1 отделение по вътрешни болести, болница Saiseikai Kure, 2-1-13 Sanjo, град Kure, префектура Хирошима 737-0821, Япония

асцит

Резюме

Повечето случаи на хилозен асцит се появяват след операция, но се развива и в неоперативни случаи, макар и рядко. Такива случаи често са трудни за лечение. В това проучване лекувахме 2 случая на атравматичен хилозен асцит, които бяха контролирани чрез комбиниране на диуретично лечение с орална елементарна диета без мазнини (Elental®, EA Pharma Co., Ltd., Токио, Япония). Elental може да осигури орално хранене, съвместимо с липидно ограничена диета, което може да бъде полезно за контрол на хилозен асцит. Ние докладваме за тези случаи, включително съображения, основани на преглед на литературата.

1. Въведение

Хилозният асцит се характеризира с натрупване на богата на триглицериди (TG) перитонеална течност с млечен вид поради чревния тракт и изтичането на мезентерията [1]. Повечето случаи на хилозен асцит се появяват след операция [1–3], а делът на нехирургичните случаи е нисък. Най-честите причини за нехирургичен хилозен асцит включват злокачествени заболявания (25%), чернодробна цироза (16%) и туберкулоза (15%) [4, 5]. Хилозният асцит може да бъде лекуван чрез лигиране на счупени лимфни съдове след операция. Обикновено се препоръчва поставянето на централен венозен катетър при пациент на гладно като средство за цялостно парентерално хранене (TPN) и заобикаляне на чревния тракт [2, 4, 6]. Съобщава се обаче, че парентералното хранене заедно с елементарната диета без мазнини през устата са били използвани като първоначално лечение на хилозен асцит [7, 8]. Тъй като има случаи, когато TPN не може да се използва по някаква причина, елементарната диета също може да бъде опция за такива случаи. Тук представяме два случая на атравматичен хилозен асцит, които са контролирани чрез комбиниране на диуретично лечение с елементарна диета. И в двата случая пациентите са дали информирано съгласие.

2. Представяне на казуси

2.1. Случай 1

83-годишен мъж с анамнеза за високо кръвно налягане и стомашна язва се оплака от епигастралгия и симптоми на жълтеница и беше приет в нашата болница за наблюдение. Той е диагностициран с чернодробен портален холангиокарцином. Като се има предвид възрастта на пациента и прогресията на лезията, радикалната лечебна резекция се счита за твърде трудна. В крайна сметка той беше изписан, след като беше подложен на ендоскопска процедура за поставяне на жлъчен стент (Фигура 1).

В амбулаторна клиника пациентът започва химиотерапия с гемцитабин и асцитната течност постепенно се натрупва. Следователно, на пациента се прилага комбинирана перорална диуретична терапия с фуроземид 20 mg/ден и спиронолактон 25 mg/ден. Асцитната течност продължава да се увеличава с химиотерапия и ежедневните дейности на пациента също намаляват, което налага хоспитализация за по-нататъшно изследване.

Височината на пациента беше 172 см, а теглото му 60 кг. Кръвното му налягане 128/64 mmHg и пулсът 96/min. Пациентът показва коремно раздуване и се чува чревен перисталтичен звук. Резултатите от кръвните тестове са показани в таблица 1.

Изображение на коремна компютърна томография (КТ) показва голямо натрупване на асцитна течност и пробна пробива разкрива млечния му вид и е показателно за хилозен асцит (Фигура 2).

Асцитната течност е отрицателна върху културата и цитологията показва клас V от класификацията на Папаниколау. При биохимично изследване на асцита TP (общ протеин) е по-нисък, но TG са по-високи (Таблица 1). Тъй като беше малко по-ниско от определението, предоставено от Уолис [9], ние го оценихме като хилозен асцит с относително ниска концентрация на TG. Първоначално намалихме съдържанието на NaCl и липиди в диетата на пациента, съответно на 5 g и 60 g на ден, и продължихме лечението с фуроземид и спиронолактон, но не наблюдавахме почти никакво намаляване на аскетичната течност. Затова спряхме да използваме средноверижни TG (MCT) и преформулирахме диетата на пациента, за да я направим ограничена на мазнини (1400 kcal, липиди 40 g на ден) и добавихме една порция на ден Elental (300 kcal/80 g).

Elental се прилага перорално и не се наблюдават странични ефекти като повръщане или диария.

Седем дни след промяната в диетата, телесното тегло на пациента намалява от 58 на 54 кг, а коремната му обиколка намалява от 88 на 84 см (Фигура 3).


