Чернодробни абсцеси, като абсцеси другаде, са локализирани колекции от некротични възпалителни тъкани, причинени от бактериални, паразитни или гъбични агенти.

статия

На тази страница:

Епидемиология

Честотата на отделните инфекциозни агенти като причини за чернодробни абсцеси е тясно свързана с демографията на засегнатото население:

  • в развиващите се страни паразитните абсцеси са най-често срещаните 2
  • в развитите страни чернодробните абсцеси са рядкост при здрави индивиди, като вносните инфекции от посещения в чужбина представляват по-голямата част от случаите

Рискови фактори

В развитите страни бактериалните абсцеси са най-често, обикновено в условията на съпътстващи заболявания като:

  • инфекция другаде (най-често)
    • коремен сепсис най-често 1
    • некротизиращ ентероколит (портален венозен дренаж)
  • имунокомпрометиран
    • захарен диабет, открит при до 15% от пациентите с чернодробен абсцес 1
    • ХИВ/СПИН
    • възрастен
    • получатели на химиотерапия/трансплантация
    • злокачествено заболяване
    • краен стадий на бъбречно заболяване 18
  • интравенозна употреба на наркотици
  • травма
  • ERCP 3
  • криптогенен: 15% 1
  • чернодробна цироза 19
  • жлъчна болест 20
  • възпалително заболяване на червата 21
  • панкреатична болест 25
  • перфорирана язва на дванадесетопръстника 27

Клинично представяне

Типичното представяне е едно от болките в десния горен квадрант, треска и жълтеница. Често се наблюдават анорексия, неразположение и загуба на тегло. В зависимост от имунния статус на пациента и засегнатия организъм, представянето може да бъде драматично или коварно.

Патология

Чернодробните абсцеси могат да възникнат по различни пътища, като например 16:

  • хематогенно разпространение на инфекцията през порталната вена или чернодробните артерии
  • разпространение на инфекция в жлъчката от възходящ холангит или холецистит
  • директно инокулиране в условията на проникваща травма или ятрогенен след процедура

Бактерии

Повечето абсцеси в тази обстановка са полимикробни, като най-често срещаните бактериални агенти са 1:

  • грам-отрицателни аеробни и анаеробни организми
    • Ешерихия коли
    • Klebsiella pneumoniae
      • хипервирулентният азиатски щам има особено предпочитание 24
    • Бактероиди
  • грам-положителни
    • анаеробни и микроаерофилни стрептококи
    • ентерококи

Паразити

Паразитният абсцес при пациенти от развиващите се страни включва:

  • амеби: амебен чернодробен абсцес (вид хамсия от изцедено съдържание)
  • ехинококова (хидатидна болест на черния дроб): това ще бъде обсъдено отделно
  • протозои
  • хелминти

Рентгенографски характеристики

Като общо правило, бактериалните и гъбични абсцеси често са множествени, докато амебните абсцеси са по-често единични. Амебните абсцеси са по-чести на поддиафрагмално място и е по-вероятно да се разпространят през диафрагмата и в гърдите.

Когато инфекцията се разпространи в черния дроб през порталните вени, тя възниква по-често в десния лоб, вероятно поради неравномерно разпределение на горното и долното мезентериално венозно съдържание в порталното венозно разпределение.

Обикновена рентгенография

Обикновената рентгенография на корема не е чувствителна за оценка на чернодробните абсцеси. Видимите косвени знаци включват:

  • газове в абсцеса или жлъчното дърво (пневмобилия) или под диафрагмата
  • десностранен плеврален излив

Ултразвук

Чернодробните абсцеси обикновено са слабо разграничени с променлив външен вид, вариращи от предимно хипоехогенни (с някои вътрешни ехо) до хиперехогенни. Газови мехурчета също могат да се видят 7. Цветният доплер ще демонстрира липсата на централна перфузия.

Ултразвукът с усилен контраст показва подобряване на стената по време на артериална фаза и прогресивно измиване по време на портална или късна фаза. Втечненият некротичен участък не се засилва. Използването на контраст позволява да се характеризира лезията, да се измери размерът на некротичната област и да се изобразят вътрешни септации за целите на управлението. При малки абсцеси (под 3 cm) и при силно септирани абсцеси не се препоръчва дренаж.

