеи относно ефекта, който затлъстяването оказва върху живота им, и може да не са съгласни относно бариатричната хирургия. Въпреки че детето не може да даде съгласие за операция, важно е то да се съгласи (наречено съгласие) без неподходящо влияние, дори ако това влияние е слабо. Оценката на способността на подрастващия да вземе информирано решение за бариатрична хирургия може да бъде предизвикателство; клиничният екип трябва да вземе предвид когнитивното, социалното и емоционалното развитие на подрастващия и да подкрепи неговата независима роля в процеса на вземане на решения.

Видове бариатрична хирургия

Настоящите данни показват, че бариатричната хирургия при юноши е толкова безопасна и ефективна, колкото бариатричната хирургия при възрастни. Редица различни процедури за отслабване се извършват при възрастни и много от тях се извършват и при юноши. Решението относно това коя процедура е подходяща за отделен пациент е сложно, което се взема от хирургическия екип, съвместно с юношата и семейството му.

Стомашен байпас

В Съединените щати операцията за стомашен байпас (RYGB) за отслабване е извършена за първи път при възрастни през 60-те години и при юноши през 70-те години. Последните данни показват, че тази процедура осигурява трайно отслабване при юноши, с честота на усложнения, подобна на тази, наблюдавана при възрастни. Съобщавани са тежки усложнения, макар и редки. Много е важно юношите, подложени на тази или която и да е бариатрична процедура, да присъстват на всички последващи посещения със своя бариатричен здравен екип и това проследяване да бъде дългосрочно (поне няколко години).

Лапароскопска регулируема стомашна лента

Поставянето на регулируема стомашна лента все още не е одобрено от Администрацията по храните и лекарствата при деца под 18-годишна възраст, но някои институции извършват тази процедура чрез така нареченото „извън етикета“ използване на лентовото устройство. Регулируемата стомашна лента (LAGB) включва поставяне на регулируема лента около горната част на стомаха, така че човек да се чувства по-рано сит и да яде по-малко. Балон на вътрешната повърхност на лентата е свързан с отвор, който седи под кожата на корема. Инжектирането на физиологичен разтвор в пристанището ще напълни балона и ще затегне лентата около стомаха. Тези корекции на лентата се правят периодично по време на специални посещения при хирурга и за най-добри резултати е необходимо внимателно проследяване с хирургичния екип след LAGB.

Изследвания на юноши, претърпели LAGB, показват, че това е ефективна и безопасна процедура и свързана с по-малко хранителни усложнения от RYGB. Загубата на тегло и подобряването на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания изглеждат подобни на тези, наблюдавани при възрастни, въпреки че дългосрочните данни все още не са публикувани. Повечето усложнения са свързани с устройството и не са животозастрашаващи. В две проучвания 8-25 процента от юношите се нуждаят от още една операция за отстраняване на механичен проблем, свързан с лентата. Доказано е, че LAGB е по-ефективен от поведенческите интервенции сам, за да доведе до значителна загуба на тегло и намаляване на съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, но дългосрочни данни все още липсват.

Вертикална втулка гастректомия

Вертикалната гастректомия на ръкава (VSG) включва разрязване на стомаха, за да се превърне в по-малка форма на тръба. Не се извършва байпас на червата и не остават устройства на място. Тази процедура се извършва по-рядко при юноши, отколкото RYGB или LAGB, но се провежда във все по-голям брой през последните няколко години. Все още няма данни в дългосрочен план, но предварителните резултати от текущи проучвания на юноши, подложени на VSG, показват отлично намаляване на теглото, обръщане на съпътстващите заболявания и честота на усложнения, подобни на тези при възрастното население.

Други процедури

Други бариатрични процедури, като билиопанкреатична диверсия и превключване на дванадесетопръстника (и двете включват чревен байпас), са били извършвани при юноши, но данните за резултатите са оскъдни. Тези процедури се извършват по-рядко при педиатричната популация от останалите, до голяма степен поради опасения за недостиг на витамини и недохранване на протеини.