Впоследствие химиотерапията беше възобновена в амбулаторната клиника с тегафур/химерацил/отерацил (TS-1). Асцитната течност не се разтваря напълно, но се отслабва в сравнение с изходното състояние, когато се управлява чрез орално приложение на елементарна диета за около 1 месец.

2.2. Случай 2

82-годишен мъж с анамнеза за последствия от мозъчен инфаркт и деменция от типа на Алцхаймер е бил лекуван в продължение на 2 седмици с антибиотици след диагноза мезентериален паникулит. Един месец след изписването от болницата пациентът напълнява и изпитва умора, след което посещава болницата. Той е диагностициран с асцит, плеврален излив и перикарден излив и след това е приет отново в болницата.

Височината на пациента беше 163 см, а теглото му - 59,5 кг. Нямаше шум в сърдечния звук. Наблюдавано е раздуване на корема и оток на подбедрицата. Констатациите на кръвен тест са малко ниски (Таблица 2).

КТ изображение на корема показва голямо количество асцит (Фигура 4 (а)), а пробна пробиване разкрива млечния му вид. Бактериалната култура на асцита е отрицателна и цитологията показва, че това е клас I от класификацията на Папаниколау.

Първоначално поставихме пациента на диета с ограничено съдържание на мазнини (1400 kcal и липиди 40 g на ден), фуроземид 10 mg/ден и еднократна доза елементарна диета, Elental, но подобренията в теглото и обиколката на талията бяха лоши. Пероралното приложение на Elental не е причинило никакви странични ефекти.

След това спряхме диетата с ограничени мазнини и увеличихме количеството Elental до 3 пъти на ден. В допълнение, периферното парентерално хранене се прилага чрез инфузия. Тогава телесното тегло на пациента намалява от 62 на 53 кг за 25 дни, а коремната му обиколка се подобрява от 90 на 70 см (Фигура 5).


След това рестартирахме пациента на диета с ограничено съдържание на мазнини при 900 kcal, разделена на сутрин и вечер и липид при 20 g/ден, а пациентът също консумира 2 бутилки Elental дневно по обяд.

В крайна сметка пероралното хранене и малкото количество диуретик, приложени през устата, доведоха до по-добър контрол на теглото и коремната обиколка. КТ на корема също показа значително подобрение на асцита (Фигура 4 (b)). Той беше изписан от болницата и продължи лечението амбулаторно.

3. Дискусия

Хилозният асцит има млечен вид и съдържа изобилие от TG, който се извлича от чревния тракт и мезентерията [1]. TG, погълнати от храна, се абсорбират от тънките черва и се вливат във порталната вена през лимфния канал. Ако обаче лимфните съдове в коремната кухина се разкъсат и ако TG и лимфата изтекат в коремната кухина от срутеното място, възниква хилозен асцит [1, 2, 10, 11]. Ако не се лекува, общото състояние на пациента може да се влоши поради недохранване и намаляване на имунитета. Следователно е необходимо подходящо лечение.

Причините за асцит са разнообразни, но честотата на срещане на хилозен асцит е малка. Според доклада на Press et al., Хилозен асцит се установява с честота от един случай при 20 000 случая в болница и от един случай при 11 589 случая след интраперитонеална операция [3]. Това е много рядко състояние. Повечето случаи на хилозен асцит се появяват след операция [1], а делът на нехирургичните случаи е нисък. Твърди се, че злокачествените заболявания (25%), чернодробната цироза (16%) и туберкулозата (15%) са сред най-честите причини за нехирургичен хилозен асцит [4, 5]. Случай 1 е имал рак на жлъчните пътища и се предполага, че хилозният асцит е резултат от перипортална лезия или перитонеална далачна лезия, инфилтрираща лимфния канал [11].

В случай 2 се предполага, че мезентериалният паникулит, разпространяващ се в лимфните съдове, е причинил хилозния асцит. И в двата случая беше трудно да се намери мястото на повреда в лимфните съдове с помощта на CT сканиране.

Хилозният асцит може да бъде лекуван чрез лигиране на счупени лимфни съдове след операция. Чрез заобикаляне на чревния тракт е възможно да се предотврати изтичането на TG в коремната кухина от счупените лимфни съдове. Първо, препоръчително е основното лечение на хилозен асцит да включва поставяне на централен венозен катетър на гладно, за да се осигури TPN, като същевременно се заобикаля чревния тракт [2, 4, 6].

