Hua-Lan Huang, Shuai Zhu, Wei-Qing Wang, Xin Nie, Ying-Ying Shi, Yong He, Hao-Lan Song, Qiang Miao, Ping Fu, Lan-Lan Wang, Gui-Xing Li; Диагностика на остър миокарден инфаркт при пациенти на хемодиализа с високочувствителен сърдечен тропонин Т анализ. Arch Pathol Lab Med 1 януари 2016 г .; 140 (1): 75–80. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0580-OA

пациенти

Изтеглете файла с цитат:

Сърдечните тропонини се превърнаха в златния стандарт за диагностициране на остър миокарден инфаркт (ОМИ) в общата популация; тяхната диагностична точност при пациенти на хемодиализа (HD), които се проявяват с гръдна болка или диспнея, е несигурна.

Да се ​​изследва диагностичната точност на високочувствителния анализ на сърдечен тропонин Т (hs-cTnT) за ОМИ при пациенти с HD.

В това проспективно проучване включихме 670 последователни стабилни пациенти с HD с болка в гърдите или диспнея на рутинна преддиализна терапия в нефрологичния отдел. Кривите на работната характеристика на приемника (ROC) бяха използвани за изследване на диагностичната точност на нивата на hs-cTnT при записване при пациенти с HD с болка в гърдите или диспнея и динамичната промяна в тези нива след 3 часа.

Остър миокарден инфаркт е окончателната диагноза при 12% от пациентите с HD. Сред пациентите с окончателна диагноза, различна от AMI, 97% са имали плазмена концентрация hs-cTnT над 99-ия процентил. По време на записването площта под ROC кривата на нивата на hs-cTnT за диагностика на ОМИ е била 0,68 (95% доверителен интервал [CI], 0,62–0,74; P

Проследяването на динамичната промяна в нивата на hs-cTnT в краткосрочен план значително увеличи диагностичната точност на тази мярка за ОМИ при пациенти с HD.

Най-честата причина за смърт сред пациентите на хемодиализа (HD) е сърдечната смърт - предимно остър миокарден инфаркт (ОМИ), който представлява приблизително 50% от всички смъртни случаи. 1 Бързата и точна диагноза на ОМИ е спешна клинична необходимост, тъй като закъсненията увеличават риска от смъртност. 2,3 Забавеното изключване на тази диагноза удължава продължителността на престоя в болницата, увеличава тревожността на пациентите и носи огромни разходи за здравната система. 4

Сърдечните тропонини се превърнаха в златния стандарт за диагностициране на ОМИ в общата популация. 5,6 Въпреки това, пациентите с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) имат висока честота на изходно повишаване на тропонините, 7–9, което прави диагностицирането на AMI при пациенти с ESRD по-трудно. Съгласно насоките за клинична практика на Националната академия по клинична биохимия, измерването на концентрацията на сърдечен тропонин Т (cTnT) е оправдано за оценка на ОМИ в популацията с бъбречна недостатъчност за тези, които имат симптоми, електрокардиографски находки или други клинични доказателства, предполагащи миокардна исхемия. 10

Най-новото поколение cTnT анализи има 10 до 100 пъти намалена граница на откриване, под 99-ия процентил от нормалната референтна популация, и тези анализи се приемат от нарастващ брой лечебни заведения. Тези анализи подобряват ранната диагностика на ОМИ в общата популация пациенти с остра гръдна болка. 11–14 Въпреки това, тяхната диагностична точност за пациенти с HD, които имат болка в гърдите или диспнея, е несигурна.

Освен това, тъй като значителна част от пациентите с HD имат повишени сърдечни тропонини при липса на остър коронарен синдром, ключово клинично предизвикателство е да се разграничи клинично значимо повишаване на нивото на сърдечния тропонин от фоновото му повишаване. Следователно ние изследвахме (1) дали тежестта на бъбречното заболяване е свързана с повишени изходни нива на високочувствителен тропонин Т и (2) диагностичната точност на високочувствителните сърдечни нива на тропонин Т (hs-cTnT), измерена при пациенти с остър гръден кош болка или диспнея при записване и динамичната промяна в тези нива след 3 часа за AMI при пациенти с HD.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Проучване на населението

