Преди петдесет години диагностиката и лечението на мъжкия хипогонадизъм бяха ограничени най-вече до по-млади мъже със заболявания на оста хипоталамус-хипофиза-тестикули (HPT), като синдром на Kallmann, хипопитуитаризъм и синдром на Klinefelter (органични причини за хипогонадизъм). Мъжете с тези нарушения са с клинични прояви на тежък андрогенен дефицит, като изразена сексуална дисфункция, гинекомастия и безплодие, евнухоидизъм (лошо сексуално развитие), загуба на мъжки косми по тялото и малки тестиси. Имаше по-голяма зависимост от историята и физическия преглед, тъй като измерванията на тестостерона бяха достъпни само първоначално в изследователски и специализирани лаборатории. Мъжете с хипогонадално лечение са лекувани с интрамускулни инжекции на тестостерон и лечението води до значителни клинични подобрения в проявите на андрогенен дефицит.

лечението

С течение на времето все повече се признава, че при мъже с хронични заболявания, затлъстяване и някои лекарства, които потискат оста хипоталамус-хипофиза-тестикули и при възрастни мъже, които демонстрират прогресивен спад в нивата на тестостерон, нивата на серумен тестостерон могат да бъдат намалени в хипогонаден диапазон. Както при жените с функционална аменорея, степента на потискане на репродуктивната функция служи като барометър на тежестта на заболяването. Много от тези мъже проявяват неспецифични симптоми, които са в съответствие с андрогенния дефицит, свързан с ниските нива на тестостерон, разширявайки популацията от мъже с хипогонадизъм до по-възрастни мъже с по-малко тежък андрогенен дефицит поради функционална, а не органична етиология.

Развитието в методологията на анализите увеличи бързината и ефективността и позволи автоматизация и по-широко разпространение на тестостероновите тестове в клиничните лаборатории, допринасяйки за повишена зависимост от нивата на тестостерон и намалено внимание към симптомите и физически преглед за диагностициране на хипогонадизъм. Съвсем наскоро, широко предлаганите, трансдермални тестостеронови формулировки станаха достъпни за клинична употреба, осигурявайки по-удобен и лесен за пациента метод за лечение на тестостерон от инжекциите. Това заедно със световното увеличение на тестовете за тестостерон доведе до увеличаване на броя на мъжете, диагностицирани и лекувани с тестостерон.

Тези развития през последните 50 години разкриха и подчертаха редица предизвикателства, които увеличиха сложността на диагностиката и лечението на мъжкия хипогонадизъм, които сега започват да се разглеждат, но се нуждаят от продължаване на разследването в бъдеще. Но как клиницист се справя с тях сега?

Както се препоръчва в насоките за клинична практика на Ендокринното общество, диагнозата хипогонадизъм трябва да се поставя само при мъже със симптоми и признаци на андрогенен дефицит и многократно ниски нива на серумен тестостерон. При мъжете със съпътстващо заболяване клиницистите трябва да са наясно, че неспецифичните симптоми на андрогенния дефицит могат да бъдат причинени предимно от състояния като депресия и основно заболяване или лекарства, които могат да отговорят на лечението на основното състояние или прекратяване на нарушаващото лекарство. Някои признаци на тежък андрогенен дефицит обаче са относително специфични, като например евнухоидизъм (патогномоничен за препубертатен андрогенен дефицит), малък или намален размер на тестисите или загуба на мъжко окосмяване по тялото. Последните резултати както от Европейското проучване за стареене на мъжете (EMAS), така и от тестовете за тестостерон показват, че сексуалните симптоми, по-специално загубата на либидо, са важни симптоми на андрогенния дефицит, така че тяхното отсъствие трябва да постави под въпрос (но не и да изключи) диагнозата на хипогонадизъм.

За предпочитане е, макар и не винаги осъществимо да се измерват нивата на тестостерон в сертифицирани CDC лаборатории, за които скоро ще има хармонизиран референтен диапазон. Понастоящем обаче повечето клиницисти вероятно ще продължат да използват нестандартизирани тестостеронови тестове в местните лаборатории, за да потвърдят диагнозата хипогонадизъм. В този случай е особено важно за клинициста да направи клинична преценка относно вероятността от хипогонадизъм и да използва нивата на тестостерон само за да потвърди клиничното си впечатление. Когато има несъответствие между клиничното им впечатление и локално извършените нива на тестостерон, повторните измервания на тестостерон с помощта на сертифицирана от CDC лаборатория може да са от полза.

