Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания

  1. Джени Бранд-Милър, доктор по медицина 1,
  2. Сюзън Хейн, BSC 2,
  3. Петер Петоц, доктор по медицина 2 и
  4. Стивън Колагиури, доктор по медицина 3
  1. 1 отдел за човешко хранене, Училище за молекулярни и микробни биологични науки, Университет в Сидни, Сидни, Австралия
  2. 2 Катедра по математически науки, Технологичен университет, Сидни, Австралия
  3. 3 Отделение по ендокринология, диабет и метаболизъм, болница Принц на Уелс, Сидни, Австралия
  1. Адресирайте кореспонденцията и заявките за повторно отпечатване до професор Дж. Бранд-Милър, отдел за човешко хранене, Училище за молекулярни и микробни биологични науки, Университет в Сидни, NSW 2006 Австралия. Имейл: j.brandmillermmb.usyd.edu.au

Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания

Резюме

ОБЕКТИВЕН—Използването на диети с нисък гликемичен индекс (GI) при лечението на диабет е противоречиво, с контрастни препоръки по целия свят. Извършихме мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания, за да определим дали диетите с нисък GI, в сравнение с конвенционалните или диети с висок GI, подобриха общия гликемичен контрол при индивиди с диабет, както се оценява чрез намалени нива на HbA1c или фруктозамин.

нисък

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Литературните търсения идентифицират 14 проучвания, обхващащи 356 субекта, които отговарят на строги критерии за включване. Всички бяха рандомизирани кросоувър или паралелен експериментален дизайн с продължителност от 12 дни до 12 месеца (средно 10 седмици) с промяна на поне две хранения на ден. Само 10 проучвания документират различия в постпрандиалната гликемия при двата вида диета.

РЕЗУЛТАТИ—Диетите с нисък GI намаляват HbA1c с 0,43% точки (CI 0,72–0,13) над тези, произведени от диети с висок GI. Вземайки едновременно данни за HbA1c и фруктозамин и приспособявайки се към изходните разлики, гликираните протеини са намалени със 7,4% (8,8–6,0) повече при диета с нисък GI, отколкото при диета с висок GI. Този резултат е стабилен и се променя малко, ако данните не са коригирани за изходни нива или са изключени кратки проучвания. Систематичното изваждане на всяко проучване от мета-анализа не променя CI.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—Изборът на храни с нисък ГИС вместо конвенционални или храни с висок ГИ има малък, но клинично полезен ефект върху средносрочния гликемичен контрол при пациенти с диабет. Постепенната полза е подобна на тази, предлагана от фармакологичните агенти, които също са насочени към постпрандиална хипергликемия.

Наред със затлъстяването, разпространението на диабета се увеличава във всички части на света. Заедно с това идва спешна необходимост от определяне на най-рентабилните стратегии за управление. Сега се потвърждават ползите от подобряването на гликемичния контрол, кръвното налягане и липидния контрол при риск от усложнения (1,2). Докато фармакологичните терапии са очевидно ефективни, проучванията за профилактика на диабета във Финландия и САЩ ни напомнят, че подходите за хранене и начин на живот могат да бъдат по-ефективни при забавяне на началото на заболяването (3,4). За вече диагностицираните обаче оптималната диета остава противоречива, особено по отношение на гликемичния индекс (GI) на храните (5).

Настоящите диетични препоръки наблягат на количеството, а не на качеството на въглехидратите, въпреки факта, че източникът на въглехидрати и природата оказват силно влияние върху гликемията след хранене (6,7). Изследванията върху GI показват, че дори когато храните съдържат едно и също количество въглехидрати (т.е. въглехидратни обмени), има до пет пъти разлики в гликемичното въздействие (8). В допълнение, няколко проспективни наблюдателни проучвания са установили, че общото GI и гликемичното натоварване (GI × g въглехидрати) на диетата, но не и общото съдържание на въглехидрати, са независимо свързани с риска от развитие на диабет тип 2 (9,10), сърдечно-съдови заболяване (11) и някои видове рак (12,13). Не всички проучвания обаче са съгласни и са необходими допълнителни изследвания (14).

