Марчин Адамчак, д-р, проф.

лечение

Катедра по нефрология, трансплантация и вътрешни болести, Медицински университет в Силезия,

Катовице, ул. Франция 20/24, 40-027 Катовице (Полша)

Тел. + 48 32 2552695, факс + 48 32 2553726, имейл [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Метаболитната ацидоза е нарушение на киселинно-алкалния баланс, което води до намаляване на плазмената концентрация на бикарбонат и до понижаване на pH. При пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) причините за метаболитна ацидоза включват: нарушена екскреция на амоняк, намалена тубулна реабсорбция на бикарбонат и недостатъчно производство на бикарбонат спрямо количеството киселини, синтезирани в организма и погълнати с храната. Загубата на повече от 80% от нефроните влошава регенерацията на основата в процеса на амонягенеза [1]. Въпреки че има компенсаторно увеличение на амонягенезата (с повече от два пъти) в останалите нефрони, плазмената концентрация на бикарбонат намалява [2]. Концентрацията на бикарбонат, както и въглероден диоксид, в плазмата може да бъде намалена дори при пациенти с умерено бъбречно увреждане. Това ранно намаляване на концентрацията на бикарбонат се компенсира от повишена концентрация на хлорид и не води до промяна на анионната междина [3]. При пациенти с по-напреднала ХБН плазмената концентрация на бикарбонат е по-намалена и при тези пациенти се наблюдава увеличаване на анионната празнина [3, 4].

Стойността на рН и концентрацията на бикарбонат в плазмата при пациенти с ХБН зависят от гломерулната филтрация, предлагането на кисели храни (предимно протеини от животински произход, които включват повече метионин и цистеин), предлагане на алкални храни (главно зеленчуци и плодове) и ефективност на не бъбречни механизми (главно в стомашно-чревния тракт и костите), които компенсират метаболитната ацидоза [5 - 7].

При пациенти с ХБН с различна етиология в етапи 1 - 4 и 5, които все още не се нуждаят от диализа и не са лекувани с натриев бикарбонат, концентрацията на бикарбонат в кръвта показва положителна корелация със скоростта на гломерулна филтрация (GFR) [8]. Метаболитната ацидоза обикновено се развива, когато GFR е намален до 20-30 ml/min [9]. По-тежката метаболитна ацидоза придружава бъбречни заболявания, при които преобладава тубуло-интерстициалното увреждане [10]. Метаболитна ацидоза може да възникне и в по-ранните стадии на ХБН с едновременното възникване на бъбречна тубулна дисфункция, напр. при хипоренинемичен хипоалдостеронизъм, придружаващ дългогодишен диабет [11 - 13].

Метаболитната ацидоза води до нарушения на множество метаболитни процеси, водещи до дисфункция на няколко органа.

С оглед на неблагоприятния ефект на метаболитната ацидоза върху прогнозата на пациентите с ХБН, членовете на „Работната група на Полското дружество по нефрология по метаболитни и ендокринни аномалии при бъбречни заболявания“ са подготвили следното изявление и препоръки относно диагностиката и лечението на метаболитна ацидоза при такива пациенти. Тези препоръки са обобщени в таблица 1 и фиг. 1.

маса 1.

Препоръки за диагностика и лечение на метаболитна ацидоза при пациенти с хронично бъбречно заболяване

Фиг. 1.

Алгоритъм на диагностиката и лечението на метаболитна ацидоза при пациенти с хронично бъбречно заболяване. ХБН - хронично бъбречно заболяване, [HCO3 -] - венозна плазма или концентрация на бикарбонат във венозна кръв.

Препоръка 1

Измерване на концентрацията на бикарбонат във венозна плазма или венозна кръв за проверка за метаболитна ацидоза трябва да се извършва при всички пациенти с хронично бъбречно заболяване (експертно мнение).

Препоръка 2

При пациенти с 4 или 5 стадий на ХБН (които все още не са на бъбречна заместителна терапия), определянето на концентрацията на бикарбонат в плазмата или венозната кръв трябва да се извършва поне веднъж годишно (експертно мнение).

Коментар на препоръки 1 и 2

Тъй като метаболитната ацидоза често се среща при пациенти с ХБН, се препоръчва диагностичните тестове за нея да се извършват при всички пациенти с ХБН.

