Адам Древновски

1 Университет в Уошингстън, Сиатъл, Вашингтон.

здравеопазване

Ичиро Кавачи

2 Харвардски университет, Кеймбридж, Масачузетс.

Резюме

Здравето се формира както от личния избор, така и от характеристиките на хранителната среда. Решенията за избор на храна зависят от сложните взаимодействия между биологията и поведението и са допълнително модулирани от изградената среда и структурата на общността. Това, че семействата с по-ниски доходи имат диета с по-ниско качество е добре установено. И все пак качеството на диетите също варира в малките географски квартали и може да бъде повлияно от транспорта, търговията на дребно и лесния достъп до здравословни храни, както и от нагласите, вярванията и социалните взаимодействия. Поуките от Проучването за затлъстяване в Сиатъл (SOS II) могат да бъдат полезно приложени към много по-голямата, по-сложна и далеч по-социално и етнически разнообразна градска среда на Ню Йорк. Проектът Kavli HUMAN (KHP) е в идеална позиция да подобри разбирането на здравните различия, като изследва множеството основи на вземането на решения за храните. Чрез комбиниране на геолокализирани данни за пазаруване и консумация на храни със здравословно поведение, мерки за качество на диетата и биомаркери, също кодирани по географско местоположение, KHP ще създаде първия по рода си био-поведенчески, икономически и културен атлас на диетата качество и здраве за Ню Йорк.

Въведение

Основната работа „Храна, здраве и доходи“ (1936) от Джон Бойд-Ор подчерта проблема с общественото здраве на недохранването сред бедните във Великобритания от ерата на депресията. 1 Бойд-Ор беше сред първите, които разгледаха социално-икономическия градиент в качеството на диетата, свързаха го с цените на храните и приложиха своите открития към публичната политика. Като първи генерален директор на Организацията за прехрана и земеделие (FAO) на ООН, той работи за по-справедливо и достъпно глобално снабдяване с храни.

Днес в Ню Йорк могат да се видят същите социално-икономически градиенти в качеството на храненето и здравето. Природата на недохранването обаче се е променила. Излишните калории с минимална хранителна стойност сега са свързани с по-високи нива на наднормено тегло, затлъстяване, захарен диабет тип 2 (T2DM) и метаболитен синдром (MetS). Относителното разпространение на тези свързани с диетата заболявания може да бъде надеждно картографирано в различни квартали на Ню Йорк.

Наскоро завършеното проучване на затлъстяването в Сиатъл (SOS) използва нови ГИС/GPS техники, за да доведе до рязко облекчение на неравенствата в диетата и здравето на ниво квартал. 2 Степента на затлъстяване варира до пет пъти в кварталите на Сиатъл, като диапазонът е далеч по-голям, отколкото се наблюдава при етническа принадлежност или доходи. Анализите на данни за> 59 000 осигурени лица от местна HMO показаха, че нивата на затлъстяване сред жените се прогнозират от цените на жилищата, оценени както на данъчен парцел, така и на ниво квартал. 2

Както в Сиатъл, така и на национално равнище малцинствата и групите с по-ниски доходи са имали по-нискокачествени диети и по-високи нива на затлъстяване, T2DM и MetS. 2–4 Качеството на диетата също може да бъде картографирано в кварталите. В други проучвания наблюдаваните социално-икономически различия в диетите и здравето са свързани с цените на храните на дребно и разходите за диета. 5 Взети заедно, тази работа показва, че многобройните влияния върху вземането на решения за храните, някои икономически, а други не, оказват силно влияние върху качеството на диетата и влияят върху вероятните здравни резултати в дългосрочен план.

Основните виновници за днешната епидемия от затлъстяване изглежда са излишните рафинирани зърнени храни, добавените захари и мазнини. Тези храни са вкусни (някои казват, че пристрастяват), енергийно гъсти, евтини, подходящи за културата и широко достъпни. Въпреки това, някои популационни подгрупи показват това, което се нарича хранителна устойчивост - способността да се изграждат диети, богати на хранителни вещества, достъпни и привлекателни. Предстои да видим как устойчивостта на храненето се формира от биологията, психологията или икономиката.

Психосоциалният контекст на диетата и болестите е много сложен. Политиката и практиката на общественото здраве, включително разработването на ключови диетични интервенции, ще се възползват от изследователски фокус върху кварталната хранителна среда и поведенческите икономики на избора на храна. Всеки ден се вземат множество решения, свързани с храната. Тези решения могат да бъдат свързани с основната невробиология, но също така с икономиката, културата или хранителната среда. Нещо повече, тези решения се влияят от социалните взаимодействия и те могат да варират в различните квартали.

Точните механизми, които стоят в основата на поведението при закупуване на храни и така определят както качеството на диетата, така и здравето, не винаги са ясни. Съществуват сложни взаимодействия между социалната класа, храната и застроената среда, мерките за качество на диетата и нивата на затлъстяване. Необходимо е и по-добро разбиране на това кои местни фактори оформят вземането на решения за храните в контекста на квартала. Следващата фаза на изследване на вземането на решения, основани на храни, ще изисква принос от невролози, диетолози, епидемиолози, географи и градостроители.

