[Вижте Walter Willett: Диетични мазнини и коронарна болест на сърцето. J. Intern. Med. 2012; 272: 13–24.]

диета

През 70-те години няколко наблюдения сочат потенциална връзка между диетата и ишемичната болест на сърцето. „, ПО-ДОЛНО, НАДЯСНО, ГРАНИЦА, 1, BGCOLOR, '# c00000', FGCOLOR, '#ffffff', WIDTH, 400, TEXTSIZE, 2, TEXTCOLOR, '# 000000', CAPCOLOR, '#ffffff');" onfocus = "return overlib ('KeysA. Seven Countries A Multivariate Analysis of Death and Conarnar Heart Disease. Cambridge, MA Harvard University Press, 1980.', CAPTION, 'Citation', CAPTIONSIZE, 2, CGCOLOR, '# c00000', PADX, 5, 5, PADY, 5, 5, BUBBLECLOSE, STICKY, CLOSECLICK, CLOSETEXT, ", ДОЛНО, ДЯСНО, ГРАНИЦА, 1, BGCOLOR," # c00000 ", FGCOLOR," #ffffff ", WIDTH, 400, TEXTSIZE, 2, TEXTCOLOR, '# 000000', CAPCOLOR, '#ffffff'); "> Изследване на седем държави от Ancel Keys установи, че консумацията на диетичен холестерол и наситени мазнини на глава от населението корелира със смъртността от коронарна болест на сърцето, а проучвания при животни също посочват към диетичните липиди като рисков фактор за атеросклероза. Тези проучвания породиха широко разпространените препоръки за намаляване на диетичния холестерол, намаляване на процента на хранителните калории, получени от мазнини, и заместване на диетичните наситени мазнини с полиненаситени мазнини.

Hu F, Stampfer MJ, Manson JE et al. Диетичният прием на мазнини и рискът от коронарна болест на сърцето при жените. N Engl J Med 1997; 337: 1491–9.

Това проучване, използвайки кохортата на Nurses 'Health Study, анализира данни от 80 082 жени, свободни от диагностицирана коронарна болест на сърцето (ИБС) през 1980 г. Диетичният състав на всеки субект е оценен чрез диета през 1980 г. с помощта на въпросник за честотата на хранене от 61 елемента и оценката се повтаря на интервали от 4 години. През следващите 14 години проследяване е имало 939 случая на остър миокарден инфаркт или смърт от коронарна болест на сърцето. За анализа кохортата беше разделена на квинтили за процента енергия, получена от всеки вид мазнина, и за всеки вид мазнина, коефициентът на скорост за всеки квинтил беше изчислен, като се използва групата с най-нисък прием на даден тип мазнина като референцията. Проведен е многовариатен анализ за коригиране на възрастта и други объркващи променливи. Отделен анализ използва многократна линейна регресия и третирани хранителни мазнини като непрекъснати променливи. След това те използваха коефициентите от тези модели, за да оценят ефекта от заместването на определен процент енергия от мазнини със същия процент енергия от въглехидрати. Резултатите от тези проекти са показани на фигурата по-долу.

Източник: Hu F, et al. N Engl J Med 1997; 337: 1491–9

Jakobsen MU, O \ 'Reilly EJ, et al. Основни видове хранителни мазнини и риск от коронарна болест на сърцето обобщен анализ на 11 кохортни проучвания. Am J Clin Nutr 2009 891425–32. ', CAPTION,' Source ', CAPTIONSIZE, 2, CGCOLOR,' # c00000 ', PADX, 5, 5, PADY, 5, 5, CLOSECLICK, CLOSETEXT,' 'ДОЛУ, ДЯСНО, ГРАНИЦА, 1, BGCOLOR, '# c00000', FGCOLOR, '#ffffff', WIDTH, 400, TEXTSIZE, 2, TEXTCOLOR, '# 000000', CAPCOLOR, '#ffffff'); "onmouseout =" nd (0); "onblur =" nd (0); "> мета-анализ, който включва резултати от 11 кохортни проучвания. Мета-анализът установява, че процентът на калориите от наситени мазнини не е свързан с по-висок риск от коронарна болест на сърцето в сравнение с същия процент енергия от въглехидрати (съотношение на риска = 0,97, 95% ДИ 0,81–1,16), но наситените мазнини са свързани с по-висок риск в сравнение с полиненаситените мазнини (RR = 1,25, 95% ДИ 1,01–1,56). Подобно на предишното проучване, той установи, че общият процент на енергия от мазнини не е свързан с риск от ИБС.

