Крейг Б. Лангман, д-р

контролирано

Бъбречни заболявания, Детска болница Lurie в Чикаго

225 E Chicago Avenue, # 37

Чикаго, IL 60611 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Хипероксалурията е сериозно метаболитно състояние, което възниква или от ендогенно свръхпроизводство на оксалат в черния дроб (първична хипероксалурия тип I-III; OMIM 259900, 260000 и 613616) [1] или от свръх абсорбция на оксалат в стомашно-чревния тракт, или от заболяване на червата или от все още неопределени причини, всички наречени вторична хипероксалурия [2,3]. Камъните в бъбреците са най-честата клинична аномалия, която произтича от вторична хипероксалурия. Епидемиологичните данни показват, че съществува континуум на риска, така че с нарастващите нива на хипероксалурия, има все по-голям риск от образуване на камъни в бъбреците [4]. Освен това, последните епидемиологични проучвания свързват рецидивите на бъбречнокаменната болест с развитието на хронично бъбречно заболяване (ХБН) [5]. Допълнителни усложнения при някои пациенти със вторична хипероксалурия могат да включват оксалатна нефропатия, нефрокалциноза и прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване и увреждане на трансплантирания бъбрек, ако е налице [6,7,8].

Последните насоки за профилактика и лечение на нефролитиаза не съдържат препоръки за фармакологична терапия поради липсата на такива възможности [9,10]. Към днешна дата диетите с ниско съдържание на оксалат, сол и протеини, съчетани с висок прием на вода, се разглеждат като основна терапия за вторична хипероксалурия, но спазването и ефективността на тези мерки са лоши [10,11,12]. Освен това, като се има предвид повсеместното разпространение на оксалат в много здравословни храни (зелени зеленчуци, ядки, шоколад, зърнени храни, плодове и др.) И зависимостта от усвояването му с диети с високо съдържание на сол, високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на калций, характерни за западните цивилизации, е предизвикателство за повечето пациенти да поддържат достатъчно диетични оксалатни ограничения успешно с течение на времето [13]. Следователно не е изненадващо, че хипероксалурията остава причина за повтарящо се образуване на камъни в бъбреците [14,15]. По този начин е необходим фармакологичен подход за намаляване на хипероксалурията, за да помогне за намаляване на нефролитиазата и свързаните с нея заболявания.

ALLN-177 се разработва като орална, специфична за субстрата ензимна терапия, която разгражда оксалата по стомашно-чревния тракт. Тук отчитаме резултатите от първото доказателство за принципно проучване на ALLN-177 при хора. Това беше двойно-сляпо, плацебо контролирано, рандомизирано кръстосано проучване на ALLN-177 при здрави доброволци с индуцирана от диетата хипероксалурия.

Това проучване при здрави доброволци с хипероксалурия, индуцирано от консумация на контролирана диета с висок оксалат и ниско съдържание на калций (HOLC), дава възможност за тест на способността на ALLN-177, орална ензимна терапия, да разгражда диетичния оксалат в стомашно-чревния тракт. Демонстрацията на поносимостта на ALLN-177 и способността му да намалява отделянето на оксалат в урината при тази експериментална среда при здрави доброволци предостави критични предварителни данни, за да се даде възможност за започване на последващи клинични проучвания при пациенти със вторична хипероксалурия и нефролитиаза.

Материали и методи

ALLN-177

ALLN-177 е перорално приложен рекомбинантен оксалат декарбоксилазен ензим, получен от Bacillus subtilis изразен в Ешерихия коли. Това е манган-зависим ензим, който катализира превръщането на оксалат във формиат и въглероден диоксид. След пречистване и кристализация, ALLN-177 се пълни в капсули (1500 единици/капсула). Единица ензимна активност се определя като количеството ензим, необходимо за превръщане на 1 μmol оксалат във формиат за 1 min при 25 ° C и pH 4.0.

Участници

След предоставяне на информирано съгласие бяха включени 33 здрави мъже и жени доброволци, които бяха на възраст между 18 и 58 години и имаха следните характеристики: индекс на телесна маса 18-29,5 kg/m 2 и чиято 24-часова екскреция на оксалат с урина беше 0,999 и следователно общо 30 субекта биха били достатъчни за демонстриране на статистическа значимост за първичната крайна точка. Освен изчислената вероятност за отхвърляне на нулевата хипотеза и окончателното определяне на размера на изследването, всички данни остават заслепени за всички автори, докато проучването не завърши.