Трябва да се отговори на редица въпроси в множество домейни:

Въпрос 1. Икономически: по-здравословните диети струват ли повече?

Емпирично отговорът на въпроса „Обикновено ли по-висококачествените диети струват повече?“ изглежда да. Последните рецензии и мета-анализ подкрепят това заключение; средно по-здравословна диета струва допълнително $ 1,50 на човек на ден. 6 Въпреки това, по-здравословните диети не биха стрували повече, ако се вземат различни решения, свързани с храната. Въз основа на анализи на качеството на диетата по отношение на разходите, изглежда, че някои индивиди и малцинствени групи (например мексикански американци) могат да се хранят по-добре за по-малко. Това явление се нарича хранителна устойчивост, предвид връзката му с вземането на оптимални решения в условията на икономически затруднения. Въпреки това, по-широкото културно приемане на здравословни, но евтини храни и избягването на опаковани с калории храни е една тема, която се нуждае от допълнителни изследвания.

Икономическите въпроси се разпростират върху вземането на решения за храните от получателите на хранителна помощ. Един от въпросите е дали получателите на Допълнителна програма за подпомагане на храненето (SNAP) проявяват ефекти до заплата; например яденето на по-нискокачествена храна към края на месеца, когато парите свършат. Анализ на досиетата в Калифорния предполага, че приемът в болница за хипогликемия се е увеличил с 27% през последната седмица на месеца при пациенти с диабет с ниски доходи в сравнение с първата седмица. 7 Не се наблюдава такава тенденция сред лицата с високи доходи. Тъй като много правителствени чекове пристигат по пощата в началото на месеца, промяната на системата на по-чести плащания може да помогне на получателите да изгладят консумацията си и да подобрят своя хранителен избор. Такива плащания могат да включват социална сигурност, SNAP и временна помощ за нуждаещи се семейства (TANF). В по-широк смисъл са необходими изследвания, за да се разберат потенциалните ефекти от редовната несигурност на храните върху реакцията на стрес и здравето.

Въпрос 2. Околна среда: трябва ли достъпът до здравословни храни да продължи да се измерва по отношение на физическото разстояние?

Тези въпроси са свързани с разпределението на хранителните запаси в градските центрове като Ню Йорк. Съответният въпрос е „Жителите на квартали с ниски доходи/малцинства в Ню Йорк са изправени пред по-лош избор на храна?“ Изследванията показват, че изборът на храни в даден квартал зависи пряко от покупателната способност на този квартал. Достъпът до здравословни храни може да има до голяма степен икономически характер и да има по-малко общо с физическото разстояние. Изграждането на нови супермаркети в квартали с ниски доходи може да не подобри хранителния статус при липса на икономически намеси. Изградете го и може да не дойдат.

Ключова тема на изследванията в KHP е да се разбере по-добре къде жителите с ниски доходи пазаруват за храна и какви компромиси правят. Това е свързано със степента, до която „хранителните пустини“ наистина имат значение. В SOS беше установено, че хората не пазаруват в най-близкия супермаркет - по-скоро те избраха такъв в рамките на своя ценови диапазон. 8 Една мисъл е, че достъпът до храна трябва да се измерва по отношение на икономическия достъп. В контекста на Ню Йорк транспортът ще има значение, тъй като много хора нямат автомобили и не зареждат стоки за седмица в багажника.

Въпрос 3. Хранене или хранене навън?

Една обща идея е, че „бедността във времето“ принуждава семействата с ниски доходи да разчитат на готови пакетирани храни или ястия от ресторанти за бързо хранене. Базирани в Сиатъл проучвания показват, че честотата на домашно приготвените ястия и времето, отделено за приготвяне на храна, готвене и почистване, са свързани с по-висококачествени диети. По-вероятно да се хранят далеч от дома са млади работещи възрастни и семейства с един родител, които поставят по-голяма премия за времето и удобството. 9 Предварителните анализи на национално представителното национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) предполагат, че най-вероятно да се готви у дома са големи семейства, латиноамериканци и групи с по-ниско образование и доходи. Отново хранителните решения могат да бъдат повлияни от етническа принадлежност и култура. Например, традиционната мексиканска американска диета може да се приготви от относително евтини съставки, а традициите в приготвянето на храната могат да варират в различните социални групи. Друг ключов въпрос тук е естеството на семейната единица. До каква степен домакинствата, в които няколко поколения или споделят един и същ покрив, или живеят много близо един до друг, приготвят храна? В такива случаи членовете на по-възрастните поколения облекчават ли натоварването върху по-младите членове на семейството, които работят?

Въпрос 4. Психологически: Броят на нагласите, свързани с храненето?