При пациенти с мономикробни абсцеси на K. pneumoniae лезията може да изглежда твърда и да имитира чернодробен тумор 6 .

Както при другите модалности, появата на чернодробни абсцеси при CT е променлива. Като цяло те се появяват като периферно усилващи, централно хипоатенюиращи лезии 8. Понякога изглеждат твърди или съдържат газ (което се вижда в

20% от случаите 14). Газът може да бъде под формата на мехурчета или нива на въздушна течност 11. Могат да се наблюдават сегментни, клиновидни или периферни перфузионни аномалии с ранно усилване 8,11 .

"Двойният целеви знак" е характерна образна характеристика на чернодробния абсцес, демонстриран при CT с контрастно усилване, при което централна лезия с ниско затихване (пълна с течност) е заобиколена от вътрешен ръб с високо затихване и външен пръстен с ниско затихване 10, 11. Вътрешният пръстен (абсцесна мембрана) демонстрира ранно усилване на контраста, което продължава при забавени изображения, за разлика от външния ръб (оток на чернодробния паренхим), което само усилва забавената фаза 11 .

„Клъстерният знак“ е характеристика на пиогенните чернодробни абсцеси 12. Това е агрегация на множество чернодробни лезии с ниско затихване в локализирана област, за да се образува единична по-голяма абсцесна кухина.

Характеристиките на сигнала включват:

  • Т1
    • обикновено хипоинтензивно централно
    • разнородни
    • може би леко хиперинтензивно при гъбичен абсцес
  • Т2
    • има тенденция да има хиперинтензивен сигнал
    • перилезионен оток се проявява като висока интензивност на сигнала върху Т2-претеглени изображения и може да бъде идентифициран при 35% от чернодробните абсцеси 13
  • Т1 С+(Gd)
    • подобряване на капсулата, въпреки че това може да липсва при пациенти с имунокомпрометирани 5
    • могат да бъдат видими множество септации
  • DWI: има тенденция да има висок сигнал в абсцесната кухина 9 и висок сигнал в периферията 26
  • ADC: има тенденция да има нисък сигнал в абсцесната кухина 9 и висок сигнал в периферията 26

Лечение и прогноза

Във всички случаи се изисква медицинска антимикробна терапия, която понякога е достатъчна, ако абсцесите са малки.

Рентгенологията играе основна роля в перкутанното дрениране на чернодробни абсцеси, което може да се извърши или под ултразвук, или под КТ ръководство.

Хирургията е ограничена до тези пациенти, при които перкутанното дрениране е невъзможно или се е оказало неефективно. Освен това източникът на абсцеса може да изисква хирургично лечение, като по това време абсцесът също може да бъде дрениран.

Прогнозата е силно варираща, в зависимост не само от засегнатия организъм и размера на абсцеса, но и от наличните съпътстващи заболявания. Цифрите варират от 9-80% 3 .

Усложнения

24% 15

  • пробив в:
    • дясно подфренично пространство
    • коремна кухина
    • перикард 17
    • стомашно-чревен тракт 22
  • сепсис 17
  • тромбоза на долната куха вена 22

    • Диференциална диагноза

    Общите съображения за диференциране на изображенията включват:

    • злокачествено заболяване: обикновено по-голямо ограничение на дифузията в периферията (по-ниски стойности на ADC) 26
      • масообразуващ холангиокарцином
      • некротични метастази: кистозните лезии обикновено не са групирани или септирани
      • хепатоцелуларен карцином: по-хетерогенна, неправилна инфилтрираща граница в условията на цироза
    • хеморагичните чернодробни кисти могат да изглеждат многолокулирани
    • жлъчен цистаденом
    • чернодробна пелиоза
    • хидатидна киста: голяма кистозна чернодробна маса с периферни дъщерни кисти
    • чернодробен хемангиом
    • чернодробен аденом
    • чернодробен инфаркт: периферен, сегментно разпределение, клиновиден