Хората с диабет получават смесени съобщения за отслабване от списания, вестници, приятели, семейство и, да, дори здравни специалисти. Малко субекти са натрупали толкова подвеждащ и потенциално опасен фолклор, колкото темата за затлъстяването. Честото послание е, че отслабването е само въпрос на сила на волята и ако сте отслабнали и сте стигнали до плато, това е така, защото сте загубили волята си и вече не спазвате диетата си. Освен това за хората с диабет тип 2 често се казва, че загубата на тегло е отговорът за подобряване на контрола на глюкозата: „Ако просто загубите 20 фунта, няма да имате нужда от инсулин.“ Какво ни казват изследванията по тези въпроси и какви трябва да бъдат посланията ни като здравни специалисти към хората с диабет?

Затлъстяването е сериозен световен проблем и е свързано с риска от развитие на диабет. Днес над 1,1 милиарда възрастни по света имат наднормено тегло и 312 милиона от тях са със затлъстяване. 1 През последните 20 години нивата на затлъстяване са се утроили в развиващите се страни, които са възприели западен начин на живот, като най-голям ръст имат Близкият изток, Тихоокеанските острови, Югоизточна Азия, Индия и Китай. Следователно броят на хората с диабет в тези страни се очаква да нарасне от 84 милиона през 2000 г. на 228 милиона до 2030 г.

По този начин предотвратяването на затлъстяването е основен приоритет за профилактика на диабет и други хронични заболявания. Според някои изследователи на затлъстяването може да не е възможно да се намали настоящият брой на хората с наднормено тегло и затлъстяване в Съединените щати, но трябва да се опитаме да забавим или предотвратим нарастването, което се случва с тревожна скорост. 2 Надеждата е, че забавянето на нарастващото разпространение на затлъстяването също ще забави епидемията от диабет.

Може ли това да се постигне? До този момент изглежда, че нищо не е забавило нарастването както на затлъстяването, така и на диабета. Но има общо съгласие в медицинската област и в рамките на правителството, че все още трябва да опитаме. Като преподаватели можем да насърчаваме здравословното хранене и повишената физическа активност за всички. Само в бъдеще ще знаем дали тези усилия ще повлияят положително на тенденцията за повишено затлъстяване и диабет.

За лица, които са напреднали до диабет, както финландското проучване за профилактика 3, така и програмата за профилактика на диабета 4 показват категорично, че интензивните интервенции в начина на живот намаляват общия риск от диабет с 58%. Интервенциите в начина на живот включват намаляване на теглото с 5% или повече, намаляване на общия прием на мазнини до 5 Интервенционната група е поддържала промени в начина на живот, които са останали дори след приключване на индивидуалното консултиране на начина на живот.

Но какво да кажем за хората, които вече имат диабет? Отслабването пълен отговор ли е за подобряване на контрола на кръвната захар? Въпреки че 50% от мъжете и 70% от жените са с наднормено тегло в началото на диабета, 6 диабета се диагностицира при лица, страдащи от затлъстяване, и много хора със затлъстяване никога не развиват диабет тип 2. Следователно е вероятно затлъстяването, съчетано с генетично предразположение, да се наложи за развитие на диабет тип 2. Освен това, тъй като болестта прогресира от инсулинова резистентност към инсулинов дефицит, често е твърде късно за отслабване да се подобри драстично контролът на кръвната захар. 7

Останалата част от тази статия разглежда това, което е известно днес за загубата на тегло като цяло и как тази информация се отнася за хората с диабет. По-трудно ли е хората с диабет да отслабнат? И за хората с диабет лечението на загуба на тегло е лечението?

Цели за отслабване

Постигането на идеален ИТМ се препоръчва за хора с диабет. 8,9 Но могат ли повечето хора с диабет да постигнат тази цел? Трябва ли здравните специалисти да правят препоръки, които може да са идеални, но не и постижими за повечето хора? Досега мнозина са чували за Майк Хъкаби, бивш губернатор на Арканзас, който е загубил 110 килограма и е „излекувал“ диабета си. Това ли е нещо, което всеки може да направи?

