Резюме:
Общ преглед
Ключови думи

Плазмен обмен на центробежна терапия, cTPE, плазмен обмен с мембранна терапия, mTPE

Статия:

Терапевтичният плазмен обмен (TPE) е екстракорпорална техника, която включва отделяне на голям обем от плазмата на пациента от клетъчните компоненти на кръвта и заместването му с подходящи течности. 1 При пациенти със състояния, които са предизвикани и/или обострени от патологични фактори и токсини, циркулиращи в плазмата, TPE може да помогне за премахване на симптомите или да предотврати увреждане на засегнатите органи или системи. Като такъв, TPE често се използва за модулиране нивото на циркулиращите антитела, комплекси антиген-антитяло, компоненти на комплемента, цитокини, абнормни плазмени протеини, съдържащи холестерол липопротеини, свързани с плазмата токсини и лекарства. 2–6 Алтернативно, TPE може да се използва за заместване на дефицитен фактор в плазмата, като разцепващ фактор на von Willebrand, или фактори на комплемента за лечение на тромботични микроангиопатии като тромботична тромбоцитопенична пурпура. 1 TPE може да се използва или като самостоятелно лечение, или като допълнение към конвенционалната терапия. 7

TPE може да се извърши по няколко начина, или ръчно, или с помощта на автоматизирани системи. В ръчния TPE кръвта се извлича на многократни цикли и се центрофугира, за да се отделят кръвните клетки ex vivo. След това супернатантната плазма се изхвърля и останалата част от кръвта се връща на пациента с подходяща заместителна течност. 1,4 TPE, който се извършва с автоматизирани устройства, може да бъде категоризиран в два различни типа: центробежен TPE (cTPE) и мембранна филтрация TPE (mTPE). По време на cTPE, цяла кръв се извлича през същите точки за достъп и отново се центрофугира, за да се отдели плазмата от клетъчните компоненти, супернатантната плазма се отстранява и заместваща течност се смесва с останалата кръв и се връща на пациента, за да се предотврати хиповолемия. 1,4 По време на mTPE кръвта на пациента се изпомпва през филтър с паралелна плоча или кухи влакна. Порите на филтърните мембрани имат диаметър, достатъчен да позволи преминаването на кръвната плазма, но не и клетъчните компоненти, като по този начин позволява отстраняването на плазмата (Фигура 1). 4

мембранна

В момента се използват няколко различни типа mTPE устройства и cTPE системи. Разлики между cTPE и mTPE системите са докладвани по-рано за ключови аспекти на процедурата, като процедурно време, ефективност на плазменото отстраняване (PRE), антикоагулация и скорост на кръвния поток. 1,7–10 Въпреки това, по-голямата част от тези публикации представят описателна информация; някои системи разчитат на по-стари технологии, чиито параметри може да не са пряко сравними с настоящите системи, а данните от сравнителните проучвания директно към главата са по-надеждни. Spectra Optia ® (Terumo BCT, Lakewood, CO, US) е една от най-новите системи, които стават достъпни и е единствената cTPE система, която е била оценена при директни сравнения директно в главата с други системи mTPE. С настоящото правим преглед на актуални публикации, които отчитат технологични разлики в mTPE или cTPE процедурите, с акцент върху Spectra Optia и данни от скорошни сравнителни проучвания „глава до глава“.

Различия в системите за центробежна и мембранна филтрационна плазмена обмяна

Преглед на технологичните различия между системите cTPE и mTPE е представен в таблица 1. 11–7 Една от най-ясните разлики между системите cTPE и mTPE е времето, необходимо за извършване на процедурата TPE. Това включва както времето за настройка и подготовка на системата, така и времето за извършване на самата процедура. Индивидуалните различия са разгледани по-подробно в следващите раздели.

Време за настройка и грундиране

Малко проучвания съобщават информация, свързана с времето, необходимо за настройка и подготовка на оборудването преди процедурите за TPE. Като цяло, cTPE системите отнемат по-малко време за настройка и грундиране, тъй като не работят със система за балансиране, за разлика от много системи mTPE, и калибрирането на тези баланси ограничава процедурната скорост. От наличната информация, директно проучване, сравняващо системата Spectra Optia и mTPE Diapact ® CRRT (B Braun Avitum AG, Melsungen, Германия), съобщава за по-кратко време за настройка и грундиране на системата Spectra Optia (n = 27; 11 ± 1 минути срещу 23 ± 2 минути, съответно). 11 По-дълго време от

Отчетени са също 40 минути за настройка и грундиране на системата mTPE Prisma ® (Baxter International, Deerfield, IL, US), използвайки комплект TPE 2000. 12

Ефективност на премахване на плазмата

PRE е установена метрика, използвана за анализ на производителността на устройство за афереза ​​по време на TPE процедура. Той представлява фракцията на плазмата, която е била отстранена по TPE процедура спрямо плазмата, която е била обработена. Стойностите на PRE теоретично трябва да останат независими от обема на обработената кръв. Въпреки това, поради времето, необходимо на кръвта да замести течността в устройството в началото на процедурата (през което време кръвта се обработва, но не се отстранява плазма), кратките TPE процедури може да имат тенденция да имат по-ниски стойности на PRE от дългите процедури.

