Кристофър Ден

1 Университет на Нюкасъл на Тайн, Нюкасъл, Великобритания;

Пол С Адамс

2 Лондонски център за здравни науки, Лондон, Онтарио

Д-р Кристофър Дей е професор по чернодробна медицина и ръководител на Факултета по клинични медицински науки в Университета на Нюкасъл на Тайн (Нюкасъл, Великобритания). Той работи в областта на мастната чернодробна болест, свързана със затлъстяването и алкохола през последните 16 години и е може би най-известен с „теорията с два удара“ на патогенезата на мастните чернодробни заболявания.

PA: Днес не можете да вземете дневник, без да чуете за мастен черен дроб, стеатохепатит и неалкохолен стеатохепатит (NASH). Лекарите знаят за чернодробните рискове, свързани със затлъстяването, още от дните на операция за байпас на йеюналната тъкан. Биопсиите на черния дроб вероятно намаляват като цяло и въпреки това изглежда, че имаме епидемия от това заболяване.

CD: Вярвам, че очевидната „епидемия“ на мастна чернодробна болест се дължи на две причини. Първо, знаем, че състоянията, свързани с мастна чернодробна болест, а именно затлъстяването, диабетът и метаболитният синдром, се увеличават поради ясни фактори на начина на живот. Въпреки това, може би по-важно от това е нарастващият брой чернодробни кръвни изследвания и ултразвукови изследвания на корема, които се извършват като част от нормалните медицински прегледи и програми за наблюдение, като мастната чернодробна болест се диагностицира случайно. От големи проучвания за наблюдение знаем, че приблизително 30% от населението на Северна Америка ще има мастен черен дроб при ултразвук, а също така знаем, че по-голямата част от 5% до 10% от хората с анормални чернодробни функционални тестове, несвързани с алкохол или вируси хепатит, ще има неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD).

PA: Често виждаме препоръки на пациенти със затлъстяване с леки чернодробни ензимни аномалии. Събираме обичайните заподозрени (вирусен хепатит и т.н.), поръчваме ултразвук, който предполага мастна инфилтрация в черния дроб, и предлагаме на пациента да отслабне и да накара семейния си лекар да настрои липидите и кръвната си захар. Това достатъчно ли е за разследване? Това да е диагноза чрез изключване?

CD: Да, NAFLD е по същество диагноза на изключване при пациенти с типични черти. Следователно, ако лекарят изследва типичен пациент със затлъстяване, непоносимост към глюкоза, абнормни липиди и хипертония с необичайни чернодробни функционални тестове, мастен черен дроб на ултразвук и отрицателни „рутинни“ чернодробни скринингови тестове, те могат да бъдат доста уверени, че диагнозата е една от NAFLD . По-нататъшно изследване, включително чернодробна биопсия, ще бъде необходимо само ако остане съмнение относно диагнозата. Например, мога да помисля за чернодробна биопсия при пациенти без нито една от типичните характеристики, но показващи затлъстяване на черния дроб при ултразвук или необичайни тестове за чернодробна функция с несигурна етиология или там, където те имат свързаните с тях характеристики, но други чернодробни кръвни изследвания може да предполагат алтернативна или допълнителна причина за нарушена чернодробна функция, която ще изисква самостоятелно лечение. Следователно, пациенти с положителни чернодробни автоантитела или биохимични и генетични доказателства за хемохроматоза, може да се нуждаят от чернодробна биопсия за диагностика. Пациентите, приемащи потенциално хепатотоксични лекарства с анормални чернодробни функционални тестове в присъствието на рискови фактори на NAFLD, също биха попаднали в тази категория.

дроб

Д-р Кристофър Дей е професор по чернодробна медицина и ръководител на Факултета по клинични медицински науки в Университета на Нюкасъл на Тайн, Великобритания

PA: Не бихме могли да организираме чернодробна биопсия на всички тези пациенти. Има ли друг неинвазивен подход, който може да идентифицира по-тежките случаи?

CD: Понастоящем единственият окончателен начин за определяне на стадия на мастна чернодробна болест е чернодробната биопсия. Съществуват обаче редица алтернативни методи, които предвиждат наличието на напреднало заболяване. По отношение на клиничните и рутинни лабораторни променливи знаем, че по-възрастната възраст (над 45 години), наличието на диабет, увеличаване на индекса на телесна маса, нисък брой тромбоцити, ниски нива на албумин и съотношение на аспартат аминотрансфераза към аланин аминотрансфераза по-голямо от един, всички са предсказващи напреднало чернодробно заболяване. В момента се разработват и валидират алгоритми, базирани на тези променливи. В бъдеще е вероятно добавянето на серумни маркери на фиброза, например серумна хиалуронова киселина или проколаген III пептид, да бъде включено в тези алгоритми. На хоризонта има и по-нови техники за изобразяване, например еластография (FibroScan, Echosens, Франция), които могат да могат да определят точно наличието и тежестта на фиброзата, без да е необходима чернодробна биопсия.