Анализ на резултатите от NHANES III (Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания) проучване показва, че метаболитна ацидоза (серумна концентрация на бикарбонат под 22 mmol/l) се открива при 19% от пациентите с ХБН етап 4 [30]. Raphael et al. установи метаболитна ацидоза (концентрация на бикарбонат във венозна кръв под 22 mmol/l) при 17,3% от стадии на ХБН 2 - 4 пациенти, участващи в CRIC (Кохорта с хронична бъбречна недостатъчност) проучване [31]. В проучване, проведено в Катедрата по нефрология, трансплантация и вътрешни болести, Медицински университет в Силезия в Катовице, метаболитна ацидоза (концентрация на бикарбонат във венозна кръв под 22 mmol/l) е диагностицирана при 19,6% от 1 - 5 пациенти с ХБН [8].

Разпространението на метаболитната ацидоза се увеличава заедно с бъбречното увреждане. Clase et al. констатира концентрация на бикарбонат в кръвта под 23 mmol/l при 6% от пациентите с ХБН етап 3 и при 33% от пациентите с ХБН стадии 4 - 5 [30]. По същия начин Skiba et al. наблюдава значително увеличение на разпространението на метаболитна ацидоза при пациенти с ХБН етап 4 (44% от пациентите) и с ХБН етап 5 (63% от пациентите) в сравнение с пациенти с ХБН етап 1 (10% от пациентите) [8]. Поради това се препоръчва пациентите с 4 или 5 стадий на ХБН да имат венозен серум или концентрация на бикарбонат във венозна кръв поне веднъж годишно.

За да се определи метаболитната ацидоза при пациенти с ХБН, се препоръчва да се измери концентрацията на венозна плазма или венозна бикарбонат в пълнокръвна кръв. Поради риска от кървене, локални усложнения, свързани с артериалната пункция и необходимостта от резервни артерии за бъдещ достъп за хемодиализа, не се препоръчва вземане на проби от артериална кръв за тази цел. Важно е да се има предвид потенциалното въздействие на исхемия на предмишницата при вземане на проби от венозна кръв поради преходен венозен застой върху стойността на рН на кръвта/плазмата и концентрацията на бикарбонат. Това явление може да понижи pH и бикарбонатната концентрация на венозна кръв в горния крайник и като следствие да доведе до свръхдиагностика на метаболитна ацидоза. Поради тази причина продължителността на исхемията трябва да бъде сведена до минимум и ние предлагаме вземане на кръвни проби от опитен персонал.

Препоръка 3

Метаболитна ацидоза при пациенти с хронично бъбречно заболяване трябва да се диагностицира, когато концентрацията на венозната плазма или венозна кръв бикарбонат е по-ниска от 22 mmol/l (препоръка въз основа на резултати от наблюдателни проучвания).

Коментар на препоръка 3

Резултати от наблюдателни проучвания показват, че при пациенти с венозна плазма или концентрация на бикарбонат във венозна кръв под 21-23 mmol/l се наблюдава по-бързо прогресиране на ХБН.

В обсервационното проучване MESA (Мултиетническото изследване на атеросклерозата), който включва пациенти с eGFR над 60 ml/min на изходно ниво, се наблюдава 35% увеличение на по-бързата прогресия на риска от ХБН (дефинирано като загуба на повече от 5% от първоначалната стойност на GFR годишно) при тези пациенти с концентрация на серумен бикарбонат под 21 mmol/l, в сравнение с пациенти със серумна концентрация на бикарбонат между 23 и mmol/l [32]. Ретроспективното наблюдателно проучване, проведено от Shah et al. показа, че при пациенти със серумна концентрация на бикарбонат под 22 mmol/l рискът от по-бързо прогресиране на ХБН (спад до eGFR 15 ml/min или поне 50% спад от изходния eGFR) се увеличава с 54% в сравнение с пациентите със серумна концентрация на бикарбонат между и 26 mmol/l [33]. В проучването CRIC, което включва пациенти със стадии 2 - 4 на ХБН, пациентите със серумна концентрация на бикарбонат под 22 mmol/l се характеризират с 97% увеличение на риска от по-бързо прогресиране на ХБН (т.е. необходимостта от бъбречна заместителна терапия или поне 50% намаление на eGFR) в сравнение с пациенти със серумна концентрация на бикарбонат между 22 и 26 mmol/l [34].

Резултатите от наблюдателни проучвания също предполагат повишена смъртност при пациенти с концентрация на бикарбонат в плазма или венозна кръв под 21-23 mmol/l.

В изследването, направено от Navaneethan et al. [35], която включва пациенти с стадий 3 - 4 ХБН, смъртността е с 23% по-висока при пациенти със серумна концентрация на бикарбонат под 23 mmol/l в сравнение с пациенти със серумна концентрация на бикарбонат между 23 и 32 mmol/l. Сред участниците в NHANES III с ХБН серумна концентрация на бикарбонат под 22 mmol/l е свързана с повече от двукратно увеличение на смъртността в сравнение с пациентите със серумна концентрация на бикарбонат между 26 и 30 mmol/l [36]. В проспективно проучване на пациенти с ХБН, които не се нуждаят от бъбречна заместителна терапия (57% от пациентите с ХБН в стадий 3), Kovesdy et al. показа, че серумна концентрация на бикарбонат под 22 mmol/l е свързана с 43% увеличение на смъртността в сравнение с пациенти със серумна концентрация на бикарбонат между 26 mmol/l и 29 mmol/l [37].

В заключение, резултатите от наблюдателни проучвания показват, че пациентите с концентрация на венозна плазма или бинокарбонат във венозна кръв под 21-23 mmol/l се характеризират с по-бърза прогресия на ХБН и по-висока смъртност. Следователно, в настоящите препоръки за пациенти с ХБН, концентрацията на бикарбонат във венозната плазма или венозна кръв между тези стойности, т.е. 22 mmol/l, е приета като прагова стойност за диагностика на метаболитна ацидоза.

Препоръка 4

При пациенти с метаболитна ацидоза и хронично бъбречно заболяване се препоръчва употребата на перорален натриев бикарбонат (препоръка въз основа на резултатите от интервенционни проучвания).

Препоръка 5

Целта на лечението на метаболитна ацидоза при пациенти с хронично бъбречно заболяване е да се постигне концентрация на венозна плазма или бинокарбонат във венозна кръв, равна или по-голяма от 22 mmol/l (препоръка въз основа на резултати от интервенционни проучвания).

Коментар на препоръки 4 и 5

Първите съобщения за полезни ефекти от комбинацията на диета с ниско съдържание на протеини и перорално приложение на натриев бикарбонат при пациенти с ХБН са публикувани още през 30-те години [38].

През последните години бяха публикувани резултатите от три клинични проучвания за въздействието на алкалната терапия върху прогресията на ХБН. De Brito-Ashurst et al. [39] проведе рандомизирано проучване, което включва 134 пациенти с ХБН етап 4 и серумна концентрация на бикарбонат между 16 mmol/l и 20 mmol/l, които са лекувани със стандартна терапия или допълнително са получавали натриев бикарбонат при средна доза 1,82 g/ден. Авторите на изследването демонстрират, че приложението на натриев бикарбонат при пациенти с ХБН забавя прогресията на ХБН, измерено чрез намаляване на GFR, намалява броя на пациентите, нуждаещи се от бъбречно заместителна терапия, и подобрява хранителния статус [39]. Mahajan et al. [40] наблюдава много по-бавен спад на GFR при пациенти с хипертонична нефропатия в хода на петгодишното лечение с натриев бикарбонат в сравнение с пациентите, получаващи подобно количество натрий като натриевия хлорид.

Въз основа на резултатите от наличните клинични проучвания ние предлагаме начална дневна доза от 1-2 g натриев бикарбонат. Впоследствие, докато се проследява концентрацията на венозна плазма и бинокарбонат във венозна кръв, дозата на натриев бикарбонат трябва да се увеличава, докато се постигне целевата концентрация на бикарбонат, т.е. равна или по-голяма от 22 mmol/l. Поради липсата на данни за безопасността на натриев бикарбонат, използван във високи дози, по мнение на авторите не трябва да се превишава максимална дневна доза от 6 g натриев бикарбонат.

Смята се, че лечението на метаболитна ацидоза с използване на натриев бикарбонат при пациенти с ХБН се понася добре и е безопасно.

Употребата на натриев бикарбонат в големи дози може (изключително рядко) да доведе до увеличаване на обема на стомаха (чрез отделянето на CO2) и дори до разкъсване на стомашната стена. За да се предотврати това усложнение, се препоръчва натриевият бикарбонат да се приема между храненията [48].

Резултатите от интервенционното проучване показват, че пероралното приложение на натриев цитрат може да бъде алтернативен метод на алкална терапия спрямо лечението с натриев бикарбонат. По време на двугодишно наблюдение на 59 пациенти с хипертонична нефропатия (eGFR в диапазона 20-60 ml/min), лекувани с натриев цитрат за метаболитна ацидоза, Phisitkul et al. показа намаляване на скоростта на намаляване на eGFR от 3,8 ml/min/година на 1,9 ml/min/година [49]. Натриевият цитрат обаче увеличава абсорбцията на алуминий от стомашно-чревния тракт. Поради това не трябва да се използва при пациенти със значително увредена бъбречна функция (особено докато се приемат фосфатни свързващи вещества, съдържащи алуминий, въпреки че тези лекарства почти не се използват в днешно време). В допълнение, употребата на натриев цитрат не води до повишаване на концентрацията на бикарбонат при пациенти с чернодробно увреждане, тъй като превръщането на цитратите в бикарбонати се извършва главно в черния дроб. Авторите на настоящите препоръки нямат личен опит с използването на натриев цитрат при алкална терапия.

Трябва да се има предвид, че използването на така наречената "алкална диета", т.е. диета, богата на плодове и зеленчуци, при пациенти с ХБН може потенциално да доведе до хиперкалиемия. Трябва също да се отбележи, че не са провеждани проучвания за безопасността на диета с повишено съдържание на плодове и зеленчуци при условията на рутинната клинична практика (т.е. не при условията на клинично изпитване). В клиничната практика диета с повишено съдържание на плодове и зеленчуци трябва да се има предвид при пациенти с ХБН само на етапи 1 - 2.

Ограничения на препоръките

Съществуващите данни относно въздействието на лечението на метаболитна ацидоза върху инхибирането на прогресията на ХБН произхождат от едноцентрови проучвания, без рандомизация и включващи само малки групи пациенти [57, 58]. Понастоящем се провеждат три интервенционни проучвания, включващи по-голям брой пациенти: проучването UBI (проспективно, многоцентрово, рандомизирано, насочено към набиране на 600 пациенти с стадий 3b - 4 ХБН и метаболитна ацидоза, лекувани с натриев бикарбонат срещу натриев цитрат срещу плацебо); проучването So - Bic (проспективно, едноцентрово, рандомизирано проучване с 200 пациенти с стадий 3 - 4 ХБН и метаболитна ацидоза, лекувани с натриев бикарбонат срещу плацебо); и проучването NCT01452412 (проспективно, многоцентрово, рандомизирано, включващо 728 пациенти със стадий 3b - 4 ХБН и метаболитна ацидоза, лекувани с натриев бикарбонат срещу плацебо) [59 - 61].

Представените по-горе препоръки не обхващат пациенти, подложени на бъбречна заместителна терапия. Важен източник на бикарбонат в плазмата при пациенти с ХБН, лекувани с хемодиализа, е от диализата по време на сесии на хемодиализа [62, 63]. При тези пациенти се установяват нормални или повишени концентрации на бикарбонат в плазмата или венозната кръв (обикновено между 27 и 30 mmol/l) веднага след хемодиализа [62, 63]. Тази концентрация значително намалява през периода между диализите [62, 63]. При пациенти с ХБН, получаващи перитонеална диализа, метаболитна ацидоза се появява рядко [64]. При пациенти с бъбречна трансплантация резултатите от малкото налични наблюдателни проучвания показват, че метаболитната ацидоза е рисков фактор за неблагоприятна прогноза по отношение на присадката и преживяемостта на пациента [65, 66]. Досега не е имало интервенционни проучвания за лечение на метаболитна ацидоза, които да включват достатъчно голяма група пациенти, подложени на бъбречна заместителна терапия. Следователно рутинната употреба на натриев бикарбонат при пациенти, подложени на бъбречна заместителна терапия, понастоящем не се препоръчва.

Благодарности

Авторите биха искали да изкажат своята благодарност към проф. Джонатан Фокс (от Глазгоуския бъбречен отдел, Университет в Глазгоу) за корекцията и критичния преглед на ръкописа.

Декларация за оповестяване

М. Адамчак получи такса за лекция от Sanum Polska. Другите автори не декларират конфликт на интереси.