Свързано мнение BMJ

Интервенции за лечение на затлъстяване - така че защо не празнувам?

докторска

  1. Нерис М. Астбъри, старши изследовател,
  2. Пол Авеард, професор,
  3. Alecia Nickless, статистик от клинично изпитване,
  4. Катрин Худ, научен сътрудник,
  5. Кейт Корфийлд, администратор на клинично изпитване,
  6. Ребека Лоу, научен сътрудник,
  7. Сюзън Е Джеб, професор
  1. Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, UK
  1. Кореспонденция на: NM Astbury nerys.astburyphc.ox.ac.uk
  • Приет на 3 август 2018 г.

Резюме

Обективен Да се ​​тества ефективността и безопасността на програма за пълно заместване на диетата (TDR) за рутинно лечение на затлъстяване в първична помощ.

Дизайн Прагматично, две рамена, паралелна група, отворено, индивидуално рандомизирано контролирано проучване.

Настройка 10 практики за първична медицинска помощ в Оксфордшир, Великобритания.

Участници 278 възрастни, които са били със затлъстяване и търсят подкрепа за отслабване: 138 са били назначени за програмата TDR и 140 за обичайни грижи. 73% от участниците бяха преизмервани на 12 месеца.

Интервенции Програмата TDR включваше седмична поведенческа подкрепа в продължение на 12 седмици и месечна подкрепа в продължение на три месеца, като хранителни продукти с формула осигуряват 810 kcal/ден (3389 kJ/ден) като единствена храна през първите осем седмици, последвана от повторно въвеждане на храна. Обичайната грижа включваше поведенческа подкрепа за отслабване от практикуваща медицинска сестра и диетична програма със скромно ограничение на енергията.

Основни изходни мерки Основният резултат е промяна в теглото на 12-месечен период, анализирана като намерение за лечение със смесени ефекти. Вторичните резултати включват биомаркери за сърдечно-съдов и метаболитен риск. Регистрирани са нежелани събития.

Резултати Участниците в групата на TDR са загубили повече тегло (-10,7 kg) от тези в обичайната група за грижи (-3,1 kg): коригирана средна разлика -7,2 kg (95% доверителен интервал -9,4 до -4,9 kg). 45% от участниците в TDR групата и 15% в обичайната група за грижи са имали загуба на тегло от 10% или повече. TDR групата показа по-големи подобрения в биомаркерите на сърдечно-съдовия и метаболитен риск от обичайната група за грижи. 11% от участниците в групата с TDR и 12% в обичайната група за грижи са имали нежелани събития с умерена или по-голяма тежест.

Заключения В сравнение с редовната подкрепа за отслабване от практикуваща медицинска сестра, програма за седмична поведенческа поддръжка и цялостно заместване на диета, осигуряваща 810 kcal/ден, изглежда приемлива и води до значително по-голяма загуба на тегло и по-големи подобрения в риска от кардиометаболитни заболявания.

Пробна регистрация Международни стандартни рандомизирани контролирани изпитания № ISRCTN75092026.

Консортирайте блок-схема. ИТМ = индекс на телесна маса; TDR = общо заместване на диетата

Въведение

Прекомерната затлъстяване е един от основните рискови фактори за заболеваемост и смъртност.1 Загубата на тегло намалява риска и подобрява функционирането и благосъстоянието, 2 с нарастващи доказателства, че ползите могат да продължат, дори ако теглото се възвърне.23 Лекарите от първичната помощ имат възможност да предлагат лечение за затлъстяването в необходимия мащаб, за да има забележим ефект върху разпространението на затлъстяването и свързаните с него заболявания, 4 и те се насърчават да проверяват пациентите и да предлагат подкрепа за отслабване.5 Въпреки това, лекарите рядко предоставят такава подкрепа.

Добрите доказателства показват, че програмите за отслабване, предоставяни в групи от общността от търговски доставчици, са по-ефективни от рутинното управление, предоставяно от клиницистите в първичната медицинска помощ.789 Освен това такива програми са рентабилни и в дългосрочен план спестяват разходи.8 Независимо от ползите за населението, тези, които са насочени, губят само допълнителни 2 кг в сравнение с интервенции за самопомощ и хората биха се възползвали от интервенции, които водят до по-голяма загуба на тегло.10 Една от възможностите е програма за пълно заместване на диетата (TDR), комбинираща нискоенергийна диета с поведенческа подкрепа . При систематичен преглед на опитите установихме, че диети с много ниска енергия, осигуряващи 2 и чието здраве би спечелило от загуба на тегло, и ги поканихме с писмо да участват. Изключихме хората, които са получили или са били планирани за бариатрична хирургия, участващите в програма за управление на теглото или тези с противопоказания за TDR съгласно протокола. от изследователи, допустимите участници са насрочили среща с медицинска сестра в местната си практика.