Въпреки че логиката предполага, че диетите с нисък GI трябва да подобрят гликемичния контрол, резултатите от рандомизирани контролирани проучвания са смесени; някои проучвания показват статистически значими подобрения (15,16), докато други проучвания не (17,18). В резултат на това въпросът за ГИ е изпълнен с противоречия и поляризира мненията на водещи експерти (19,20). Американската диабетна асоциация признава, че употребата на храни с нисък GI може да намали постпрандиалната хипергликемия, но твърди, че няма достатъчно доказателства за дългосрочна полза, за да се препоръча употребата им като основна стратегия (5). За разлика от това Европейската асоциация за изследване на диабета препоръчва заместването на храни с нисък ГИ с храни с висок ГИ (21).

За да спомогнем за разрешаването на този спор и да осигурим по-обективна основа за насочване на диетичните препоръки, проведохме стандартен ретроспективен мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи диети с висок и нисък GI при лечението на диабет тип 1 и тип 2. Констатациите предоставят доказателства, че диетите с нисък ГИ подобряват гликемичния контрол над този, получен при конвенционални диети с висок ГИ. Постепенната полза е клинично значима и подобна на тази, предлагана от по-новите фармакологични агенти.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Идентифициране и подбор на изследвания

Предварително е разработен подробен протокол. Въпросът, на който трябва да се отговори, е дали диетите с нисък GI, в сравнение с конвенционалните или диети с висок GI, подобряват цялостния гликемичен контрол при индивиди с диабет, както се оценява чрез намалени нива на HbA1c или фруктозамин. Диетите с нисък ГИ се определят като тези, съдържащи най-много въглехидрати от източници с ниско ГИ, като боб, грах, леща, тестени изделия, хляб с пуперникел, булгур, преварен ориз, ечемик и овес. Диетите с висок ГИ са по същество стандартни диети за диабет и съдържат картофи, пшенично брашно и бял хляб и сортове зърнени закуски и ориз с висок ГИ. Промените в нивата на HbA1c или фруктозамин, а не нивото на глюкоза на гладно, бяха използвани като изходни мерки, тъй като и двете отразяват общия гликемичен контрол. HbA1c отразява средните нива на глюкоза през предходните 6–12 седмици и е корелиран с бъдещия риск от усложнения както в Проучването за контрол на диабета и усложненията (DCCT) (22), така и в Обединеното кралство Проспективно проучване на диабета (UKPDS) (1). Нивото на фруктозамин отразява гликемичния контрол през предходните 2–4 седмици (23) и може да осигури по-добра мярка за контрол на диабета от нивото на HbA1c в по-кратки проучвания.

Изследванията отговарят на следните строги критерии за включване: публикувано изцяло на английски между 1981 и 2001 г., правилно рандомизиран кръстосан или паралелен експериментален дизайн, продължителност най-малко 12 дни, пациенти с диабет тип 1 или тип 2 като субекти, ниво на HbA1c или фруктозамин като изходни мерки за гликемичен контрол и модификация на поне две хранения на ден (или> 50% от общия въглехидрат), за да съставят диета с висок или нисък GI. Съответните проучвания бяха идентифицирани чрез Medline и търсения в интернет, използвайки ключовите думи „глик (а) емичен индекс“ и „диабет“.

Тези критерии доведоха до включването на 14 проучвания (изброени в таблица 1) в мета-анализа. Всички тези проучвания включват думите „glyc (a) emic index“ в заглавието и ключовите думи. В четири проучвания (15,16,24,25) диетата с нисък ГИ е специално сравнена със стандартните съвети за диетата. В случая на Gilbertson et al. (16), този съвет беше измерен въглехидратен обмен. В Giacco et al. (15) и Collier et al. (24), диетата с нисък ГИ е с по-високо съдържание на фибри, отколкото диетата с висок ГИ. Общо 10 от 14 проучвания документират по-нисък профил на глюкоза след хранене при диета с нисък GI спрямо диета с висок GI (15,17,24,26–32). В изследване на Gilbertson et al. (16), диетичните инструкции с нисък GI са свързани с по-малко епизоди на хипергликемия. Две проучвания не отговарят на критериите за включване. Calle-Pascual и сътр. (33) беше изключен, тъй като обядът беше единственото, което беше модифицирано и следователно бяха взети предвид 50% общо въглехидрати). Общо 10 от 14 проучвания документират разлики в профила на глюкоза след хранене между двата вида диета.