В Западнокитайската болница на Университета в Съчуан (Ченгду, Китай), за периода между септември 2009 г. и декември 2013 г., включихме пациенти с HD от нефрологичния отдел, които на рутинна преддиализна терапия показаха признаци на болка в гърдите или диспнея. В допълнение, въз основа на клиничните симптоми, клиницистите установяват, че тези пациенти имат възможен остър коронарен синдром и решават да поръчат тестове за тропонин Т. Критериите за изключване бяха сериозна операция или травма през предходните 4 седмици, бременност, интравенозно злоупотреба с наркотици, възраст под 18 години или по-голяма от 85 години и анемия (ниво на хемоглобина 15

Данните за проследяване бяха получени 40 дни след записването и основните крайни точки бяха смъртността от всички причини.

Постановяване на окончателната диагноза

Присъстващите лекари по нефрология бяха заслепени от резултатите на hs-cTnT. Диагнозата на острия коронарен синдром се основава на наличните клинични, лабораторни и образни констатации на пациентите. Ако се подозира остър коронарен синдром, се информират кардиолози, които след това обикновено хоспитализират пациенти в междинното си отделение за наблюдение и лечение преди потенциална коронарна ангиография.

Окончателната диагноза беше определена както от нефрологичния лекар, така и от кардиолога от момента на записването до края на 40-дневния период на проследяване. Трети кардиолог съди в ситуации на разногласия. Остър миокарден инфаркт е бил отсъден в съответствие с настоящите насоки. 16 Диагнозата на AMI, или повишаване на сегмента без ST или миокарден инфаркт с повишение на ST, изисква конвенционален cTnT над стойността на 99-ия перцентил, свързан с повече от едно от следните: симптоми на исхемия, нови промени в ST-T или нова Q вълна на електрокардиограмата и изображения, показващи нова загуба на жизнеспособен миокард.

Анализ на данни

Характеристики на пациента a

Възраст; диастолично кръвно налягане; диабет; предшестваща коронарна артериална болест; време на диализа; липопротеини с висока плътност на холестерол, серумен фосфат, hs-cTnT и серумни нива на креатинин; и ниската стойност на eGFR са положително свързани с AMI. За останалите анализирани характеристики няма разлика между AMI и не-AMI групите (Таблица 2).

Изходни характеристики на пациенти без и с остър миокарден инфаркт (ОМИ) a

Диагностична точност на hs-cTnT при записване

Високочувствителни сърдечни нива на тропонин (hs-cTnT) при записване. Полетата показват интерквартилния диапазон (IQR). Тъмните линии означават медианата. Мустаците изобразяват минимални и максимални стойности. Нивата на hs-cTnT между остър миокарден инфаркт (AMI) (n = 80) и не-AMI (n = 590) групи (A), показани като кратни на 99-ия процентил (B).

Високочувствителни сърдечни нива на тропонин (hs-cTnT) при записване. Полетата показват интерквартилния диапазон (IQR). Тъмните линии означават медианата. Мустаците изобразяват минимални и максимални стойности. Нивата на hs-cTnT между остър миокарден инфаркт (AMI) (n = 80) и не-AMI (n = 590) групи (A), показани като кратни на 99-ия процентил (B).

Като цяло, hs-cTnT анализите показват по-висока чувствителност при 99-ия перцентил от най-добрата гранична стойност (100% срещу 58%; P Таблица 3.

Диагностично представяне на динамична промяна в нивата на високочувствителен сърдечен тропонин T (hs-cTnT) при диагностика на остър миокарден инфаркт

Диагностично представяне на динамична промяна в нивата на сърдечен тропонин T с висока чувствителност (hs-cTnT) при определена ROC най-добра стойност на прекъсване a

Прогностична стойност на hs-cTnT анализи

В края на 40-дневното проследяване на пациенти с окончателна диагноза, различна от AMI (n = 590), 33 (5,6%) са починали - 9 поради инфекция; 8, сърдечна дихателна циркулаторна недостатъчност; 4, исхемичен инсулт; останалите пациенти са се оттеглили от диализа поради обща дебилност. Нито един от пациентите, чиято концентрация на hs-cTnT е била по-малка от 14 ng/L при записване, не е починал. Рискът от смърт е по-голям при пациенти с повишен hs-cTnT (P = .02), а степента на риска зависи от степента на повишаване на hs-cTnT (Фигура 4).

