, Д-р, Медицинско училище Icahn в планината Синай;

, MD, Център за храносмилателни болести

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (4)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (0)
  • Видеоклипове (1)

черво

Дивертикулът на дебелото черво е торбичка с лигавица и подлигавица на дебелото черво, която излиза през мускулния слой на дебелото черво; тъй като не съдържа всички слоеве на червата, се счита за псевдодивертикул (вж. също Дефиниция на дивертикуларна болест).

Въпреки че дивертикулите могат да се появят навсякъде в дебелото черво, те обикновено се появяват в сигмоидната част на дебелото черво. Те рядко се появяват под перитонеалното отражение и включват ректума. Дивертикулите варират в диаметър, но обикновено са с размер от 3 до 10 mm. Гигантските дивертикули, които са изключително редки, се определят като дивертикули с диаметър> 4 cm; отчетени са размери до 25 см. Хората, които имат дивертикулоза на дебелото черво, обикновено имат няколко дивертикула.

Дивертикулозата става все по-често с увеличаване на възрастта; присъства при три четвърти от хората> 80 години.

Етиология

Етиологията на дивертикулозата на дебелото черво е многофакторна и не е напълно известна. Няколко проучвания предполагат корелация между симптоматично дивертикуларно заболяване и фактори на околната среда, като диета с ниско съдържание на фибри или с високо съдържание на червено месо, заседнал начин на живот, затлъстяване, тютюнопушене и употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), кортикостероиди и опиати. Други възможни рискови фактори включват наследствени фактори и промени в структурата и подвижността на дебелото черво. Дивертикулите вероятно са причинени от повишаване на интралуминалното налягане, което води до екструзия на лигавицата през най-слабите места на мускулния слой на червата - области, съседни на интрамурални кръвоносни съдове.

Етиологията на гигантските дивертикули е неясна. Една от теориите е, че тясното отваряне на врата води до ефект на сферичен кран с периодично запушване на отвора, което води до увеличаване на дивертикула. Много голям гигантски дивертикул често е истинска перфорация на по-малък дивертикул, който се задържа и загражда и става облицован най-вече от гранулационна тъкан.

Симптоми и признаци

Повечето (80%) пациенти с дивертикулоза са асимптоматични или имат само периодичен запек. Около 20% стават симптоматични с болка или кървене, когато се развият възпалителни или хеморагични усложнения.

Пациентите с дивертикулоза понякога развиват неспецифични стомашно-чревни (GI) симптоми, включително коремна болка, подуване на корема, запек, диария и преминаване на слуз от ректума. Това съзвездие понякога се нарича симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване (SUDD). Някои специалисти обаче смятат, че тези симптоми се дължат на друго разстройство (напр. Синдром на раздразненото черво) и наличието на дивертикули е по-скоро случайно, отколкото причинно-следствено.

Усложнения на дивертикулозата

Усложненията на дивертикуларната болест на дебелото черво са по-чести сред хората, които пушат, имат затлъстяване, имат ХИВ инфекция или използват НСПВС или са подложени на химиотерапия при рак. Усложненията се срещат при 15 до 20% от пациентите и включват

Дивертикулитът е болезнено възпаление на дивертикула. Може да е неусложнено или сложно.

Дивертикуларно кървене се наблюдава при 10 до 15% от пациентите с дивертикулоза.

Сегментният колит, свързан с дивертикуларна болест (SCAD), се отнася до прояви на колит (напр. Хематохезия, коремна болка, диария), които се развиват при няколко (1%) пациенти с дивертикулоза. Степента, до която дивертикулозата е причинна, е неясна.

Дивертикуларно кървене

Дивертикулярното кървене е най-честата причина (до 50%) за бързо кървене от долната част на стомашно-чревния тракт при възрастни. Проучване показва, че кумулативната честота на кръвоизливи с по-нисък стомашно-чревен тракт от дивертикулоза е около 2% на 5 години и 10% на 10 години (1).

Патофизиологията на дивертикулярното кървене е неизвестна, но се предполагат няколко механизма, включително

Локална травма от ударени изпражнения в дивертикул, който може да ерозира съседния съд

Уголемяване на дивертикула, което може да разтегне (и в крайна сметка да разкъса) съда

Съобщава се, че НСПВС повишават риска от кръвоизлив.

Въпреки че повечето дивертикули са в дисталното (лявото) дебело черво, половината от дивертикуларното кървене се получава от дивертикулите в проксималното (дясното) дебело черво. Пациентите с панколонична дивертикулоза имат по-висока честота на кървене.

Дивертикулярното кървене се проявява като безболезнена хематохезия. Тъй като кървящият съд е артериола, количеството загуба на кръв обикновено е умерено до тежко. Типичната проява е прясна кръв или кафяв цвят на изпражненията; рядко десностранното дивертикуларно кървене може да се прояви като мелена. Дивертикуларното кървене обикновено се проявява без съпътстващ дивертикулит.

По-голямата част (75%) от епизодите на кървене спират спонтанно. Останалата част изисква интервенция, обикновено ендоскопска (вж. Също практическите насоки на Американския колеж по гастроентерология от 2016 г. за лечение на пациенти с остри кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт).

Пациентите, които са имали епизод на дивертикуларно кървене, имат повишен риск от повторно кървене. След втори епизод на дивертикуларно кървене, рискът от повторно кървене е 50%.

Справка за дивертикуларно кървене

1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Естествена история на риск от кървене при пациенти с дивертикулоза на дебелото черво: Дългосрочно кохортно проучване, основано на колоноскопия. Aliment Pharmacol Ther 41 (9): 888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148

Диагноза

Обикновено колоноскопия или КТ

Асимптоматичните дивертикули обикновено се откриват случайно по време на колоноскопия, ендоскопия на капсули, бариева клизма, КТ или ЯМР.