След като се установи диагнозата хипогонадизъм, е важно да се установи дали етиологията е органична, т.е. вродена, структурна или деструктивна лезия на оста на HPT, която е до голяма степен необратима, или причинена от функционално потискане на иначе непокътната ос на HPT, която може да бъде обратим или лечим без лечение с Т. Трябва да се проведат бъдещи проучвания за лечение на тестостерон на функционални причини за хипогонадизъм, които не са обратими (например при лица с хронична неразрешима болка или наркотична зависимост, които не могат да прекратят хроничните опиоидни лекарства).

Неотдавнашният доклад за първоначалните резултати от тестостероновите проучвания установи, че лечението с тестостерон в продължение на една година при по-възрастни мъже с клиничен андрогенен дефицит подобрява сексуалната функция и евентуално депресивни симптоми и настроение, но не и жизненост или физическа функция. Заедно с резултатите от когнитивните функции, костите, анемията и сърдечно-съдовите проучвания в бъдещи доклади, Тестостероновите изпитания ще помогнат за информиране на решения относно лечението на тестостерон при възрастни мъже с ниски нива на тестостерон без видима причина, различна от възрастта.

Въпреки противоречиви наблюдателни проучвания и сравнително малки рандомизирани проучвания за лечение, опасенията относно възможната сърдечно-съдова безопасност на лечението с тестостерон доведоха до ново етикетиране на Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за тестостероновите формулировки и проникнаха в клиничните грижи на хипогонадалните мъже. Тези опасения ще продължат, докато се проведат големи, дългосрочни рандомизирани контролирани проучвания, които изследват ефектите от лечението с тестостерон върху клинично значими резултати, като фрактури, големи сърдечно-съдови събития и рак на простатата. За справяне с тези важни клинични резултати е необходимо проучване, аналогично на Инициативата за здравето на жените. Голямо, дългосрочно проучване на сърдечно-съдовата безопасност, проведено от консорциум от спонсори на индустрията, поискано от FDA, може да хвърли светлина върху сърдечно-съдовата безопасност на лечението с тестостерон. При липса на дългосрочни рандомизирани контролирани клинични изпитания, общите клинични ползи и рискове от лечението с тестостерон в здравето на мъжете ще останат неясни.

Засега диагностиката и лечението на мъжкия хипогонадизъм ще останат относително ясни за мъже с тежък андрогенен дефицит поради заболявания на оста на HPT (органични причини за хипогонадизъм), но по-сложни и предизвикателни при мъже с функционален и свързан с възрастта андрогенен дефицит. За оптимално здраве на мъжете, по-специално управлението на последните ще изисква добро разбиране на съществуващата база данни, по-широк, по-цялостен подход към управлението на пациентите, добра клинична преценка, най-добрите налични тестове за тестостерон и установяване на реалистични цели на пациента и информирано съгласие предвид несигурността по отношение на дългосрочните ползи и рискове от лечението с тестостерон.

Алвин М. Мацумото, д-р
Сътрудник-редактор, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism

Р. Пол Робъртсън, д-р
Главен редактор, списанието за клинична ендокринология и метаболизъм

може също да ти хареса

Плодовитост при транссексуалните мъже: Какво знаем?

При транссексуалните мъже какви са последиците от утвърждаващата пола хормонална терапия върху плодовитостта? Воден от Моли Б. Моравек, доктор по медицина, екип от изследователи от Центъра за репродуктивна медицина в Ан Арбър, Мичиган, се зае да отговори на този въпрос, както и да обобщи текущата литература по темата за транссексуалните мъже, желаещи репродукция ...

Инсулиновата чувствителност се подобрява с тестостеронова терапия при мъже с диабет тип 2 и хипогонадизъм

Около една трета от мъжете с диабет тип 2 (T2D) също имат хипогонадотропен хипогонадизъм (HH). Тази съпътстваща болест прави тази подгрупа по-устойчива на инсулин, с повишено затлъстяване и по-малко чиста маса, според изследване, публикувано наскоро в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Екип, воден от Пареш Дандона, бакалавър, MB, BS, DPhil, FRCP, от ...