За да се отговори на въпроса за очакваната загуба на тегло от интервенции за отслабване, беше извършен систематичен преглед на рандомизирани клинични проучвания за отслабване с минимална продължителност от 1 година. Идентифицирани са осемдесет проучвания с общо 24 698 субекта и данните са събрани, за да се определи средната загуба на тегло от осем различни интервенции - само диета, диета и упражнения, упражнения самостоятелно, заместители на хранене, много нискокалорични диети, орлистат, сибутрамин и само съвет. Средна загуба на тегло от 11–18,7 lb (5–8,7%) се наблюдава през първите 6 месеца от интервенции, включващи диети с намалена енергия и/или лекарства за отслабване; загуба на тегло достига плато на ~ 6 месеца. В проучвания, удължаващи до 48 месеца, се запазва средно 6,6–13,2 lb (3–6%) загуба на тегло. По този начин за по-голямата част от затлъстелите диети постигането на идеално телесно тегло вероятно не е постижимо и диетите обикновено се обезсърчават и разочароват, ако това е препоръката, която получават.

Спират ли диетите да отслабват след около 6 месеца диета, защото вече нямат волята, необходима да продължат да спазват диетата си? Вероятно не. Всъщност, ако спрат да спазват диетата си, те вероятно ще възвърнат загубеното тегло. Изследванията през последните години ни помогнаха да разберем адаптивните механизми, които се появяват при намален енергиен прием (напр. Хормонална регулация, 11–13 адаптивна термогенеза, водеща до намаляване на енергийните разходи, 14 и намаляване на калорийните нужди за поддържане на теглото, 15 за да назовем само малко). Така че, когато диетите твърдят, че не ядат повече калории, отколкото са били, когато са отслабвали, а само поддържат загубата на тегло, това може да е вярно и вероятно трябва да им вярваме, вместо да мислим, че просто не казват истината, както често се смята, че е така.

Отслабване при хора с диабет

Ами хората с диабет? Таблица 1 обединява данните от проучванията в систематичния преглед 10, при които субектите са имали диабет, отчитат загуби на тегло на 6 и 12 месеца и 12-месечни промени в нивата на хемоглобин А1с (A1C) и сравнява изменението на теглото на пациенти с диабет към този на субекти без диабет. 16 Отново виждаме, че платото за отслабване на около 6 месеца, но може да се поддържа поне до 12 месеца. Въпреки това, за да се постигне този резултат, повечето от опитите са имали поне месечен контакт с пациентите. И да, изглежда, че при хора с диабет загубата на тегло може да бъде по-трудна, отколкото при хората без диабет, както беше предложено за първи път от Wing et al. 17 през 1987г.

Промяна на теглото и ефект върху A1C от интервенции за отслабване при хора с диабет тип 2 в сравнение с промяна на теглото от подобни интервенции при хора без диабет

Употребата на екзенатид изглежда прави изключение от платото за отслабване, което обикновено се случва на около 6 месеца. При субектите, приемащи екзенатид, загубата на тегло е прогресивна до 82 седмици, като в този момент средната загуба на тегло е 8,8 lb. 18 Интересно е обаче да се отбележи, че количеството загубено тегло все още е по-малко от това, което се случва при други тегло- загуба на лекарства до 6 месеца.

Отслабване и контрол на глюкозата

Трябва ли фокусът на диетологичната терапия за диабет тип 2 да бъде върху загуба на тегло или подобрен контрол на кръвната захар? Таблица 1 показва, че постижимата загуба на тегло има умерен ефект върху нивата на A1C. В няколко проучвания обаче загубата на тегло не е свързана с подобряване на гликемията. Освен това, други интервенции в хранителната терапия, които са насочени повече към метаболитен контрол и по-малко към загуба на тегло, показват, че подобряват нивата на А1С с 1-2%. 21.

Вероятно в началото на болестния процес, когато инсулиновата резистентност все още е на лице, или ограничаването на енергията, или загубата на тегло ще подобрят нивата на глюкоза в кръвта. Но тъй като болестта прогресира и дефицитът на инсулин става все по-очевиден, може да е твърде късно загубата на тегло да бъде полезна. Всъщност на по-късните етапи на заболяването, когато лекарствата, включително инсулинът, трябва да се комбинират с хранителна терапия, превенцията на наддаването на тегло често се превръща в цел. Въпреки това, гликемичният контрол трябва да има предимство пред притесненията относно теглото.