Диетите с висок GI в мета-анализа като цяло са представителни за стандартните диети за диабет. Средният им GI от 83 (използвайки скалата за хляб) е сравним със средния GI от 82 в проучването EURODIAB на ∼ 2800 души с диабет тип 1 (37) и средния GI от 85 при лица с диабет тип 2 (38). В някои случаи диетите с нисък GI са създадени, за да увеличат максимално разликите в GI между двете диети, но има широк диапазон, вариращ от едва 2 до 15 GI единици в половината от проучванията (Таблица 1).

Въпреки че повечето проучвания доказват различия в постпрандиалната гликемия в профилни дни, спазването на диетата все още е спорно, тъй като всички субекти са били свободно живеещи индивиди. Изследователите често предоставят ключовите въглехидратни храни за всяка диета, но само в един случай всички храни са предоставени (27). Диетичните записи също са използвани за проверка на хранителния състав и изчисляване на средния ГИ. В изследването на Gilbertson et al. (16), предписаните диети се различават по GI, но дневниците за храна на децата не разкриват значителна разлика на 12 месеца. Високото разпространение на недостатъчното докладване предполага, че техните хранителни данни са ненадеждни. Самостоятелното проследяване на кръвната захар разкрива по-честа хипергликемия сред децата на диета за обмен и техните нива на крайна точка HbA1c са с 0,6% точки по-високи от тези при дадени съвети с нисък GI.

Констатациите от мета-анализа също са в съответствие с мащабни наблюдателни изследвания. Проучването EURODIAB на> 2800 души с диабет тип 1 в 31 клиники в цяла Европа съобщава, че GI на диетата е положително и независимо свързано с нивото на HbA1c (37). В сравнение с най-високия GI квартил, коригираното ниво на HbA1c в най-ниския GI квартил е с 11% по-ниско при пациентите от Южна Европа и 6% по-ниско при пациентите от останалите части на Европа. Това предполага, че самоизбраните диети с нисък GI, а не просто тези, използвани в изследователска обстановка, са свързани с по-добър метаболитен контрол.

Постепенното подобрение на гликемичния контрол, осигурено от диета с нисък GI, може да бъде сравнено с постигнатото при други медицински интервенции. Установено е, че диетите с високо съдържание на мононенаситени мазнини произвеждат желани ефекти върху липидния профил, но не и на HbA1c или нивото на фруктозамин (39). Новите инсулинови препарати като инсулин лиспро и инсулин аспарт, които са специално насочени към постпрандиална гликемия, водят до малки подобрения в сравнение с разтворимия човешки инсулин, обикновено намаление с 0,1-0,2 единици HbA1c (40,41). Терапията с акарбоза, която също е насочена към постпрандиална гликемия, води до спад с 0,5% в UKPDS (42). Разликата в крайната точка между групата на метформин и конвенционалната група в UKPDS е 0,6 HbA1c единици (43).

Един от потенциалните ефекти на диетите с нисък GI е да се намали секрецията на инсулин при пациенти с диабет тип 2 и да се намалят дневните нужди от инсулин при пациенти с диабет тип 1. Wolever и сътр. (38) наблюдават 30% намаление на нивата на C-пептид в урината при пациенти с диабет тип 2 на диета с нисък GI, което показва намалено търсене на ендогенен инсулин. Въпреки това, в петте от шестте проучвания, проведени при пациенти с диабет тип 1, разликите в нивата на HbA1c или фруктозамин не са свързани с разликите в дозата на инсулина в края на периода на изследване или с промените в дозата на инсулина с течение на времето. Само в едно проучване дневните нужди от инсулин са намалени (с ~ 6%) при диета с нисък ГИ (44). В отделни проучвания на пациенти на непрекъсната подкожна инфузия на инсулин, беше установено, че GI е полезен при прогнозирането на нуждите от индийски прандиал (45), но при пациенти на базално-болусни режими GI не повлиява нуждите от инсулин преди хранене.

Трябва да се вземат предвид силата и ограниченията на този мета-анализ. Беше извършена стриктна оценка на доказателствата в съответствие със строги принципи: проспективен протокол, сравними дефиниции на резултатите, качествен контрол на данните и обща извадка, достатъчно голяма, за да осигури надеждни резултати. Проучванията са рандомизирани, но адекватността на рандомизацията може да бъде проверена само чрез проверка на данните на отделни пациенти. Публикуваните проучвания често не включват резултати от оттегляния след рандомизиране. Резултатите от отрицателните опити може да не са били публикувани (пристрастност на публикацията), а мета-анализът на малки опити с номинално значими стойности на Р ще има тенденция да надценява разликата между двете диети. Въпреки това, противоречието около ГИ може да означава, че отрицателните проучвания са по-скоро, не по-малко вероятно да бъдат публикувани. Настоящият анализ включва няколко големи проучвания, включващи ∼50–100 пациенти, при които ефектът от интервенцията е по-голям от този, определен от мета-анализа.

Всяка разлика в гликираните протеини между две диети може да бъде объркана от разликите в енергийния прием или загубата на тегло. В повечето проучвания телесното тегло, калориите, протеините, мазнините и приема на въглехидрати и фибри обикновено се поддържат постоянни. В две проучвания (15,24) беше установено, че диетата с нисък ГИ съдържа значително повече фибри и не е възможно да се отделят ефектите на фибрите сами по себе си от тези на храните с нисък ГИ. Въпреки това, механизмите, чрез които вискозните фибри упражняват своите благоприятни ефекти върху гликемичния контрол, могат да бъдат подобни на тези на храни с нисък ГИ, като забавят скоростта на усвояване на въглехидратите. Всъщност класическите проучвания, които демонстрират благоприятното въздействие на диетите с високо съдържание на въглехидрати върху гликемичния контрол, са били толкова богати на фибри, че вероятно са били де факто диети с нисък GI (47,48). Алтернативни стратегии, които забавят усвояването на въглехидратите от хранене, включително използване на терапия с акарбоза (42) и добавки от вискозни влакна (49), също водят до подобрения в гликемичния контрол.

Ограниченията на мета-анализа включват малкия брой участници в много от проучванията, относително кратката им продължителност и съмнението около спазването на диетата, което компрометира всяко свободно живеещо проучване. Тези фактори по-скоро намаляват, отколкото увеличават шанса за значителна находка. И накрая, тъй като мета-анализът е ретроспективен, той е обект на ограниченията на всяка форма на ретроспективно изследване.

Като се вземат предвид тези ограничения, мета-анализът предоставя обективни доказателства, че насочването към постпрандиална хипергликемия чрез избор на храни с нисък GI има малък, но клинично полезен ефект върху средносрочния гликемичен контрол при диабет. Подходите за хранене и начин на живот при профилактиката и лечението на диабета трябва да се обръщат поне толкова внимание, колкото медикаментозните терапии. Диетичните съвети с нисък GI изглежда подобряват гликемичния контрол в същата или по-голяма степен като по-новите фармакологични средства, като например краткодействащите аналози на инсулина. Това дава възможност на пациентите да избират, както и намалява размера на бюджета за здравеопазване. Само големи дългосрочни рандомизирани, контролирани проучвания ще определят дали диетите с нисък GI също намаляват риска от усложнения. По-широкото прилагане на диета с нисък ГИ ще зависи от продължаващото идентифициране на храни с нисък ГИ. Това изисква GI тестване на местни продукти съгласно стандартизирана in vivo методология (50), за да се разшири списъкът с храни с нисък GI, така че диетичното разнообразие и вкусовите качества да не бъдат нарушени.

ДОПЪЛНЕНИЕ

След приключването на метаанализа, Heilbronn et al. (51) публикува проучване на 45 субекта с диабет тип 2. Включването на техните данни не променя CI: в комбинирания анализ средната разлика става -7,20% (-8,56 до -5,85); в анализа на HbA1c разликата е -0,34 (-0,61 до -0,07).