Вторичните съображения могат да включват MCT и октреотид, които са споменати като допълнителни лечения. Тъй като МСТ не преминават през лимфната система, а по-скоро се абсорбират директно във порталната вена, според няколко доклада, МСТ не увеличават лимфния поток [2, 12, 13]. Степента на отговор обаче е по-малка от 50%. Октреотидът, аналог на соматостатин, инхибира секрецията на чревния хормон и екзокринната секреция като стомашен сок, панкреатичен сок и жлъчка. Лечението с октреотид води до контрол на абсорбцията на хранителни вещества от храносмилателния тракт, стомашно-чревната подвижност и секрецията на лимфа, което от своя страна насърчава възстановяването на лимфната система [5, 12]. Лечението на хилозен асцит с октреотид обаче не е обхванато от настоящия план за медицинска застраховка в Япония.

И двамата пациенти в този доклад са в напреднала възраст. Първият пациент е имал рак с лоша прогноза, а вторият пациент е имал такава деменция, че е имало голям риск той да извади централния венозен катетър. И в двата случая имаше сериозни причини да продължите да приемате през устата. За да запазим качеството на живот, лекувахме пациентите с орална диета (диета с ограничено съдържание на мазнини и елементарна диета), преди да прибягваме до TPN чрез централен венозен катетър.

Има съобщения, че парентерално хранене и орална елементарна диета без мазнини са били използвани като първоначално лечение на хилозен асцит [7, 8]. При пациентите в нашия доклад, въпреки че пълното изчезване на асцит не е достигнато според изображенията, теглото и коремната обиколка намаляват и качеството на живот се подобрява.

В случай 1 кръвната TP се подобрява от 5,6 на 5,7 mg/dl за 7 дни. В случай 2 успяхме да проследим подобрения като TG в кръвта при 57–102 mg/dl за 18 дни и TP при 5,6–7,1 mg/dl за 7 дни.

Типичният хилозен асцит се определя като TG> 200 mg/dl [1,3]. Съществуват обаче съобщения, които определят граничната стойност на ≥110 mg/dl [3], и тези, които отчитат концентрацията на TG в асцит като 2–8 пъти по-голяма от серумната концентрация на TG [5, 14]. Концентрацията на TG в серума е относително ниска при двата случая в нашата болница. Предполагахме, че концентрациите на TG при асцит са ниски поради факта, че тези случаи са атравматични и че серумните концентрации на TG са ниски поради стареене и недохранване. Според класификацията в доклада на Wallis [9], случаите с относително ниска концентрация на асцит TG се определят като псевдо-хилозни асцити. Освен това, според доклада на Cardenas и Chopra [15], такива случаи се считат за нетипичен хилозен асцит. Въпреки това, методът на лечение за случаи с относително ниска концентрация на асцит TG не е обсъждан до нашия доклад.

Elental е ентерална висококалорична хранителна добавка с аминокиселини. Elental е създаден в процеса на разработване на лесно усвоима храна за астронавтите и след това е приложен за медицинска употреба. Прилага се на пациенти с лош орален прием, пациенти с хипопротеинемия и пациенти, които се нуждаят от хранително управление след операция или при болест на Crohn, за да се даде почивка на червата за излекуване [16]. Препарат с по-ниска липидна концентрация също често се използва при състояния като хроничен или остър панкреатит [17, 18]. Nakayama и колеги съобщават за пациент, който е развил хилозен асцит 3 седмици след операция за напреднал рак на ректума; асцитът изчезва 7 седмици след започване на Elental при 30 kcal/kg/ден [8].

Двамата пациенти в този доклад са имали следоперативен, атравматичен хилозен асцит. Сред случаите на хилозен асцит такива случаи са сравнително редки. Атравматичен хилозен асцит като тези два случая може да бъде труден за лечение чрез лигиране на счупени лимфни съдове. Мястото на разкъсване на лимфните съдове е неясно. Оригиналната болест затруднява излекуването на счупеното място. Поради тези две причини хилозният асцит на нашите пациенти може да е бил овладян само частично.

Elental беше избран, тъй като пациентите имаха две нужди: продължаване приема на орално хранене и ограничаване на мазнините. И двамата пациенти показват добър контрол както на теглото, така и на коремната обиколка приблизително 1–3 седмици след започване на лечението с Elental. Междувременно наблюдавахме подобряване на TG и TP в серума.

Не е известно дали специфичен вид хилозен асцит може да се управлява с орална елементарна диета и специфична концентрация на TG. Освен това количеството и периодът на употреба все още не са определени. За да се изяснят тези точки, трябва да се проучат бъдещи случаи.