Подозира се кръвотечение в долната част на стомашно-чревния тракт поради дивертикулоза, когато се развие безболезнено ректално кървене, особено при по-възрастен пациент или при пациент с анамнеза за дивертикуларно заболяване. Оценката на кръвоизливи с по-нисък стомашно-чревен тракт обикновено включва колоноскопия, която може да се направи след бърза подготовка на дебелото черво: 4 до 6 L разтвор на полиетилен гликол, доставени през устата, в идеалния случай през назогастрална сонда, и дадени в продължение на 3 до 4 часа, докато ректалният отток се освободи от кръвта и изпражнения. Ако източникът не може да се види с колоноскопия и продължаващото кървене е достатъчно бързо (> 0,5 до 1 ml/минута), CT ангиография или радионуклидно изобразяване може да локализира източника.

Лечение

Няма лечение за асимптоматична дивертикулоза

Управление на специфични симптоми

Дивертикуларно кървене, лекувано като по-ниско GI кървене

Безсимптомна дивертикулоза не изисква лечение или промени в диетата. Няма връзка между консумацията на ядки, семена, царевица или пуканки и дивертикулит, дивертикуларен кръвоизлив или неусложнена дивертикулоза и избягването на тези храни вече не се препоръчва. НСПВС и опиоидните аналгетици могат да увеличат риска от дивертикуларна перфорация и кървене, поради което тези лекарства трябва да се използват с подходящо внимание и след обширна дискусия с пациента за рисковете.

За дивертикулоза с неспецифични GI симптоми, лечението е насочено към намаляване на спазма на сегмент на дебелото черво. Често се препоръчва диета с високо съдържание на фибри, която може да бъде допълнена с препарати от семена на псилиум или трици, заедно с достатъчен прием на течности. Ролята на фибрите при лечението на дивертикулоза обаче е ограничена. Като цяло данните са недостатъчни, за да потвърдят полезните ефекти на фибрите. Груповите лаксативи трябва да се имат предвид при хора със запек (вж. Също насоки за диагностика и лечение на дивертикуларна болест от Националния институт за здравни грижи). Спазмолитиците (например беладона) не са от полза и могат да причинят неблагоприятни ефекти. Диетите с ниско съдържание на фибри не са полезни. Хирургията е неоправдана за неусложнено заболяване, с изключение на гигантски дивертикули.

Перли и клопки

Няма връзка между консумацията на ядки, семена, царевица или пуканки и дивертикулит, дивертикуларен кръвоизлив или неусложнена дивертикулоза и избягването на тези храни вече не се препоръчва.

Лечение на дивертикуларно кървене

Дивертикулярното кървене спира спонтанно при 75% от пациентите. Първоначалното лечение е като при кървене с по-нисък стомашно-чревен тракт По време на диагностичната процедура често се провежда лечение на дивертикуларно кървене. Колоноскопската идентификация на мястото на кървене (което може да се случи до 20% от времето) дава възможност за ендоскопски възможности за контрол на кървенето, включително инжектиране на епинефрин, приложение на ендоцикли или фибринов уплътнител, нагревателна сонда или биполярно коагулиране и лигиране на ленти.

Ангиографията може да помогне за диагностициране на източника на кървене и лечение на продължаващо кървене. По време на ангиографията могат да се използват редица техники за контрол на кървенето, особено емболизация и по-рядко инжектиране на вазопресин. Емболизацията е успешна около 80% от времето. Ангиографските усложнения при исхемия на червата или инфаркт са по-редки (

Ключови точки

Дивертикулите на дебелото черво са торбести лигавични торбички, които излизат от дебелото черво.

Дивертикулозата е все по-често срещана с възрастта; присъства при около 75% от хората> 80 години.

Дивертикулозата обикновено протича безсимптомно, но около 20% от пациентите развиват симптоми и/или усложнения, включително възпаление (дивертикулит) и кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт.

Асимптоматичната дивертикулоза не изисква лечение.

Дивертикулярното кървене спира спонтанно при около 75% от пациентите; контролирайте остатъка по време на колоноскопия или ангиография или рядко с операция.

Повече информация

Следват някои англоезични ресурси, които могат да бъдат полезни. Моля, обърнете внимание, че РЪКОВОДСТВОТО не носи отговорност за съдържанието на тези ресурси.

Американски колеж по гастроентерология: Практически насоки за лечение на възрастни с остри кръвоизливи с долна стомашно-чревна система

Национален институт за здравни грижи (NICE): Насоки за диагностика и лечение на дивертикуларна болест

Симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване (SUDD)

Някои медицински власти считат симптоматичното неусложнено дивертикуларно заболяване (SUDD) за форма на синдром на раздразненото черво, който се появява случайно при пациенти с дивертикулоза.

Пациентите със SUDD имат болка в корема в долния квадрант с подуване на корема, запек, диария или преминаване на слуз от ректума. Като цяло пациентите имат много ниска честота на усложнения.

Диагностиката на SUDD е трудна, тъй като разликата между синдрома на раздразненото черво и SUDD не е добре дефинирана.

Няма силни, основани на доказателства данни относно лечението на пациенти със SUDD (1, 2).

Общи препоръки

1. Elisei W, Tursi A: Последни постижения в лечението на дивертикуларна болест на дебелото черво и профилактика на остър дивертикулит. Ан Гастроентерол 29 (1): 24–32, 2016.

2. Boynton W, Floch M: Нови стратегии за управление на дивертикуларна болест: Статистика за клинициста. Therap Adv Gastroenterol 6 (3): 205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679