Изследвахме независимите детерминанти на смъртността от всички причини в рамките на 40 дни сред пациенти, чиято окончателна диагноза беше различна от ОМИ, като използвахме многомерни логистични регресионни анализи на възраст, пол и съпътстващи заболявания като хипертония, диабет, история на тютюнопушенето, анамнеза за коронарна артериална болест, време на диализа и hs-cTnT нива при записване. Резултатите показаха, че възраст, диабет, нива на hs-cTnT, анамнеза за коронарна артериална болест и време на диализа (съотношение на риска: 1,5 (1,0, 1,8), 2,1 (1,2, 3,7), 1,3 (1,0, 1,5), 3,5 ( 2.0, 4.5), 2.5 (1.0, 4.5); P 17 В нашето проучване, използвайки анализ на тропонин Т от ново поколение с висока чувствителност, процентът на пациентите с HD с диагноза, различна от AMI, които са имали изходно ниво на hs-cTnT над 99-ия процентил е 97%. Това предполага, че увеличаването на чувствителността на анализа може допълнително да увеличи разпространението на откритото повишаване на сърдечния тропонин в популацията HD.

Клинично високата честота на повишени нива на hs-cTnT при пациенти с HD предизвиква прилагането на 99-ия процентил (14 ng/L) като праг за диагностика на ОМИ. Нашето проучване показа, че специфичността и положителната прогнозна стойност са съответно само 3% и 12,2%, когато се избере 14 ng/L като граница за вземане на решение за hs-cTnT тестове за диагностициране на AMI при пациенти с HD. Това откритие илюстрира трудността при използване на нивата на hs-cTnT за диагностициране на AMI при пациенти с HD, които имат болка в гърдите или диспнея.

В нашето проучване ние повишихме прага на серумна концентрация hs-cTnT до 107,7 ng/L, най-добрата гранична стойност, определена от ROC за диагностика на ОМИ при пациенти с HD. Точността на диагностиката обаче все още беше доста ниска (AUC: 0,68), с чувствителност 58% и специфичност 71%. Подобен резултат е докладван в друго проучване, въпреки че пациентите в това проучване са имали бъбречна недостатъчност.

Wang и Wai-Kei 19 препоръчват относителна промяна в сърдечните нива на тропонин от 20% или повече, с поне 1 стойност над 99-ия перцентил, да се използва за определяне на AMI при пациенти на диализа, които се проявяват със симптоми, предполагащи остра коронарна болест синдром. Нашето проучване беше първото, което провери тази идея, показвайки, че използването на относителната и абсолютна промяна в нивата на hs-cTnT 3 часа след представянето значително увеличава диагностичната точност за ОМИ при пациенти с HD с гръдна болка или диспнея и може да помогне при диференцирането ОМИ от несвързана гръдна болка или диспнея.

Нашето проучване демонстрира, че повишеното ниво на hs-cTnT при пациенти, подложени на диализа с окончателна диагноза, различна от AMI, е независим рисков фактор за смъртност в рамките на 40 дни, потвърждавайки прогностичната стойност на hs-cTnT при пациенти на диализа. Нашите открития разширяват резултатите от предишни проучвания 20,21, изследващи краткосрочната смъртност на HD лица с повишени нива на hs-cTnT.

Някои проучвания 22–24 показват, че HD може да повлияе на нивата на тропонин и едно ограничение на нашето проучване е, че сме правили анализи само на пациенти в предиализа. Освен това, въпреки че болката в гърдите се счита за основната проява на коронарната исхемия, пациентите както с хронична бъбречна болест предидиализа 25, така и с ESRD 26, имат болка в гърдите като основна грижа много по-рядко, отколкото пациентите с нормална бъбречна функция. Всъщност по-малко от 50% от пациентите, подложени на диализа, които имат АМИ, имат болка в гърдите. В нашето проучване ние оценихме само диагностичната точност на hs-cTnT при пациенти със симптоми. Необходими са допълнителни проучвания, за да се установи ефективен метод за скрининг на ОМИ при асимптоматични пациенти, подложени на диализа.

С признателност признаваме участието на членове на нефрологичните и спешните отделения на Западнокитайското медицинско училище (Ченгду, Китай) в това проучване.