Рандомизация и маскиране

Независим статистик изготви компютърно генериран списък за рандомизация с разпределение 1: 1, използвайки стратифицирана блокова рандомизация с произволно преместени блокови размери 2, 4 и 6, стратифицирани от общата практика и ИТМ (≤35 или> 35). След като медицинската сестра потвърди допустимостта, участниците бяха включени в проучването и разпределението беше разкрито с помощта на онлайн програма за рандомизация, за да се осигури пълно прикриване на разпределението. Поради вида на интервенцията не беше възможно да се заслепят участници, клиницисти или някои от изследователите за разпределение на лечението.

Интервенции

Помолихме клиницистите да прегледат лекарствата за всички участници, рандомизирани за TDR, които са получавали лечение за диабет тип 2 или хипертония или са приемали фибрати в началото на програмата и при планирана оценка на един месец и при рутинни прегледи или при необходимост след това . Предоставихме на клиницистите насоки за това (вж. Допълнителното приложение). Данните за промените, направени в лекарствата на участниците, бяха събрани при последващи посещения, но промените в лекарствата не бяха един от предварително уточнените резултати в протокола. Планираме да докладваме това като вторичен анализ другаде.

За сравнението участниците спазваха обичайния протокол за управление на теглото за всяка практика.14 Помолихме медицински сестри да предложат програма за 12 седмици с честота, обичайна за практиката (например седмично или двуседмично). Участниците получиха и брошура от 47 страници „Значи искате да отслабнете. . . за добро “15, която включва информация за поставяне на цели, наблюдение и обратна връзка, както и съвети относно видовете храни, контрола на порциите и физическата активност.

Участниците не бяха възпрепятствани да посещават други групи за управление на теглото, но по време на интервенционния период не бяха предложени препоръки от Националната здравна служба към тези схеми.

Процедури

Измерихме височина само на изходно ниво, кръвни проби на изходно ниво и 12 месеца и всички останали измервания на изходно ниво и 3, 6 и 12 месеца. Използвана е цифрова везна (TANITA SC-240; Tanita, Амстердам, Холандия) за измерване на теглото и телесните мазнини. Обиколката на талията се измерва в горната част на илиачния гребен и кръвното налягане се измерва трикратно с помощта на автоматизиран апарат за измерване на кръвното налягане и със седнали участници, като се записва средната стойност на последните две отчитания. Записахме качеството на живот, като използвахме два инструмента: EQ-5D и качеството на живот при затлъстяване и загуба на тегло (OWL-QOL). Практическият персонал направи измерванията на изходно ниво, а изследователският екип на 3, 6 и 12 месеца. На 12 месеца помолихме участниците да се самооценят дали са продължили да се опитват да управляват теглото си и методите, които са използвали.

Резултати

Основният резултат е промяна в телесното тегло от изходното ниво до 12 месеца. Предварително уточнени вторични резултати са промяна в телесното тегло между изходното ниво и три и шест месеца, делът на участниците, постигнали 5% или повече и 10% или повече загуба на тегло на 12 месеца, и промяна в мастната маса, нивото на липопротеините с ниска плътност, гликираният хемоглобин (HbA1c) и систолично и диастолично кръвно налягане на 12 месеца.

Предварително посочени резултати от изследването са промяна в мастната маса и кръвното налягане на три и шест месеца и на обиколката на талията на 3, 6 и 12 месеца. Измерена е концентрацията на триглицеридите на гладно, холестерола на липопротеините с висока плътност, глюкозата и инсулина от изходното ниво до 12 месеца. Моделът HOMA (оценка на хомеостатичния модел) е използван за измерване на инсулинова резистентност (HOMA-IR), β клетъчна функция (HOMA-β) и инсулинова чувствителност (HOMA-S) и QRISK2 за изчисляване на промяната в 10-годишния сърдечно-съдов риск. Измерихме промяната в качеството на живот, докладвано самостоятелно, между изходното ниво и 12 месеца, като използвахме EQ-5D и OWL-QOL.

Изследователският екип регистрира нежелани събития чрез полуструктурирани, отворени разпити на участници, по телефона или лично, през първите три месеца от програмата. За да се даде възможност за диагностично забавяне на събития, свързани с камъни в жлъчката, зададохме конкретни въпроси за такива събития на шест месеца. Те бяха кодирани с помощта на MedDRA версия 18.1 и представени на ниво системен орган и ниво на предпочитан термин. В съответствие с плана за статистически анализ, ние представяме събития, настъпили при поне 2% от участниците, и всички сериозни нежелани събития.

Статистически анализ

Определихме разлика от 4 кг загуба на тегло между групите, която е клинично значима. Използвайки данни за стандартно отклонение от публикувани проучвания и приемайки 90% мощност с двустранно значение от 5% и 20% загуба за проследяване, имахме нужда от проба от 270 души. Отчитайки многократното тестване на вторични резултати, това даде 90% възможност за откриване на стандартизирана разлика от 0,56 с 5% значимост за вторичните резултати.

Следвахме план за статистически анализ, одобрен от независимия ръководен комитет за изпитване, преди заключване на базата данни. Независим статистик от изпитване използва PROC MIXED в SAS Версия 9.4, за да анализира първичните, вторичните и изследователските резултати, използвайки намерение за лечение на анализ. Използвахме модели на линейни смесени ефекти с неструктурирана корелационна матрица за повтарящи се мерки и коригирани за променливи на базова стратификация, като практиката беше зададена като случаен ефект. За двоични резултати използвахме аналогични логистични модели. Преди анализ на резултатите, ние оценихме връзката между изходните променливи и загубата за проследяване на 12 месеца. Възрастта и полът са свързани със загуба от проследяване и затова са включени като ковариати, както е планирано.

Оценихме чувствителността на резултатите към липсващи данни, използвайки различни методи за приписване; изходно и последно наблюдение, пренесено напред, само завършители, множество импутации и модел на смесен модел, приемащ различни степени на липсващи, а не на случаен принцип. За да преценим дали ефектите от лечението се различават според възрастта, пола, ИТМ, социално-икономическия статус (въз основа на пощенския код на участника) и практиката, направихме предварително уточнени анализи на подгрупа за проучване. Следвайки нашия статистически план, ние не сравнихме промените в качеството на живот, използвайки статистически данни.

Участие на пациента и обществеността

Нашите широкообхватни дейности за участие на обществеността показаха, че голяма част от хората се интересуват от това дали интервенциите за отслабване са ефективни и приветстват този вид изследвания. В предишно проучване, включващо опортюнистични предложения за подкрепа за загуба на тегло, пациентите с огромно количество съобщиха, че това е подходящо и полезно.5 Представители на обществеността, изразили интерес към нашето изследване, бяха поканени да коментират дизайна на проучването и облицовъчни материали преди етично представяне. Двама миряни бяха членове на управителния комитет на процеса. Участниците в изпитанието получиха възможността да чуят резултатите от проучването след приключване, а също така бяха предоставени неформално резюме и инфографика.

Резултати

Участниците бяха наети между 12 януари 2016 г. и 28 юли 2016 г. От 286 участници, проверени от 10 практики, 278 отговаряха на условията и бяха разпределени на случаен принцип или за обща програма за заместване на диетата (TDR) (n = 138), или за обичайна грижа (n = 140). Последващите действия бяха завършени на 4 август 2017 г.

Средната възраст на участниците е 48 (SD 12) години, 61% са жени и 88% са бели британци. Средният ИТМ е 37,2 (SD 5,4). При записване 23% са имали диагноза хипертония и 15% са имали диабет (таблица 1). Като цяло 138 участници бяха рандомизирани в групата за TDR и 140 за обичайните грижи. След рандомизиране съответно четирима и двама участници оттеглиха съгласието си данните им да бъдат използвани. На 12 месеца проследихме 104 (78%) участници в групата на TDR и 95 (69%) в обичайната група за грижи (фиг. 1).

Изходни характеристики на участниците, назначени на програма за пълна заместваща диета (TDR) или обичайна грижа. Стойностите са средни стойности (стандартни отклонения), освен ако не е посочено друго

Консортирайте блок-схема. ИТМ = индекс на телесна маса; TDR = общо заместване на диетата

Консортирайте блок-схема. ИТМ = индекс на телесна маса; TDR = общо заместване на диетата

В допълнение към намесата, посочена в протокола, по време на фазата на поддържане на теглото (12-24 седмици) 12 участници (9%) в групата TDR избраха да платят за допълнителни продукти или подкрепа. По време на 12-месечното проследяване 104 участници в групата за TDR и 95 в обичайната група за грижи предоставиха информация за текущите практики за контрол на теглото. От тях 71 (68%) в групата на TDR съобщават, че се опитват да отслабнат, 27 (26%) са били в контакт с доставчика на TDR, а четирима са посещавали група за отслабване в общността. В обичайната група за грижи 73 (77%) съобщават, че се опитват да отслабнат, четирима продължават да следват плана, препоръчан от медицинската сестра, четирима са били в контакт с доставчик на TDR, а осем са посещавали обща група за отслабване.

Първичен резултат

Промяна на теглото в продължение на 12 месеца с цел лечение на населението. Стойностите представляват средна стойност (стандартна грешка на средната стойност)

Анализите на чувствителността при загуба при проследяване не променят заключението, че програмата TDR води до по-голяма промяна на теглото от обичайните грижи (вж. Допълнителна таблица S2). При моделирането на смес от модели (вж. Допълнителна фигура S1), дори при допускане на екстремни пристрастия при загуба от проследяване в групата с TDR или обичайната група за грижи, има разлика в лечението над 5 kg в полза на TDR. Освен това няма доказателства, че интервенционният ефект върху теглото се различава по пол (P = 0,22), възрастова група (P = 0,85), социално-икономически статус (P = 0,65), ИТМ (P = 0,09), диабет (P = 0,42) ), или практика (P = 0,22) (виж допълнителна фигура S2).

Вторични резултати

TDR групата имаше по-голяма промяна на теглото във всички времеви точки преди 12 месеца. На три месеца коригираната разлика между групите беше -9,6 kg (95% доверителен интервал -11,0 до -8,2 kg; P Таблица 2

Първични, вторични и изследователски резултати чрез разпределение по групи

Представени са обобщени статистически данни за изследователски анализи на ефекта от лечението върху качеството на живот. TDR групата показа по-голямо подобрение в оценката на EQ-5D и OWL-QOL на шест месеца и 12 месеца, отколкото обичайната група за грижи (таблица 2).

Нежелани събития

Като цяло нежеланите събития са чести и леки при двете групи. Шестдесет и девет (51%) участници в групата на TDR и 41 (30%) в обичайната група за грижи са имали поне едно нежелано събитие (точен тест на Fisher: P Таблица 3

Брой (процент) на участниците, разпределени за обичайна грижа или програма за общо заместване на диетата (TDR), съобщаващи за нежелано събитие

Дискусия

Препращанията за първична помощ на хора със затлъстяване към лечение с програма за обща диета (TDR) в общността доведоха до намаляване на теглото -7,2 kg (95% доверителен интервал -9,4 до -4,9 kg) повече от обичайните грижи за една година, със статистически значително по-големи подобрения в контрола на глюкозата, диастолното кръвно налягане и нивата на триглицеридите, но не и други липидни фракции. Сред участниците, рандомизирани за програмата TDR, 73% са загубили 5% или повече от изходното си телесно тегло и 45% са загубили 10% или повече в сравнение с 32% и 15% от участниците в обичайната група за грижи, съответно. Въпреки че нежеланите събития са по-чести в групата с TDR, умерените или тежките събития се наблюдават с подобна честота между двете групи.

Силни страни и ограничения на това проучване

Финансирането за това изпитание беше осигурено в голяма степен от доставчика на интервенцията. Това беше изследователско инициирано проучване, но с идеята за изпитването и протокола, разработен от изследователския екип, и данните, анализирани независимо от акредитираното от Националния институт за здравни изследвания звено за клинични изпитвания, съгласно предварително уточнен план за статистически анализ с предварително одобрение от независимия ръководен комитет за изпитване. Това беше прагматично проучване, където оценихме нетния ефект от интервенцията, знаейки, че интервенциите могат да променят други аспекти на грижите.20 Въпреки че изключихме хората, които използват лекарства за отслабване, други лекарства могат да повлияят на телесното тегло.21 Въпреки това, рандомизирането вероятно ще доведе до са разпределили съпътстващите заболявания еднакво по ръце и следователно корекциите в лекарствата, които биха могли да повлияят на телесното тегло, вероятно ще бъдат подобни.

Сравнения с други проучвания

Програмата TDR включваше 12 седмични сесии за поддръжка, последвани от три допълнителни месечни сесии, заедно с употребата на продукти, заместващи храната, и е вероятно както подкрепата, така и замяната на храна да са важни. В метаанализа на програми с много ниска енергийна диета, много ниска енергия (Zomer E,

  • Гурузами К,
  • Лийч R,
  • и др
    • . Интервенции, които причиняват загуба на тегло и въздействието върху сърдечно-съдовите рискови фактори: систематичен преглед и мета-анализ. Obes Rev 2016; 17: 1001 - 11. doi: 10.1111/обр.12433. pmid: 27324830