1 Хирургично отделение, Cirurgia B, болница проф. Д-р Фернандо Фонсека, 2720-276 Амадора, Португалия

разкъсване

Резюме

Въведение. Псевдокистите на панкреаса са често срещано усложнение на острия панкреатит. Естествената история на панкреатичната псевдокиста варира между нейната спонтанна регресия и уреждането на сериозни усложнения, ако не се лекуват, като усложнения на далака, кръвоизлив, инфекция, жлъчни усложнения, портална хипертония и руптура. Разкъсването на псевдокиста на панкреаса до перитонеалната кухина е опасно усложнение, водещо до тежък перитонит и септични състояния. Тя изисква спешно хирургично изследване, което често е с големи технически затруднения и с важна заболеваемост и смъртност. Казус. Представяме два случая на спонтанно разкъсване на псевдокисти на панкреаса, управлявани по различен начин според местните и системни условия. Заключение. Най-добрият хирургичен избор е вътрешният дренаж на кистата към стомашно-чревния тракт; обаче при някои условия външният дренаж е единственият наличен избор.

1. Въведение

Псевдокистите на панкреаса са често срещан клиничен проблем след остър панкреатит, с приблизително разпространение от 6 до 18,5%. При хроничен панкреатит разпространението му е по-високо, вариращо от 20 до 40% [1].

Псевдокистата на панкреаса е капсулирана колекция от течност с добре изразена възпалителна стена, обикновено извън панкреаса с минимална или никаква некроза, обикновено настъпваща повече от 4 седмици след появата на остър панкреатит [2].

Панкреатичните псевдокисти се причиняват от панкреатичен дуктален разстройство след повишено панкреасно дуктално налягане, дължащо се на стеноза, камъни или протеинови запушалки, възпрепятстващи основната панкреатична дуктална система, или в резултат на панкреатична некроза след атака на остър панкреатит [3].

Клиничното му представяне може да варира от напълно асимптоматичен пациент до появата на сериозни усложнения.

Около 8% до 70% от всички псевдокисти на панкреаса могат да имат спонтанна регресия [1]. По-голямата част от тях сега се третират избирателно; обаче честотата на усложненията, които се нуждаят от спешно хирургично лечение, не е презряна [3].

Спонтанното разкъсване на псевдокисти на панкреаса е сериозно усложнение, водещо до тежък перитонит и необходимост от спешно хирургично изследване.

2. Доклади за случаи

2.1. Случай 1

50-годишна жена с предишна анамнеза за морбидно затлъстяване, билиарна литиаза и епизод на лек остър жлъчен панкреатит, лекувана преди 2 месеца, е представена в спешното отделение (ER) с дифузна коремна болка. Физикалният преглед разкрива болезненост в горната част на корема, без други констатации. CT сканирането разкри голяма псевдокиста на панкреаса, с 23 cm основна ос, със стена по-голяма от 5 mm (Фигура 1 (а)). Приета е в хирургичното отделение за планови дренажи.

На втория ден в болницата тя стана хипотонична и тахикардиална, с внезапно инсталиране на остра коремна болка, без анамнеза за травма. CT сканирането разкрива значително количество свободна течност в перитонеалната кухина, със значително намаляване на размерите на псевдокистата, съвместимо с диагнозата разкъсване на псевдокиста в перитонеума (Фигура 1 (b)).

След това тя е била подложена на възникваща лапаротомия, където е открит интензивен химически перитонит, причинен от изтичане на панкреатичен секрет, и е имало ясно разпознаваем отвор за дренаж на псевдокистата и следователно е извършена цистоеюностомия.

Пациентът еволюира доброкачествено, без допълнителни усложнения, като се изписва на 10-ия ден след хирургично лечение.

2.2. Случай 2

Вторият случай е на 59-годишен мъж с предишна история на консумация на алкохол, артериална хипертония и холелитиаза. Той е бил лекуван преди 2 месеца от епизод на остър панкреатит, който еволюира до асимптоматична псевдокиста на панкреаса, по-малка от 4 см в последната КТ.

Пациентът се представи на ER с дифузна коремна болка и непоносимост към храна. CT сканирането показа заградена псевдокиста на панкреаса с размери 11 × 6 cm с дебела стена (Фигура 2 (а)). Той също е приет за избирателен дренаж.