Вариации в ефективността на отстраняване на плазмата между центробежни и мембранни системи за филтрационна плазмена обмяна

Стандартизирани данни за времето, необходимо за отстраняване на 1 литър плазма, също бяха изчислени и са представени в Таблица 1. Тази стандартизация беше извършена, за да се коригират вариациите в общия плазмен обем на пациента и да се осигури по-надеждно сравнение, отколкото само процедурното време. Като цяло 1 литър плазма се отстранява за 25–33 минути със системата Spectra Optia и 36–37 минути със системи mTPE. 11–13

В заключение се изчислява, че целият TPE процес (настройка, грундиране и процедура) със системата Spectra Optia може да отнеме едва две трети от времето, необходимо на някои mTPE системи. 11 Освен че правят процедурата по-податлива на пациента, по-кратките процедури също помагат за постигане на препоръчителната доза TPE (1,0–1,5 пъти индивидуално изчисления общ плазмен обем на пациента) 13,22 в рамките на определеното посещение на клиниката.

Идентифицирани са и специфични нежелани събития, които се появяват само при някои mTPE системи. Те включват нежелани събития, свързани с използването на филтър, особено при високи скорости на притока на кръв (и следователно високи трансмембранни налягания), като хемолиза, разкъсване на филтърни влакна, водещи до замърсяване на плазмата и активиране на комплемента и белите кръвни клетки върху самата изкуствена мембрана. 4,7,29,30 Има обаче доказателства, че активирането на комплемента може да се дължи на специфичния тип филтър и следователно може да бъде избегнато, ако се използва подходящ mTPE филтър. 29

Антикоагулационни и съсирващи събития

Загубата на тромбоцити е друг проблем за безопасността на пациента по време на TPE, тъй като тромбоцитите имат най-ниското специфично тегло от всички човешки кръвни клетки и следователно най-голямата вероятност да бъдат отстранени с плазма по време на процедурата. По принцип загубата на тромбоцити може да бъде изчислена по формулата:

По-рано се съобщава, че cTPE устройствата създават по-голям риск от загуба на тромбоцити, отколкото mTPE устройствата. 4,39 Съобщените стойности на cTPE обаче варират от 3-16% за системата COBE® Spectra (Terumo BCT, Lakewood, CO, US) 15,16,19,40 и 8% за системата MCS ® + (Haemonetics ®, Braintree, MA, САЩ). 2 Spectra Optia също така разкрива по-ниско до подобно ниво на загуба на тромбоцити (1,0–10,5%). 11,13,15,16,19,40 Тези открития са подкрепени от резултати от две неотдавнашни директни проучвания, сравняващи cTPE и mTPE системи. В едно проучване се отчитат подобни нива на загуба на тромбоцити за системите Spectra Optia и Diapact (10,5 ± 16,5% срещу 9,7 ± 15,5%, съответно; p = незначително; n = 27), 11 докато в друго проучване, загуба на тромбоцити със Spectra Optia е почти половината от наблюдаваното при системата OctoNova mTPE (7 ± 9% срещу 15 ± 9%, съответно; p 13 Малко по-високата от очакваната загуба на тромбоцити, отчетена от Kes et al. (10,5%), може да се дължи на използване на по-голям среден дебит на кръвния поток (80 ml/min) в сравнение с по-ранни проучвания и директно проучване от Hafer et al. (54 ml/min). 2,11 - 13,14,16,17 Независимо от това, загубата на тромбоцити като цяло остава приемливо ниска (

10%) както с cTPE, така и с mTPE системи.

По-рано се съобщава, че mTPE системите са по-малко ефективни от cTPE системите за отстраняване на протеини с по-високо молекулно тегло като имуноглобулин и имунни комплекси. 4 Въпреки това, в две неотдавнашни проучвания директно с главата, както системите cTPE, така и mTPE (Spectra Optia, Diapact, OctoNova) показаха подобна ефективност при премахване на имуноглобулин G и/или M, 11,13, като едно проучване съобщава за ефективност на отстраняване на имуноглобулин G 72 ± 10% с Spectra Optia и 69 ± 9% с Diapact. 11,13 От друга страна, последната публикация също съобщава, че фибриногенът се отстранява по-ефективно с cTPE, отколкото със системата mTPE (Diapact: 62,95 ± 16,14%; Spectra Optia: 72,32 ± 8,54%). Докато други имунни комплекси и свързани с плазмата протеини не са анализирани при сравняване „глава в глава“, в зависимост от използваните филтри, може да съществуват разлики в коефициентите на пресяване между cTPE и mTPE системи.

Трябва да се отбележи, че cTPE системите не са в състояние да извършват непрекъснати процедури за бъбречна заместителна терапия (CRRT), за разлика от mTPE системите. Това е така, защото cTPE системите са специално проектирани да извършват процедури за афереза, докато mTPE може да се изпълнява с помощта на CRRT или машина за хемодиализа. 5 От друга страна, поради своята специализация, cTPE системите са в състояние да извършват повечето видове (терапевтични) процедури за афереза ​​(напр. Колекции от стволови клетки в периферна кръв, изчерпване на белите кръвни клетки/тромбоцити), нещо, което не е възможно при mTPE системите. 5

Този преглед обобщава сравнителна информация между mTPE и cTPE системи. Докато техническите параметри и параметрите на производителност за различни TPE системи са докладвани по-рано, неотдавнашното публикуване на няколко директни проучвания, директно сравняващи cTPE и mTPE системите, увеличи разбирането за тяхната техническа и процедурна ефективност. 11 - 13 По-голямата част от техническите променливи предпочитат системата Spectra Optia cTPE пред mTPE системите, с нисък риск от съсирване и ясни ползи, наблюдавани в PRE и времето на процедурата. В mTPE системите по-ниската PRE често се компенсира до известна степен (макар и не изцяло) чрез използване на по-високи скорости на потока, което има като допълнителен недостатък, че изборът на тип венозен достъп, по-точно периферен достъп, става ограничен.

Както процедурите cTPE, така и mTPE обикновено са безопасни и се понасят добре, въпреки че при системите cTPE са докладвани по-ниски нива на нежелани събития при изчерпателен анализ на данни от регистъра на Световната асоциация за афереза. 27 Показано е, че загубата на тромбоцити със системата Spectra Optia е сходна или намалена в сравнение с mTPE системите. Устройствата mTPE също като цяло са по-свързани с употребата на хепарин, докато cTPE системите се изпълняват предимно от цитрат като антикоагулант. Въпреки това, цитратът често присъства в изобилие в заместващата течност по време на процедури и от двата вида устройства. В резултат на това хипокалциемията се наблюдава като нежелано събитие по време на процедурите както за cTPE, така и за mTPE.

Понастоящем в публикуваната литература няма достатъчно доказателства, от които да се направят солидни заключения относно ефективността на отстраняването на медиатори на болести или други молекули с който и да е тип система. Всъщност, въпреки че някои публикации споменават, че има разлики, особено за протеините с по-високо молекулно тегло, данните са ограничени и са необходими допълнителни изследвания.

Регионалните различия в използването на който и да е тип система показват, че други фактори, като историческа употреба и разходи за възстановяване, могат да повлияят на решенията за лечение на TPE. 41 Освен това необходимостта от извършване на други видове процедури в съоръжението, където се изисква системата TPE, може също да повлияе на типа на избраната система TPE. Чрез намаляване на появата на съсирващи събития е разумно да се предположи, че cTPE би намалил еднократните разходи в сравнение с mTPE системите. По същия начин, намалено време на процедурата и по-ниски нива на нежелани събития също биха могли да намалят разходите за лечение в дългосрочен план. В заключение има няколко причини да се предположи използването на cTPE или mTPE системи въз основа на разликите, описани тук.

Информация за статията:
Разкриване

Michiel Etienne Janssens е
служител на Terumo BCT Europe NV, Zaventum,
Белгия. Стюарт Уейклин е служител на Touch
Medical Media, Goring-on-Thames, Великобритания.

Процес на преглед

Двойно сляп партньорски преглед.
Съответствие с етиката: Това проучване включва преглед на
литературата и не включва проучвания с хора
или животински теми, изпълнявани от някой от авторите.

Авторство

Посочените автори се срещат с International
Комитет на редакторите на медицински списания (ICMJE)
критерии за авторство, допринесе за писането и
преглед на ръкописа, поемете отговорност за
целостта на произведението като цяло и са дали
окончателно одобрение на версията, която ще бъде публикувана.

Кореспонденция

Мичиел Етиен Янсенс,
Terumo BCT Europe NV, Ikaroslaan 41, 1930 Zaventem,
Белгия. Е: [email protected]

поддържа

Публикуването на тази статия е подкрепено от Terumo BCT Europe NV.

Свободен достъп