Howard BV, Van Horn L, Hsia J et al. Диетичен модел с ниско съдържание на мазнини и риск от сърдечно-съдови заболявания Проучването за рандомизирано контролирано диетично изменение на инициативата за здравето на жените. JAMA 2006; 295: 655–66.

Инициативата за здраве на жените проведе много голямо рандомизирано клинично изпитване, за да изследва ефекта от диетата с ниско съдържание на мазнини върху рака на гърдата и сърдечните заболявания. Видът на мазнините в диетата не е значително променен. Общо 48 000 жени са разпределени на случаен принцип на диета с ниско съдържание на мазнини или обичайната им диета. Диетата с ниско съдържание на мазнини няма ефект върху ИБС след средно проследяване от 8 години (RR = 0,97; 95% CI 0,90–1,06) или общо сърдечно-съдово заболяване. Това проучване също така не установява ефект върху плазмения HDL холестерол или триглицериди, вероятно поради лошо придържане, което води до минимална разлика в приема на мазнини.

de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N et al. Средиземноморска диета, богата на алфа-линоленова киселина при вторична профилактика на коронарна болест на сърцето. Lancet 1994; 343: 1454–9. (Изследване на диетата на лъвското сърце)

В изследването на седемте страни на Ancel Keys диетата в гръцки/средиземноморски стил е свързана с най-ниския риск от ИБС. Средиземноморската диета е предимно вегетарианска и се състои от разнообразие от зеленчуци, плодове, бобови растения, ядки, семена и нерафинирани зърнени култури. Има висок прием на зехтин, но нисък прием на наситени мазнини, умерено висок прием на риба, нисък до умерен прием на млечни продукти (предимно сирене или кисело мляко), нисък прием на месо и птици и редовен, но умерен прием на вино . Включването на зеленчуци, семена, риба и зехтин осигуряват източник на омега-3 и мононенаситени мастни киселини. Проучването за сърдечна диета в Лион включва субекти с известна ИБС и ги разпределя произволно на средиземноморска диета или на Американска сърдечна асоциация "стъпка 1 диета", която е диета с ниско съдържание на мазнини

Видове диетични мазнини и мастни киселини

Описаните по-горе проучвания сочат потенциалното значение на различните видове хранителни мазнини. Мастната тъкан се състои от клетки (адипоцити), пълни с триглицериди. Всички триглицериди имат една и съща основна структура и се състоят от три въглеродни глицеролови основи с мастни киселини (ацилни групи), прикрепени към всеки от въглеродите в глицероловия скелет, както е показано по-долу.

Този пример показва молекула на триглицериди (мазнини) с три наситени мастни киселини с еднакъв брой въглеродни атоми във всяка от трите вериги. В действителност има много "видове" мастни киселини, които се различават по броя на въглеродните атоми в ацилната верига и броя и местоположението на двойните връзки въглерод-въглерод в ацилната верига. Примери за някои от най-често срещаните естествени мастни киселини са показани в таблицата по-долу.

Примери за различни видове хранителни мастни киселини и тяхната номенклатура

Стеаринова киселина, 18: 0 е наситена мастна киселина, тъй като няма двойни връзки между въглеродните атоми във въглеводородната верига.