На третия ден от приема той развива внезапна коремна болка с остър корем при физически преглед. По-късно става тахикарден и хипотоничен. CT сканирането показа наличие на свободна перитонеална течност, заедно с намаляване на размера на псевдокистата (Фигура 2 (b)).

Той беше подложен на възникваща лапаротомия. Интраоперативните находки показват разпространен химичен перитонит с панкреатичен асцит. Стената на псевдокистата не беше ясно разпознаваема. Следователно, изследването на панкреатичния регион разкрива интензивна фиброза, с аспекти на хроничния панкреатит и много трудно изследване на цефалния регион на панкреаса.

Тъй като стените на кистата не бяха ясно идентифицирани, не беше възможно да се извърши дренаж на псевдокистата към стомашно-чревния тракт. Следователно е създадена външна дренажна и промивна система след обширна перитонеална тоалетна. След операцията въведохме цялостно парентерално хранене, за да се избегне приема на храна, и супресори на панкреатичната секреция през 2 седмици. Пациентът еволюира с появата на панкреатична фистула, контролирана от външния дренаж.

Първоначално той е бил лекуван в интензивното отделение, през първите 5 дни, е бил отстранен дренаж на 20-ия ден след операцията и е бил изписан 30 дни следоперативно.

3. Дискусия

По-голямата част от панкреатичните псевдокисти с индикация за лечение се управляват избирателно, чрез хирургическа, ендоскопска или перкутанна интервенция.

Въпреки че спешната форма е много рядка, псевдокистите на панкреаса могат да се появят като извънредна ситуация, изискваща бързо оперативно лечение.

Ако не се лекуват, може да има сериозни усложнения от псевдокисти, като усложнения на далака, кръвоизлив, инфекция, жлъчни усложнения, портална хипертония и руптура [3].

Разкъсване на псевдокиста на панкреаса може да възникне в лумена на стомашно-чревния тракт или в перитонеалната кухина, с появата на панкреатичен асцит и тежък перитонит.

Идеалният хирургичен вариант е оттичането на кистата в стомашно-чревния тракт чрез цистоеюностомия, цистогастростомия или цистодуоденостомия. При разкъсване обаче местните условия често правят вътрешния дренаж невъзможен [4]. В тези ситуации е наложително да се извърши цялостна перитонеална тоалетна и добър външен дренаж.

Що се отнася до първия случай, местните условия бяха благоприятни; поради това избрахме да извършим цистоеюностомия, както е посочено в литературата, което позволява по-добро и бързо възстановяване.

По отношение на втория случай местните условия бяха неблагоприятни, с интензивен фибротичен възпалителен процес, свързан с хроничния панкреатит и отворът на псевдокистата не беше ясно идентифицируем. Към невъзможността за извършване на вътрешен дренаж, ние избрахме да направим външен дренаж с външна промивна система, което предполага използването на цялостно парентерално хранене и потискане на панкреатичната секреция, както и по-дълъг престой в болница.

Спонтанното псевдокистозно разкъсване на перитонеума е изключително рядко събитие, поради което има малко литературни съобщения. Най-добрият хирургичен вариант е да се извърши вътрешен дренаж на стомашно-чревния тракт; местните условия обаче могат да изключат тази възможност и да наложат външен дренаж и управление на панкреатичната фистула.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че не са известни конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. M. M. Lerch, A. Stier, U. Wahnschaffe и J. Mayerle, „Псевдокисти на панкреаса: наблюдение, ендоскопски дренаж или резекция?“ Deutsches Arzteblatt, об. 106, бр. 38, стр. 614–621, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis et al., „Класификация на острия панкреатит - 2012: преразглеждане на класификацията и дефинициите на Атланта с международен консенсус“, Червата, об. 62, бр. 1, стр. 102–111, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. С. Хабаши и П. В. Драганов, „Псевдокиста на панкреаса“, Световен вестник по гастроентерология, об. 15, бр. 1, стр. 38–47, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. D. Singhal, R. Kakodkar, R. Sud и A. Chaudhary, „Въпроси при управлението на псевдокисти на панкреаса“, Вестник на панкреаса, об. 7, бр. 5, стр. 502–507, 2006. Изглед на: Google Scholar