Резюме

Заден план

Добавянето на фолиева киселина (FA) преди и по време на първия триместър може да намали риска от поява на преждевременно раждане (PTD). Индексът на телесна маса преди зачеване (ИТМ) също е свързан с PTD. Това проучване има за цел да изследва комбинирания ефект на FA добавките и ИМТ преди зачеването върху риска от ПТД.

Методи

Използвани са данните за кохорта от 2010–2011 г., получена чрез служба за грижа за предубеждението в Китай (включително 172 206 жени). Използван е мултивариативен регресионен модел за изследване на връзката между условията на майката преди зачеване и риска от ПТД. Взаимодействието на добавките за ИМТ от предварителна концепция и FA се измерва чрез логистичен регресионен модел.

Резултати

Приемът на FA добавки през периода на зачеването или през първия триместър намалява риска от PTD (съотношение на коефициентите [OR] = 0,58 и OR = 0,61, съответно). Жените с абнормен ИТМ са имали повишен риск от ПТД (OR = 1,09, OR = 1,10 и OR = 1,17 за съответно поднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване). ИТМ преди зачеването показва взаимодействие със защитния ефект на FA добавки за PTD. По отношение на взаимодействието на FA добавките, коригираното съотношение на шансовете (aOR) е 0,57 (95% CI: 0,51, 0,64) при жени с поднормено тегло, 0,85 (95% CI: 0,73, 0,98) при жени с наднормено тегло и 0,77 (95% CI, 0,65, 0,91) при затлъстели жени. Предварителният ИТМ също показва взаимодействие с времето на добавяне на FA. Жените с нормален ИТМ, които са започнали да приемат FA добавки в периода преди зачеването, са имали най-нисък риск от ПТД (aORs: 0,58 срещу 0,65, започвайки през първия триместър). AORs в предубеждението и първия триместър в групата с поднормено тегло са 0,56 срещу 0,60. AORs в предубеждението и първия триместър са съответно 0,94 срещу 0,65 и 1,15 срещу 0,60 в групите с наднормено тегло и затлъстяване.

Заключения

В нашето проучване FA добавките намаляват риска от ПТД, докато ненормалният ИТМ повишава риска от ПТД, въпреки че по-високите категории на ИТМ не са имали този по-висок риск след провеждане на коригиран анализ. Защитният ефект на FA добавките за PTD е намален при жени с наднормено тегло или затлъстяване. За да получат по-добра защита на FA добавките, жените с нормален ИТМ или с поднормено тегло трябва да започнат да го използват преди зачеването, докато жените с наднормено тегло или затлъстяване трябва да започнат да го използват след зачеването.

Заден план

Преждевременното раждане (PTD) се определя като новородени, които са родени живи преди 37 седмици от бременността. PTD е втората по големина пряка причина за детска смърт при деца на възраст под 5 години и причинява приблизително 1 милион смъртни случаи годишно в целия свят. Освен това PTD причинява проблеми за цял живот на много оцелели [1].

Честотата на PTD е била 7,1% при многоцентрово болнично разследване (въз основа на 107 905 доставки) в Китай. Делът на PTD сред причините за неонатална смърт значително се е увеличил от 33,6% през 2003 г. на 40,9% през 2008 г. PTD е водещата причина за неонатална смърт в Китай [2]. Поради многобройното население в Китай, Китай се превърна във втората по големина държава с годишни преждевременни доставки. PTD е сериозен проблем за общественото здраве в Китай.

Смята се, че PTD е синдром, който се инициира от множество механизми. Точният механизъм на PTD обаче не е установен. Следователно, фактори, свързани с преждевременно раждане, но не очевидно в причинно-следствения път, са търсени, за да обяснят преждевременното раждане.

Анормалният индекс на телесна маса преди зачеване (ИТМ) е рисков фактор за ПТД [24, 25, 26]. Честотата на спонтанните ПТД е по-висока при жени с поднормено тегло преди бременността (ИТМ 2), отколкото при жени с нормално тегло [27, 28]. Някои изследователи са установили, че посочените ПТД и преждевременното разкъсване на мембраните са свързани с предзачатъчно затлъстяване, особено при групи с изключително затлъстяване [27, 29]. Затлъстелите жени са по-склонни да развият прееклампсия и диабет и са посочили преждевременни раждания, свързани с тези нарушения [30]. В рождената кохорта в Бостън затлъстяването преди бременността е свързано с намален коефициент на ПТД (0,76), а поднорменото тегло е почти свързано с повишен шанс на ПТД (1,46) за спонтанно раждане [30].

Добавките на ИТМ и FA на майката могат да повлияят на риска от ПТД. Някои изследвания показват, че има обратно взаимодействие между ИТМ и нивата на серумните фолати [31, 32]. Разпределението на фолиева киселина в организма се влияе значително от затлъстяването и ако настъпи бременност, това може да намали количеството фолат, налично за развиващия се ембрион [33–35]. Насоките на FA за добавки в Канада предполагат, че жените с ИТМ> 35 kg/m 2 трябва да приемат 5 mg фолиеви добавки дневно, за да предотвратят лош резултат [36].

Не е ясно дали има някакъв интерактивен ефект между предиконцепцията BMI и FA добавки за PTD. Тези предишни проучвания, споменати по-горе, се основаваха предимно на кавказци и липсват данни за китайското население. В това проучване имахме за цел да определим дали добавките с FA могат да намалят риска от PTD в Китай. Също така проучихме дали има взаимодействие между добавките на FA и BMI на майката за риска от PTD в китайската популация.

Методи

Уча дизайн

След прегледа двойките получиха две последващи интервюта. Първото интервю е телефонно интервю, проведено от обучена медицинска сестра 3 месеца след зачеването. Това интервю е предназначено за получаване на информация за последния менструален цикъл и състоянието на употребата на FA добавки (включително времето, когато за първи път приема FA). Второто интервю е проведено лице в лице или по телефона 1 месец след раждането. Информацията за новороденото беше събрана от обучен интервюиращ според отговорите на участниците. Настоящото проучване е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки (2000 г.) на Световната медицинска асоциация и протоколите са одобрени от Институционалния съвет за преглед на изследванията към Националната комисия за планиране на населението и семейството. Информирано съгласие на китайски беше получено от всички участници в NFPC.

Проучвайте популация

Двойки, които са присъствали на медицинския преглед преди зачатието и са постигнали успешно зачеване в рамките на 6 месеца в кохортата, са имали право (200 165). Общо 19 398 участници бяха изключени поради липсващи данни, загубени от проследяване, аборт (спонтанен или предизвикан) и мъртво раждане. Жени със следсрочна бременност (≥42 седмици) и многоплодна бременност не са включени в проучването (8561). И накрая, 172 206 бременности бяха избрани за анализ (фиг. 1).

киселина

Блок-схема на набиране на участници

Определение на променливи

Променливата на резултата в този анализ е PTD, която се определя като новородени, които са родени живи преди 37 седмици от бременността. Гестационната възраст се изчислява от последната менструация и датата на раждане. Независимите променливи са тези, които се очаква да бъдат свързани с PTD въз основа на текущата литература [38], включително подходящи здравни променливи (ИТМ на майката преди зачеването, анемия, диабет и хипертония), история на бременността, здравословно поведение и демографски променливи. ИТМ преди зачеването (kg/m 2) се изчислява, като се използват теглото и височината на майката по време на физическия преглед преди зачеването. Тъй като участниците в това проучване бяха всички китайски жени, в това проучване бяха използвани китайски стандарти за класификация на ИТМ за класифициране на различни ИТМ групи. ИТМ

Резултати

Средната възраст на участниците е 24,98 ± 3,87 години, а средната гестационна възраст е 39,14 ± 1,67 седмици. Средният ИТМ е 21,03 ± 5,39 kg/m 2. Общо 9573 бебета са родени с ПТД. 159 635 (92,7%) майки са били на възраст 21–35 години, 163 767 майки са етнически ханки (95,1%), а 163 423 са имали поне прогимназиално или висше училищно образование (94,9%). Делът на FA добавки е 76,8%, а делът на анормален ИТМ (затлъстяване, наднормено тегло и поднормено тегло) е 24,5%. Сравнихме характеристиките на майката, групирани по предиконцепция ИТМ и статус на добавки FA. Жените с наднормено тегло или с наднормено тегло са по-склонни да имат хипертония или диабет в предубеждението, отколкото жени с нормален ИТМ или жени с поднормено тегло (Таблица 1). Делът на жените с опит в гимназията или висшето образование е по-висок при жените, използващи FA, отколкото при неползващите. Повече характеристики на популацията са показани в таблица 1.

Жените с абнормен ИТМ са имали повишен риск от ПТД (OR = 1,09, OR = 1,10 и OR = 1,17 за съответно поднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване). Преконцептивното заболяване също повишава риска от PTD (OR = 1,49 и OR = 1,19 съответно за хипертония и анемия). Жените, употребяващи алкохол, са имали по-висок риск от ПТД (ИЛИ = 1,24). Рискът от PTD е намален чрез прием на FA добавки и това явление е свързано с времето. Приемът на FA добавки през периода на зачеването или през първия триместър намалява риска от ПТД (OR = 0,58 и OR = 0,61, съответно). Разликата между периода на зачеването и първия триместър не е значителна чрез трансформиране на първия триместър като референтна група (p = 0,053). Подробностите бяха изброени в таблица 2.

Дискусия

В нашата изследователска популация делът на FA добавките достига до 76,8% и повече от 50% жени започват да приемат FA добавки преди зачеването. Причината за високия процент на добавки в тази популация се основава на общонационална безплатна програма за добавяне на FA, която се прилага в селските райони на Китай от 2009 г. Китайските насоки за FA добавки са 0,4 mg/d от предубеждението до края от първия триместър. Жените, които са регистрирали домакинство в селските райони и са планирали да забременеят, са имали право да получат FA таблетки, съдържащи 0,4 mg FA в продължение на 6 месеца безплатно [42].

Установена е отрицателна връзка между добавките на FA и риска от PTD в нашата популация. FA добавките показаха силен защитен ефект върху PTD. Тази степен на защита варира от 35% до 40% според различните времена на добавяне. Жените, които са започнали да приемат FA добавки в периода преди зачеването, са имали най-нисък риск от PTD (cOR = 0,58, подробности в таблица 2). Подобни резултати са докладвани в САЩ, където продължителността на предконцепционалната добавка на фолиева киселина влияе върху защитния ефект за PTD. В мета-анализ, много наблюдателни проучвания предполагат леко намаляване на PTD, което не е в съответствие с резултатите от рандомизирани, контролирани проучвания [43]. Рискът от спонтанно преждевременно раждане намалява с продължителността на предварителното добавяне на фолиева киселина и приемането на FA добавки над 1 година може да намали риска от ранно спонтанно преждевременно раждане с 50–70%. За разлика от тях, кохорта от норвежци показва обратния резултат, при който предварителното добавяне на FA, започващо повече от 8 седмици преди зачеването, е свързано с повишен риск от PTD (коефициент на риск = 1,19) [44]. Друго проучване показва, че през първия триместър е установен 20% намален риск от ПТД в сравнение с предубеждението [33].

В нашата популация открихме, че жените с наднормено тегло/наднормено тегло/затлъстяване са били с повишен риск от ПТД при анализ на единичен рисков фактор (Таблица 2). Подобни резултати са докладвани и в САЩ и Индия [29, 45, 46]. Спонтанното преждевременно раждане може да бъде причинено от изтъняване на майката, свързано с намален обем на кръвта и по-малко витамини и минерали, които са свързани с увеличаване на майчините инфекции. Нивата на серумните фолати са по-ниски при жени със затлъстяване, отколкото при нормални жени или жени с поднормено тегло [32]. Затлъстелите жени са по-склонни да развият прееклампсия и диабет и посочените преждевременни раждания са свързани с тези нарушения [42]. В това проучване можем да сравним само взаимодействието между добавките на FA и ИТМ на майката. Прекият фактор (фолатни нива) в популацията не е сравнен (без оригинални данни). FA добавките могат да намалят хомоцистеина, който причинява прееклампсия и засяга функцията на плацентата и зрелостта на плода, което в крайна сметка води до PTD. Следователно, анализът на взаимодействието на FA и BMI за предотвратяване на PTD е важен.

Ограничения

Основното ограничение в настоящото проучване беше погрешната класификация на допълнителния статус на FA. Разчитахме на самоотчитането на употребата на FA добавки, което може да доведе до погрешна класификация на допълнителния статус на FA. Сравнихме дела на FA добавките в нашето проучване с други проучвания (77% срещу 68–92% [47, 53]). Името и съдържанието на добавката FA не са проучени в интервюто през първия триместър. Следователно не бихме могли да отделим FA добавки и множество витаминни добавки, включително FA. Диетичният фолат също не е оценен в тази кохорта. Не можахме да изчислим точното ниво на фолиева киселина. Трябва да се извършат допълнителни изследвания, за да се проверят резултатите от това проучване.

Второто ограничение на това проучване беше, че PTD не може да бъде разделен на индикиран и спонтанен PTD. Затлъстяването преди бременността е свързано с по-висок риск от индикиран, но не спонтанен ПТД [30]. Това проучване беше ретроспективно кохортно проучване. Не можахме да анализираме риска от ятрогенна ПТД, тъй като този тип ПТД не беше класифициран в последващите записи. Трябва да се съберат подробни данни, за да се оцени защитният ефект на FA между посочения PTD и спонтанен PTD в бъдеще.

Поради несигурността на естественото зачеване, ние избрахме жени, които забременяха през следващите 6 месеца след медицинския преглед преди зачеването, като нашата изследователска популация. Всички статистически изследвания бяха проведени в тази популация, което също би могло да намали ефекта от промяната в медицинския статус на майката върху резултатите. Докладваното добавяне на FA за 1 година преди зачеването е свързано с намален риск от преждевременно раждане [54]. В нашата кохорта не сме тествали защитния ефект на FA от 1 година преди зачеването в нашата популация. Тъй като нашият дизайн на изследването включваше само 6 месеца FA добавки при бременната популация, резултатите може да не се отнасят за цялата популация.

Заключения

В нашето проучване FA добавките намаляват риска от ПТД, докато ненормалният ИТМ повишава риска от ПТД, въпреки че по-високите категории на ИТМ не са имали този по-висок риск след провеждане на коригиран анализ. Защитният ефект на FA добавките за PTD е намален при жени, чийто ИТМ е равен или по-голям от 24 kg/m 2. За да получат по-добра защита на FA добавките, жените с ИТМ 2 трябва да започнат да използват преди зачеването, докато жените с ИТМ ≥24 kg/m 2 трябва да започнат да използват след зачеването.