Олеинова киселина, 18: 1, w9

Това е най-разпространената мастна киселина в зехтина. Той е мононенаситена и има цис двойна връзка, която произвежда прегъване в ацилната верига. Нотацията "w9" показва, че това е омега-9 мастна киселина, тъй като двойната връзка се намира след деветия въглерод от метиловия край (левия край на това изображение)

Линолова киселина, 18: 2, w6

Това е полиненаситена мастна киселина, която е в изобилие в царевичното масло. Той има две цис двойни връзки. Той е обозначен като "w6", т.е. омега-6, тъй като първата двойна връзка се намира след шестия въглерод от метиловия край, който е вляво тук.

Ейкозапентаенова киселина, 20: 5, w3

EPA е силно полиненаситена мастна киселина, която се намира в рибеното масло от дълбоководни риби като сьомга. Той е означен като "w3", т.е. омега-3, тъй като първата двойна връзка се намира след третия въглерод от метиловия край, който е вляво тук.

Докозахексаенова киселина, 22: 6, w3

DHA е и силно полиненаситена мастна киселина, която се намира в рибеното масло от дълбоководни риби като сьомга. Подобно на EPA, това е омега-3 мастна киселина, тъй като първата двойна връзка се намира след третия въглерод от метиловия край на ацилната верига, която вляво тук.

Източник: Mozalfarian, D. et al .: N Engl J Med 2006; 354: 1601-1613

Това са и двете мононенаситени мастни киселини с 18 въглерода в ацилната верига. Мастната киселина вляво е олеинова киселина, която има цис двойна връзка, което характерно създава пречупване във веригата. Мастната киселина вдясно има транс двойна връзка, което води до права верига.

Триглицеридите от естествени източници могат да имат голямо разнообразие от мастни киселини и таблицата по-долу илюстрира част от тази променливост. Важно е да се отбележи, че никоя от мазнините в таблицата по-долу не се състои само от един вид мастни киселини; всички те са смеси.

Забележете в таблицата, че рапичното масло и зехтинът имат много висок процент на олеинова киселина, мононенаситена мастна киселина с 18 въглеродни атома и единична двойна връзка в 9 позиция. Въпреки това, докато ние наричаме масло от рапица и зехтин като „мононенаситени мазнини“, имайте предвид, че и двете имат някои полиненаситени мастни киселини (линолова и алфа-линоленова) и някои наситени мастни киселини (палмитинова киселина и стеаринова киселина). По същия начин царевичното масло и слънчогледовото масло се наричат ​​полиненаситени мазнини, тъй като съдържат висок процент линолова киселина. Тези "полиненаситени мазнини" обаче съдържат и по-малко количество наситени и мононенаситени мастни киселини. Рибеното масло (виж Маслото от херинга Menhaden в бележката под линия) понякога се нарича "силно полиненаситено", тъй като има EPA и DHA, които имат 5 и 6 двойни връзки във веригите си съответно. Въпреки това имайте предвид, че маслото от херинга съдържа само 11% EPA и 9% DHA. В допълнение, рибеното масло съдържа също смес от наситени, мононенаситени и полиненаситени мастни киселини. Просто рибеното масло има относително повече от силно ненаситените омега-3 мастни киселини, отколкото другите видове масла.

Омега-3 мастни киселини в рибеното масло

Въпреки това по-новите големи проучвания не успяха да потвърдят ефикасността на добавките с рибено масло при пациенти с висок риск.

Пробните изследователи ORIGIN n – 3 мастни киселини и сърдечно-съдови резултати при пациенти с дигликемия. N Engl J Med 2012 367309-318.

Това двойно-сляпо рандомизирано проучване изследва ефекта от 1 грам рибено масло на ден в сравнение с "плацебо", съдържащо 1 грам зехтин при 12 536 пациенти, които са били изложени на висок риск от сърдечно събитие. Всички пациенти са имали в миналото миокарден инфаркт, инсулт, ангина с документирана исхемия или реваскуларизация и всички са имали незначително кръвни захари на гладно. Трябва да се отбележи, че предвид миналата им история на сърдечни заболявания, всички тези субекти вече са получавали оптимална медицинска терапия, включваща лекарства за контрол на кръвното налягане, аспирин или друга антикоагулантна терапия, статини и консултации за отказване от тютюнопушене.

„По време на средно проследяване от 6,2 години, честотата на първичния изход не е намаляла значително сред пациентите, получаващи n – 3 мастни киселини, в сравнение с тези, получаващи плацебо (574 пациенти [9,1%] срещу 581 пациенти [9,3%]; съотношение на риска, 0,98; 95% доверителен интервал [CI], 0,87 до 1,10; P = 0,72). Използването на n – 3 мастни киселини също няма значително влияние върху честотата на основните съдови събития (1034 пациенти [16,5%] срещу 1017 пациенти [16,3%]; съотношение на риска, 1,01; 95% CI, 0,93 до 1,10; P = 0,81), смърт от каквато и да е причина (951 [15,1%] срещу 964 [15,4%]; съотношение на риска, 0,98; 95% CI, 0,89 до 1,07; P = 0,63) или смърт от аритмия (288 [4,6%] срещу 259 [4,1%]; съотношение на риска, 1,10; 95% CI, 0,93 до 1,30; P = 0,26). Триглицерид нивата са намалени с 14,5 mg на децилитър (0,16 mmol на литър) повече сред пациентите, получаващи n – 3 мастни киселини, отколкото сред пациентите, получаващи плацебо (P Kromhout D, et al .: n – 3 мастни киселини и сърдечно-съдови събития след миокарден инфаркт. N Engl J Med 2010; 363: 2015-26.

Тези изследователи проведоха многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, за да изследват ефекта на ейкозапентаеновата киселина (EPA) и докозахексаеновата киселина (DHA) от рибено масло и на растително получената алфа-линоленова киселина (ALA) през 4837 г. ', ДОЛНО, ДЯСНО, ГРАНИЦА, 1, BGCOLOR,' # c00000 ', FGCOLOR,' #ffffff ', WIDTH, 400, TEXTSIZE, 2, TEXTCOLOR,' # 000000 '); "onfocus =" return overlib (' Те пациенти са били на възраст 60 до 80 години и 78% от пациентите са били мъже. ', CAPTIONBACKUP,', CAPTIONSIZE, 2, CGCOLOR, '# c00000', PADX, 5, 5, PADY, 5, 5, CLOSECLICK, CLOSETEXT, '', ДОЛУ, ДЯСНО, ГРАНИЦА, 1, BGCOLOR, '# c00000', FGCOLOR, '#ffffff', WIDTH, 400, TEXTSIZE, 2, TEXTCOLOR, '# 000000'); "onmouseout =" nd (0); "onblur =" nd (0); "> пациенти в напреднала възраст, които вече са имали инфаркт на миокарда. Тук също трябва да се отбележи, че всички тези пациенти с предварително документирано сърдечно заболяване също са получавали най-съвременните антихипертензивни, антитромботични средства и липидна модифицираща терапия. Изследователите формула латирани четири маргарина, които бяха допълнени с едно от следните: EPA-DHA, ALA, EPA-DHA + ALA или плацебо. Те разпределиха на случаен принцип субекти, за да получат един от четирите маргарини. Авторите установяват, че нито EPA-DHA добавеният маргарин, нито ALA добавеният маргарин намаляват честотата на големи коронарни събития. Трябва също така да се отбележи, че действителната консумация на активните вещества варира в зависимост от консумацията на маргарин, а средната консумация на EPA-DHA е само 226 mg EPA и 150 mg DHA., Което е доста ниско.

Kwak SM, Myung SK, Lee YJ, Seo HG; Корейска група за мета-анализ. Ефикасност на добавките с омега-3 мастни киселини (ейкозапентаенова киселина и докозахексаенова киселина) при вторичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания: мета-анализ на рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. Arch Intern Med. 2012; 172 (9): 686-94.

През 2012 г. тази изследователска група проведе мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания, изследващи ефективността на добавките с рибено масло при пациенти с известна коронарна болест на сърцето. Те стигнаха до заключението, че няма достатъчно доказателства за вторичен превантивен ефект на добавките с омега-3 мастни киселини срещу цялостни сърдечно-съдови събития сред пациенти с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания.

В същия брой на Archives of Internal Medicine имаше поканен коментар от д-р Франк Ху и д-р Джоан Менсън от катедрата по епидемиология в Харвардското училище за обществено здраве:

Откъси от поканен коментар от д-р Франк Б. Ху; JoAnn E. Manson, MD, DrPH в Arch Intern Med. 2012; 172 (9): 694-696 14 май 2012.

„Омега-3 мастни киселини и вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания - това просто ли е приказка?: Коментар на„ Ефикасността на добавките с мастни киселини Омега-3 (ейкозапентаенова киселина и докозахексаенова киселина) при вторичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания “

"Един повдигнат въпрос е защо по-новите проучвания не са възпроизвели значителни ефекти от добавките с рибено масло върху вторичната профилактика на ССЗ, установени в по-ранни проучвания. Различия в дизайна на изследванията, характеристиките на популацията и видовете и дозировките на омега-3 мастни киселини са възможни обяснения. Най-важното е, че по-новите проучвания бяха значително недостатъчно мощни и не бяха в състояние да открият значителни малки до скромни ползи от резултатите от ССЗ поради малките им размери и много по-ниски от очакваните честоти.

Друго обяснение може да бъде, че пациентите в по-новите проучвания са получили много по-добро лечение със статини и антитромботични и антихипертензивни лекарства от тези в по-ранни проучвания.

Допълнителните ползи от добавките с рибено масло или всяка друга терапия върху статини, β-блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и други сърдечно-съдови лекарства вероятно ще бъдат малки; следователно много по-големият размер на пробата е критичен за постигане на достатъчна мощност.

Друг важен въпрос е дали рибеното масло има различни ефекти при първичната и вторичната профилактика на ССЗ.

В очакване на по-категорични резултати, какво трябва да кажат лекарите на своите пациенти? Към днешна дата няма категорични доказателства, които да препоръчват добавки с рибено масло за първична или вторична профилактика на ССЗ. Въпреки това диета с високо съдържание на мазни риби (≥2 порции морски риби на седмица) трябва да продължи да се препоръчва за общата популация и за пациенти със съществуваща ССЗ, тъй като рибата не само осигурява омега-3 мастни киселини, но също така може да замести по-малко здравословен протеин източници, като червено месо. Лицата, които не могат или не желаят да ядат риба или свързани продукти, трябва да обмислят увеличаване на консумацията на растително получени омега-3 мастни киселини (α-линоленова киселина). За първична или вторична превенция добавките с омега-3 не могат да заменят цялостната здравословна диета, но кардиопротективната диета трябва да е богата на омега-3 мастни киселини. "

Неуспехът на по-новите проучвания да възпроизведат очевидните ползи, наблюдавани в по-ранни проучвания, може да се дължи на факта, че пациентите в по-новите проучвания вече получават оптимална медицинска терапия със статини и антитромботични и антихипертензивни лекарства, докато пациентите в по-ранните изпитвания за вторична профилактика не са били. Това също оставя без отговор въпроса относно ефикасността на рибеното масло за първична профилактика на коронарна болест на сърцето. Тъй като честотата на значимите сърдечни събития би била много по-ниска при субекти без анамнеза за коронарна болест, рандомизираното клинично изпитване за тестване на ефикасността при тези пациенти би изисквало огромен размер на извадката и би било прекалено скъпо.

Средиземноморската диета

През 2003 г. Антония Трихопулу и колеги публикуваха резултатите от проспективно кохортно проучване, проведено в Гърция, показващо, че придържането към диета в средиземноморски стил е свързано със значително намаляване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания и рак. Интересно е, че докато степента на придържане към средиземноморската диета е свързана с намалена смъртност, не е имало значителна връзка с някакъв конкретен диетичен компонент.

Характеристики на традиционната средиземноморска диета