Важен въпрос без отговор е дали купувачите с нисък социално-икономически статус (SES) са по-податливи на рекламиране на претенции за опаковани боклуци като „органични“ или „без глутен“. Най-общо казано, купувачите с висок SES са по-склонни да бъдат „грамотни с етикет“, тоест да разбират и действат въз основа на информацията, предоставяна на потребителите. Друг въпрос се отнася до степента, в която хората с хронични заболявания, като диабет и затлъстяване, пазаруват по здравословен начин, като избират нулевокалорични или нискокалорични напитки и диетични храни. Интерес представлява и как самата връзка се модерира от SES. Стойността на KHP в това отношение е ясна, тъй като има ограничени данни по тази тема. В SOS въпросите от проучването, базирани на потребителския модул на NHANES, разкриха, че положителното отношение към храненето подобрява качеството на диетата. Фактът, че това се оказа вярно на всяко ниво на образование и доходи, предполага, че това може да не допринесе за качеството на диетата, свързано с неравенството. 10 Това обаче е въпрос, който представлява дълбок интерес сам по себе си и който остава малко разбран.

Въпрос 5. Биологични: какви са биомаркерите на поведението?

KHP ще направи възможно изучаването на биологично-посредническия механизъм по пътя между СЕС и здравните резултати. Изследователите са се фокусирали върху стреса и реакцията на стреса. 11–13 Стресорите могат да бъдат лични или екологични (шум от трафика, замърсяване, престъпност). Изследваните биомаркери включват кортизол и възпалителни биомаркери като c-реактивен протеин. Поне някои от тези биомаркери са свързани със SES. Теломерите, маркер за ускорено стареене, също са свързани със СЕС, стрес и нискокачествени диети. 11–13

Един важен фокус на SOS беше върху решенията за търговия на дребно с храни и за пазаруване на храни. Затлъстелите купувачи са били много по-склонни да пазаруват в хранителни магазини с по-ниска цена; разпространението на затлъстяването варира драстично в зависимост от типа на магазина. 8 Купувачите в магазините с най-ниска цена консумират по-малко порции плодове и зеленчуци в сравнение с тези, които пазаруват в магазините с най-висока цена и са по-склонни да бъдат със затлъстяване (индекс на телесна маса> 30 kg/m 2). Малко хора пазаруваха за храна в жилищния си квартал или в домашния преброителен тракт. В Сиатъл разстоянието до дестинацията за храна варира в зависимост от расата/етническата принадлежност, доходите и образованието. Белите са по-склонни да пазаруват в най-близкия супермаркет (1,5 мили), докато афро-американците показват най-голямото различие между най-близкия супермаркет и използвания (3 мили).

Прилагане в KHP

Изследването на фактори, които допринасят за вземането на решения за храните, ще използва следните набори от данни на KHP, наред с други: (а) Диетичните данни ще се събират чрез периодични хранителни дневници, допълнени от добив за покупки на храни във финансови данни (кредитни карти, дебитни карти, чекове) . (б) Данни за решения за хранене или ядене навън и физическо разстояние до различни източници на храна ще бъдат достъпни чрез данни за геолокация от смартфони и проследяващи дейности, съпоставени с ГИС. в) Информация за финансовото състояние и участието в програми за държавна помощ (SNAP, социално осигуряване, TANF) ще бъде достъпна чрез финансови данни, събрани с помощта на комбинация от автоматизирани и базирани на проучвания методологии. (г) Отношението към здравословните храни ще се оценява чрез въпросници на смартфони или таблети. (д) Нивата на „житейски стрес“ ще се измерват чрез самостоятелно прилагани психологически въпросници на цифрови устройства. Освен това нивата на кортизол в слюнката ще се измерват тригодишно, започвайки от приема на изследването. (е) Данни за демографски данни и раса/етническа принадлежност ще бъдат достъпни чрез въпросника KHP при приемане на проучването.

Въздействието на решенията за храните върху здравето ще бъде анализирано, наред с другото, чрез следните набори от данни на KHP: (а) Медицинската информация за здравето на участниците в проучването ще бъде достъпна от медицинската история и записите занапред (EMR, бележки на лекарите, болнични листове), зъболекарски записи). Данните за рецепта ще се събират чрез базата данни на Ню Йорк. Тази информация ще бъде допълнена от базата данни SPARCS и собствените тестове на KHP: кръвни тестове (кръвни метали, витамини, липиди, глюкоза и други биомаркери), тестове на урина и тестове за коса (пушене, алкохол и употреба на вещества) на всеки 3 години . (б) Информацията за генетичните вариации на индивидуално и семейно ниво ще се събира чрез секвениране на цели геноми на кръвни проби за възрастни (слюнка за деца), проведено по време на приема на изследването. В допълнение, данните за вариацията в епигенетиката ще бъдат събрани чрез тригодишно проведени анализи. в) Когнитивната функция ще се измерва чрез самостоятелно прилагани психологически въпросници/тестове на смартфони и таблети при прием и периодично след това.

Заключение

Значението на процесите на вземане на решения при избора на храна не може да бъде надценено. Решенията за закупуване на храна и следователно качеството на диетата зависят от множество фактори на околната среда, някои от които могат да бъдат модифицирани, а други не. Всички тези фактори трябва да бъдат изследвани в контекста на техните квартали. Идентифицирането на ключовите биологични, икономически и екологични влияния върху тези сложни процеси е от огромно значение за общественото здраве.