PA: Като специализирани консултанти, ние често не проследяваме пациентите в нашите клиники. Разумно ли е да препоръчате лекарства - метформин и фибрати - и след това да предложите на семейния лекар да направи последващи действия?

CD: Това е може би най-важната причина за определяне на стадия на чернодробно заболяване с разумна точност. Моята политика е да изписвам пациенти с прост мастен черен дроб обратно на техните семейни лекари със съвети за управление на нормалните рискови фактори. Диагнозата на затлъстяване на черния дроб ще бъде направена или чрез чернодробна биопсия, или на базата на лабораторните и клиничните характеристики, обсъдени по-горе, ефективно изключвайки напреднало заболяване. Ако обаче тези клинични и лабораторни характеристики предполагат напреднало чернодробно заболяване, вероятно бих извършил биопсия за определяне на тежестта на заболяването и ще продължа да проследявам тези пациенти с напреднало чернодробно заболяване, защото това са пациентите, които ще развият чернодробни усложнения в бъдеще, включително варици и хепатоцелуларен карцином. Също така считам, че е вероятно през следващата година или повече да бъдат на разположение базирани на доказателства лечения за напреднала мастна чернодробна болест и затова бих искал да държа тези пациенти „в книгата“, за да могат да бъдат лекувани по подходящ начин, когато тези лекарства станат достъпни.

PA: Въпрос, който никога не изчезва, е употребата на статини при пациенти с мастен черен дроб или някакъв вид чернодробно заболяване. Преувеличена ли е хепатотоксичността на тези лекарства?

CD: Съгласен съм, че хепатотоксичността на статините е значително завишена. Според моя опит, по-голямата част от пациентите с абнормни чернодробни тестове на статини имат NAFLD като причина за абнормни чернодробни тестове, а не статините. Просто в повечето случаи за първи път тези пациенти правят измервания на чернодробни кръвни тестове, когато отиват на статини. Истинската хепатотоксичност на статини е изключително очевидна, тъй като пациентите развиват значително анормални тестове за чернодробна функция сравнително бързо след започване на лечението и чернодробните тестове бързо се нормализират при прекратяване. Големи проучвания показват, че пациентите с абнормни чернодробни функционални тестове (вероятно по-голямата част от тях ще имат NAFLD) не са по-склонни да развият индуцирана от статини хепатотоксичност, отколкото пациенти с нормални чернодробни функционални тестове. Моят силен съвет е, че всички пациенти с NAFLD трябва да бъдат лекувани със статини, ако имат нормалните показания.

PA: Тези, които гледат в бъдещето, са предсказали голям брой пациенти с цироза на NASH, като по този начин увеличават търсенето на ресурси за чернодробна трансплантация. Започнахме ли да наблюдаваме това увеличение?

CD: Мисля, че няма малко съмнение, че ще видим огромния брой пациенти с NAFLD да започват да оказват влияние върху нашите трансплантационни програми. Все още има малко твърди доказателства, че цирозата на NASH допринася в голяма степен за натоварването на трансплантацията, но на чисто анекдотична основа в собствената ми единица не се съмнявам, че правим все по-голям брой трансплантации на пациенти с NASH и те със сигурност допринасят значително за броя на пациентите ни с хепатоцелуларен карцином. Разбира се, по-голямата част от пациентите с цироза на NASH няма да бъдат подложени на чернодробна трансплантация поради възрастта и съпътстващата им болест и следователно липсата на такива пациенти от програмите за чернодробна трансплантация не трябва да се приема като доказателство, че те не причиняват голяма тежест върху услугите, необходими за пациенти в краен стадий на чернодробно заболяване.

PA: Как подхождате към въпроса за употребата на алкохол при пациент с различни форми на мастна чернодробна болест?

CD: Интересното е, че най-доброто доказателство е, че разумната употреба на алкохол (две до три напитки на ден за мъже и една до две напитки за жени) всъщност предпазва пациентите със затлъстяване и метаболитния синдром от развитие на напреднала мастна чернодробна болест. Това вероятно се дължи на вече добре установената връзка между разумната употреба на алкохол и намаления риск от диабет. Следователно няма обосновка за препоръчване на пълно въздържане от алкохол при пациенти с мастна чернодробна болест. Затова препоръчвам да се пие в разумни граници. Разбира се, няма съмнение, че пациентите, пиещи над тези граници, които имат класически рискови фактори за NAFLD, са по-склонни да развият напреднало чернодробно заболяване със затлъстяване, може би най-големият предсказващ фактор, определящ защо някои алкохолици развиват напреднало алкохолно чернодробно заболяване, а други го правят не.

PA: Можете ли да предскажете разпространението на мастния черен дроб при гастроентеролозите?

CD: Като се има предвид, че наличието на мастни чернодробни заболявания сред общата популация е приблизително 30% и че гастроентеролозите вероятно са с наднормено тегло над средното и със сигурност много от тях пият твърде много, изглежда вероятно това разпространение да е по-високо. Както винаги казвам в края на лекциите си, ако трябва да пиете прекомерно, останете слаби и ако трябва да ядете прекомерно, не пийте!