4. Заключение

Ограничаването на мазнините с Elental се осигурява при едновременно хранене през устата. Elental може да бъде полезен като вариант за лечение на хилозен асцит.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Препратки

  1. S. A. Al-Busafi, P. Ghali, M. Deschenes и P. Wong, „Хилозен асцит: оценка и управление“, ISRN хепатология, об. 2014, Идентификатор на статия 240473, 10 страници, 2014. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. O. O. Aalami, D. B. Allen и C. H. Organ Jr., „Хилозен асцит: колективен преглед“, Хирургия, об. 128, бр. 5, стр. 761–778, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. O. W. Press, N. O. Press и S. D. Kaufman, „Оценка и управление на хилозен асцит“, Анали на вътрешната медицина, об. 96, бр. 3, стр. 358–364, 1982 г. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  4. Въпрос: Ui Ain, Y. Bashir и S. Johnston, „Идиопатичен хилозен асцит, симулиращ остър апендицит: доклад за случая и преглед на литературата“, Международно списание за хирургични доклади, об. 29, стр. 189–192, 2016. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. G. D’amata, M. Rega, V. Viola, V. Bove, P. Simeone и G. Baiano, „Хилоперитонеум, свързан с идиопатичен панкреатит: доклад за случая и преглед на литературата“, Giornale di Chirurgia - вестник по хирургия, об. 37, бр. 4, стр. 167–170, 2016. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. J. F. Lippey и T. L. Yong, „Изтичане на Chyle след жлъчен панкреатит“, Списание за доклади за хирургични случаи, об. 2014, бр. 7, стр. 52, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. Y. Cao, W. Yan, L. Lu et al., „Парентералното хранене, комбинирано с оризова супа, може да бъде безопасна и ефективна намеса при вроден хилозен асцит,“ Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, об. 25, бр. 3, стр. 631–635, 2016. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. G. Nakayama, D. Morioka, T. Murakami, H. Takakura, Y. Miura и S. Togo, „Хилозен асцит, възникващ след ниска предна резекция на ректума, успешно лекувана с орална елементарна диета без мазнини (Elental®), ” Клиничен вестник по гастроентерология, об. 5, бр. 3, стр. 216–219, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. R. L. M. Wallis, „Хилозен и псевдо-хилозен асцит“, Известия на Кралското общество по медицина, об. 6, бр. 1, стр. 136–142, 1913. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. S. Akbulut, D. Yilmaz, S. Bakir, E. Cucuk и M. Tas, „Остър апендицит заедно с хилозен асцит: случайно ли е?“ Доклади в медицината, об. 2010, ID на статия 206860, 4 страници, 2010. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  11. M. Yilmaz, S. Akbulut, B. Isik et al., „Хилозен асцит след чернодробна трансплантация: честота и рискови фактори“, Трансплантация на черен дроб, об. 18, бр. 9, стр. 1046–1052, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. R. Kaas, L. D. Rustman и F. A. Zoetmulder, „Хилозен асцит след онкологична коремна хирургия: честота и лечение“, Европейско списание за хирургична онкология (EJSO), об. 27, бр. 2, стр. 187–189, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. C. Bhatia, U. Pratap и Z. Slavik, „Октреотидната терапия: нов хоризонт в лечението на ятрогенен хилоперитонеум“, Архив на болестите в детството, об. 85, бр. 3, стр. 234-235, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. П. С. Уорд, „Тълкуване на данни за асцитна течност“, Следдипломна медицина, об. 71, бр. 2, стр. 171–178, 1982 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. А. Карденас и С. Чопра, „Хилозен асцит“, Американският вестник по гастроентерология, об. 97, бр. 8, стр. 1896–1900, 2002 г. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  16. T. Yamamoto, M. Nakahigashi, S. Umegae, T. Kitagawa и K. Matsumoto, „Въздействие на дългосрочното ентерално хранене върху клинични и ендоскопски рецидиви след резекция на болестта на Crohn: проспективно, нерандомизирано, паралелно, контролирано проучване, ” Хранителна фармакология и терапия, об. 25, бр. 1, стр. 67–72, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  17. Y. Kawaguchi, J.-C. Lin, Y. Kawashima et al., „Връзка между болката и плазмените нива на аминокиселини при хроничен панкреатит,“ Вестник на панкреаса, об. 16, бр. 1, стр. 50–52, 2015. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. M. Hirota, T. Takada, N. Kitamura et al., „Фундаментално и интензивно лечение на остър панкреатит,“ Вестник на хепато-билиарно-панкреатичните науки, об. 17, бр. 1, стр. 45–52, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar