Gil Leurquin-Sterk 1, Kinda Schepers 2, Myriam Delhaye 3, Serge Goldman 1, Laurine Verset 4, Celso Matos 5

Отделения на 1 ядрена медицина, 2 имунодефицитни, 3 гастроентерологични, 4 патологични и 5 медицински образни, Университетски клиники в Брюксел, болница „Еразме”. Брюксел, Белгия

* Автор-кореспондент: Gil Leurquin-Sterk
Болница Еразме; 808 маршрут де Ленник; 1070 Брюксел; Белгия
Телефон: +32-2,555,4325
Факс: +32-2,555,3994
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 24 юни 2011 г. - Прието 21 юли 2011 г.

Резюме

Контекст Панкреатитът е често усложнение на синдрома на придобита имунна недостатъчност. Най-честите причини за остър панкреатит при ХИВ популация са лекарства и опортюнистични инфекции. Доклад за случая Отчитаме случая на млада, нелекувана, заразена с ХИВ жена, която е имала остър панкреатит с неизвестен произход. Уникални за този случай са автоимунните панкреатитоподобни характеристики при образни изследвания, свързани с бъбречно-подобни лезии и засягане на лимфните възли, както и благоприятният резултат, използващ само високоактивна антиретровирусна терапия. Заключение При пациенти, заразени с ХИВ, остър панкреатит може да се прояви при образни изследвания като автоимунен панкреатит. При пациенти с неконтролирана ХИВ инфекция и образни изследвания, предполагащи автоимунен панкреатит, трябва да се обмисли пряко свързано с ХИВ възпаление след изключване на всички други причини за панкреатит.

Ключови думи

Синдром на придобита имунна недостатъчност; Възпаление; Магнитен резонанс; Панкреатит; Позитронно-емисионна томография

ВЪВЕДЕНИЕ

Панкреатитът е сравнително честа причина за заболеваемост при пациенти с ХИВ, като острата форма е по-разпространена в тази популация в сравнение с общата популация и най-често се дължи на свързани с ХИВ лекарства или опортюнистична инфекция [1, 2, 3]. Рядко се съобщава за остър панкреатит, пряко свързан с HIV инфекция, най-вече при първична HIV инфекция [4, 5, 6, 7]. Освен това, мултимодални образни функции, предполагащи автоимунен панкреатит, не са докладвани специално при ХИВ-инфектирани пациенти.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

27-годишна конгоанска жена, за която е известно, че е ХИВ позитивна, представи в нашата амбулаторна клиника по имунодефицит за болка в епигастриума, излъчваща се в гърба, гадене, анорексия и загуба на тегло с продължителност от три седмици. Пациентът също наскоро е имал пристъпи на повръщане, но не споменава диария или треска. Пациентът е имал лошо съответствие с лекарствата за ХИВ и е спряла антиретровирусното лечение за 6 месеца. Вирусният товар в плазмата е 75 640 копия RNA/mL, а броят на CD4 е 147 клетки/mm3 (референтен диапазон: 288-1 500 клетки/mm3). Други патологични лабораторни данни включват липаза 630 UI/L (референтен диапазон: 0-75 UI/L), CRP 4,2 mg/dL (референтен диапазон: 0-1 mg/dL и поликлонален гама-глобулин 2,27 g/dL (референтен диапазон): 0,80-1,35 g/dL) с общ IgG 2 610 mg/dL (референтен диапазон: 650-1 500 mg/dL). Чернодробни тестове и нива на калций и триглицериди са в рамките на нормата. Серологичните тестове за HBV, HCV, токсоплазма и сифилис са отрицателни. EBV и CMV серологиите са положителни за IgG и отрицателни за IgM. Няма анамнеза за предходен панкреатит, тютюнопушене или злоупотреба с алкохол.

дифузна

Фигура 1. а. Сливане на аксиални MRI T2 претеглени спин-ехо и дифузионно претеглени изображения, показващи фокални лезии с висока интензивност в главата на панкреаса (бяла стрелка) и в десния бъбрек (черна стрелка). б. Късна венозна фаза на аксиално MRI T1-претеглено градиентно-ехо изображение с дифузно засилено и увеличено панкреас с капсулообразен ръб с висока интензивност (стрелки). ° С. MRCP изображение, разкриващо дълга сегментарна стриктура (стрелка), както и дилатация и странична ектазия на главния панкреатичен канал. д. FDG-PET/CT показва множество локализации на интензивно абнормно поемане на радиопроследяващо устройство, съответстващо на горния и долния полюс на десния бъбрек (отворени стрелки), главата и тялото на панкреаса (затворени стрелки) и аксиларните области (върховете на стрелките).

Фигура 2. Цитологичен образец (Diff-Quick оцветяване; увеличение x200) на масата на панкреаса, показващ няколко неспецифични възпалителни клетки (лимфоцити и неутрофили).

Предвид липсата на данни за злокачествено заболяване или инфекция, високоактивната антиретровирусна терапия беше възобновена с режим, включващ тенофовир, емтрицитабин и усилен дарунавир. Два месеца по-късно пациентът е напълно асимптоматичен. Имала е неоткриваем вирусен товар от ХИВ. Липазата и CRP бяха в нормалните граници и ненормалните находки на ЯМР и FDG-PET/CT бяха напълно изчезнали на нивото на панкреаса и бяха почти напълно нормализирани в останалите места (Фигура 3).

Фигура 3. Изображение след силно активна антиретровирусна терапия. а. Сливане на аксиални MRI T2-претеглени спин-ехо и дифузионно-претеглени изображения, показващи пълна разделителна способност на панкреатичните лезии и драматична регресия на дясната бъбречна лезия. б. Аксиален MRCP, показващ подобрение на основните аномалии на панкреатичния канал. ° С. FDG-PET/CT разкрива леко остатъчно поемане на радиопроследяващо средство в аксиларните лимфни възли.