Въпрос относно подобряването на гликемичния контрол е дали подобрението наистина е резултат от загуба на тегло или от намаляване на общия енергиен прием. 22,23 Благоприятните ефекти върху контрола на глюкозата в кръвта започват да се проявяват преди да настъпи голяма загуба на тегло. Дори при хора с диабет, ползите от бариатричната хирургия за кръвна захар се появяват бързо. Тъй като подобряването на кръвната глюкоза настъпва бързо и преди значителна загуба на тегло, се предполага, че подобрението е резултат от отклоняване на хранителни вещества далеч от стомашно-чревния тракт и доставяне на не напълно усвоени хранителни вещества в илеума, а не като загуба на тегло само по себе си. 24

Друг въпрос, който прави загубата на тегло още по-голяма дилема, е ефектът от умишленото отслабване върху смъртността при диабет тип 2. Уилямсън и др. 25 съобщават, че хората с диабет, които са имали умишлена загуба на тегло в Проучването за превенция на рака I са претърпели 25% намаление на общата смъртност и 28% намаление на смъртността от сърдечно-съдови заболявания плюс диабет. Тъй като кохортата е проследена средно 12,9 години, това предполага ефект на „памет“ на умишлената загуба на тегло, който може да се запази дълго време, дори ако загубата на тегло не се поддържа напълно. В друг анализ на 1401 възрастни с наднормено тегло с диабет, извадени в Националното проучване на интервюто за здравето, хората, които се опитват да отслабнат, са с 23% по-ниска смъртност от тези, които съобщават, че не се опитват да отслабнат. 26 Това предполага, че дори и да не се постигне загуба на тегло, яденето по-малко може да има дългосрочни полезни ефекти.

Долната линия през 2007 г.

Докато не се разрешат всички дилеми, какви са подходящите послания относно отслабването за хора с диабет? Помислете за следното:

По-голямата част от хората могат да очакват да загубят 5–10% от изходното си тегло. Така че, ако препоръчвате дадено лице със или без диабет тип 2 да отслабне, помогнете му да приеме и поставете реалистични цели за отслабване. Grave et al. 27 изследваха влиянието на очакванията за загуба на тегло (очаквана едногодишна загуба на тегло, тегло на сънища и максимално приемливо тегло) при 1785 пациенти със затлъстяване, включени в програми за отслабване. На 12 месеца един от най-силните предсказатели за отслабване е по-високата очаквана 1-годишна загуба на тегло, като рискът е особено висок през първите 6 месеца. По този начин те предлагат в началото на лечението да се разглеждат нереалистични цели за тегло.

Когато платото за отслабване продължете да насърчавате същите стратегии за начин на живот, които са довели до загуба на тегло, за да предотвратите възстановяването на теглото. Предотвратяване на възстановяване на теглото е възможно. Успешното дългосрочно управление на теглото обикновено изисква внимание към общия енергиен прием, физическата активност и поведенческите модификации. Няма магически диети или специфични храни за ядене. Dansinger et al. 28 рандомизирани свободно живеещи субекта на диетите на Аткинс, Орниш, Наблюдатели на тегло или Зона. Всяка диета умерено намалява телесното тегло и няколко сърдечни рискови фактора на 1 година. Размерът на загубеното тегло не е свързан с типа на диетата, а по-скоро с нивото на спазване на какъвто и да е тип участници в диетата.

Въпреки че не се обсъжда тук много подробно, насърчавайте редовната физическа активност. Доказано е, че ниската кардиореспираторна годност и физическото бездействие са независими предиктори за смъртността от всички причини при мъже с диабет тип 2, независимо от теглото им, 29 и дори повишеният ИТМ не увеличава риска от смъртност при годни мъже с диабет тип 2. 30 Поетапната връзка между годността и смъртността е очевидна във всички ИТМ слоеве и не зависи от процента на телесните мазнини. Тези резултати подчертават значението на консултирането на хората с диабет за увеличаване на физическата активност и подобряване на фитнеса, не само като средство за контрол на теглото, но и за ползите от фитнеса, които са независими от загубата на тегло.

В крайна сметка поставянето на реалистични цели за тегло и целта за умереност обикновено е най-добрият подход: здравословна диета, по-голяма физическа активност и водене на записи на храни заедно с записи на кръвната захар, така че нивата на кръвната захар да могат да се поддържат под оптимален контрол и лекарства може да се добави или коригира, когато е необходимо. Яденето на по-малко калории и редовното физическо натоварване подобрява контрола на глюкозата в кръвта, независимо от телесното тегло и загубата на тегло.

Бележки под линия

Марион Дж. Франц, MS, RD, LD, CDE, е консултант по хранене/здраве при Nutrition Concepts от Franz, Inc., в Минеаполис, Мин. Тя е съ-гост редактор в раздела От изследвания към практиката на този брой на Диабетния Спектър.

  • Американска диабетна асоциация

    • дилемата