ДИСКУСИЯ

Този доклад за илюстрира възпалителен процес, който включва панкреаса, бъбреците и лимфните възли и който вероятно е пряка последица от ХИВ инфекцията.

Честотата на остър панкреатит сред HIV позитивните пациенти е по-висока, отколкото сред общата популация [1, 2], а рискът се увеличава с прогресирането на HIV инфекцията [8, 9]. В допълнение към честите причини за остър панкреатит, диференциалната диагноза при инфектирани с ХИВ пациенти включва страничните ефекти на лекарството (най-честите) и опортюнистичните инфекции [3]. Остър панкреатит директно поради ХИВ се предлага в няколко доклада, най-вече в контекста на първична ХИВ инфекция [4, 5, 6, 7].

При инфектирани с ХИВ индивиди абдоминалната ЯМР [10], КТ или ултрасонографията [11] могат да показват неспецифични характеристики на острия или хроничен панкреатит. Типичните находки за ЯМР на панкреаса при автоимунен панкреатит включват фокално или дифузно уголемяване на панкреаса на панкреаса, забавено усилване на контраста, джанта, подобна на капсула с висока интензивност (знак на джантата) и леко разширение на главния панкреатичен канал с фокално или дифузно стесняване [12]. Доколкото ни е известно, знакът на джантата никога не е бил описан при панкреатит, свързан с ХИВ. Съобщава се, че дифузионно претегленото изображение помага за диференциацията между нормална тъкан, рак и автоимунен панкреатит [13, 14]. Освен това се съобщава, че функционалното изобразяване на автоимунен панкреатит с използване на FDG-PET/CT е полезно при диагностициране на състоянието и проследяване на терапията [15, 16].

Дори ако находките от ЯМР и високото ниво на поликлонален IgG, установено при нашия пациент, са били достатъчни, за да изпълнят диагностичните критерии за автоимунен панкреатит според Японското панкреатично общество [17], ние сметнали тази диагноза за много малко вероятна. Сугумар и сътр. наскоро описа два различни хистопатологични и клинични подтипа на автоимунен панкреатит [18]: тип I (лимфоплазмацитен склерозиращ панкреатит), който е свързано с IgG4 разстройство, по-разпространено при възрастни мъже и потенциално свързано с мулти-органно засягане, и тип II (идиопатичен канал- центриран панкреатит или автоимунен панкреатит с гранулоцитни епителни лезии), който не е свързан с IgG4, по-разпространен при млади възрастни в западните страни и само понякога свързан с възпалителни заболявания на червата. Тези две образувания обаче реагират по подобен начин на глюкокортикоидите. Нашият пациент имаше засягане на лимфни възли и бъбреци, но няма признаци на свързано с IgG4 заболяване (нито в серум, нито по имуноцитохимия). Нещо повече, пълното разрешаване само с високоактивна антиретровирусна терапия без никаква глюкокортикоидна терапия не подкрепя теорията за автоимунния панкреатит. Освен това никога не е публикуван случай на автоимунен панкреатит по отношение на пациенти, заразени с ХИВ.

Образните изследвания, проведени на нашия пациент, също предполагат лимфом, най-често срещаното неопластично заболяване при лица, заразени с ХИВ [19]. Първичните и вторичните панкреатични лимфоми могат да се представят като остър панкреатит с образни характеристики, подобни на автоимунен панкреатит [20]. Нещо повече, екстра-панкреатичното засягане, като лимфни възли или масоподобни бъбречни лезии, може също да бъде свързано или с лимфом [21], или с автоимунен панкреатит [22]. Интересното е, че се съобщава за пълна ремисия само при високоактивна антиретровирусна терапия при един пациент с EBV-позитивна HIV-асоциирана лимфопролиферативна болест [23] и при двама други пациенти с HIV-асоцииран лимфом, един EBV отрицателен [24] и един EBV-положителен [ 25]. Нито едно изследване, проведено върху нашия пациент, не потвърждава диагноза лимфом.

Поради изключването на всяка опортюнистична инфекция, страничните ефекти на лекарството или злокачественото заболяване и, като се има предвид пълното разрешаване на клиничните отклонения след повторно започване на високоактивна антиретровирусна терапия, нашият случай най-вероятно съответства на епизод на системно възпаление, включващо панкреаса, бъбреци и лимфни възли, което е пряко свързано с репликацията на ХИВ.

Трябва да се отбележи, Aboulafia [26] подчерта потенциалното въздействие на ХИВ при възпалителни процеси, като докладва случая на пациент с ХИВ с мезентериален възпалителен псевдотумор, свързан със системно възпаление и високо серумно ниво на TNF-алфа, като всички те се подобряват при лечение с талидомид, лекарство с имуномодулиращи и антицитокинови свойства.

В заключение описахме случая на ХИВ-инфектиран пациент с остър панкреатит и автоимунен панкреатит при образни изследвания. С оглед на този случай предлагаме при пациенти с неконтролирана ХИВ инфекция да се вземат предвид възпалителните процеси, пряко свързани с репликацията на ХИВ и ангажиращи панкреаса и други органи. Освен това, свързаният с ХИВ панкреатит трябва да бъде включен в диференциалната диагноза за пациенти, заподозрени в автоимунен панкреатит при ЯМР. Патогенезата на свързаните с ХИВ възпалителни псевдотуморални процеси остава да бъде определена.

Конфликт на интереси

Авторите нямат потенциален конфликт на интереси