Всички статистически анализи бяха извършени след последния субект, завършил последващото посещение. За анализа е използван смесен модел със случайни ефекти за кросоувър дизайн. За всеки субект бяха включени две стойности на отговор: наблюдаваната средна стойност на 24-часовата екскреция на оксалат с урина за последните 4 дни от лечението с ALLN-177 и наблюдаваната средна стойност за последните 4 дни от плацебо лечението. В крайния статистически модел бяха включени категоричните ефекти: лечение, последователност и период. Субектът, вложен в поредицата, беше включен като случаен ефект. В анализа също е включено лечението чрез изходно взаимодействие. Значимостта се базира на средната LS разлика в отговора между ALLN-177 и плацебо. Нулевата хипотеза трябваше да бъде отхвърлена, ако р стойността беше 10% намаление на екскрецията на оксалат в урината имаше по-високи средни нива на оксалат по време на индукция на HOLC диета в сравнение с 12 пациенти, които не го направиха (89,5 ± 27,0 срещу 68,4 ± 14,9 mg/ден, p = 0,005) и по-големи увеличения на екскрецията на оксалат от скрининг до индукция (средно увеличение 62,8 ± 26,5 срещу 40,7 ± 19,4 mg/ден, p = 0,007).

Таблица 2

Уринарен оксалат по време на скрининг, след това на HOLC диета по време на индукционен период и промяна между плацебо и ALLN-177 периоди на лечение

Значителното намаляване на екскрецията на оксалати, докато субектите са били на диета HOLC по време на лечение с ALLN-177 в сравнение с лечението с плацебо, не е свързано със значителна разлика в измерените калций в урината, цитрат, магнезий, пикочна киселина, рН и обем на урината (онлайн допълваща таблица 2). В допълнение, изходната стойност на калция в урината, докато субектите са били на свободна диета и не са били включени в проучването, е намалена от 135 ± 56,7 на 89,8 ± 38,1 mg/ден, докато субектите в проучването консумират HOLC диета, независимо от назначението на лечението, с нетно намаление от 47 mg/ден. В единичната 24-часова урина, събрана от всеки участник по време на периода на проследяване, 7 дни след приключване на проучването, средните 24-часови екскреции на оксалат в урината не се различават от скрининговите стойности (проследяване: 32,73 ± 16,49 mg/ден спрямо скрининг: 27,2 ± 9,5 mg/ден), което показва, че не е имало ефект на пренасяне на лекарството в рамките на дни след прекратяването му.

Не е имало очевидна тенденция, свързана с наркотиците при TEAE и не е имало сериозни нежелани събития по време на проучването. Един субект е отстранен от проучването от главния изследовател на сайта на изследователския център поради инфекция, която е била установена на 3-тия ден на изследването, преди периода на лечение 2 и приложението на изследваното лекарство. Четиринадесет участници са имали TEAE през всички периоди на изследване; само един от тях (диария) е оценен като вероятно свързан с изследваното лекарство (плацебо). Най-голям брой TEAEs е в стомашно-чревната система (n = 6), разпределени равномерно между плацебо и ALLN-177. Всички TEAE бяха разрешени до края на проучването.

Дискусия

Това двойно сляпо, плацебо контролирано, рандомизирано кръстосано проучване при здрави доброволци с индуцирана от диетата хипероксалурия служи като „доказателство за принцип“, че ALLN-177, орална и субстратно специфична ензимна терапия, може да доведе до значително и бързо намаляване на 24- час екскреция на оксалат с урината, като същевременно се понася добре. Средното намаление от 11,54 mg/ден се наблюдава при цялата група здрави доброволци. Освен това, в по-голямата част от изследваната популация (18 от 30) средното намаление е 20,4 mg/ден, вариращо от 8,3 до 43,7 mg/ден. Освен това такива данни са от решаващо значение в подкрепа на прогресията към по-нататъшни клинични проучвания при пациенти със вторична хипероксалурия и камъни в бъбреците.

В нашето проучване се използва контролирана HOLC диета при здрави доброволци за получаване на хипероксалурия до диапазона, наблюдаван при пациенти с идиопатична или ентерична хипероксалурия или камъни в бъбреците [26]. Диетата с високо съдържание на оксалат, използвана в това проучване, съдържа около 3-5 пъти повече оксалат и около половината от калция при нормална диета [27,28]. Диетата е избрана, за да максимизира абсорбцията на диетичен оксалат и да осигури строг тест за способността на ALLN-177 да разгражда диетичния оксалат в тази експериментална среда.

Изследването демонстрира, че орално приложеният ALLN-177 значително намалява оксалурията, без какъвто и да е модел на странични ефекти, ограничаващи лечението. Важно е, че никакви други измерени параметри на урината не бяха променени от терапията с ALLN-177, и по-специално, няма промени в нивата на калций, цитрат или пикочна киселина в урината, обем на урината или pH в сравнение с лечението с плацебо. Беше обосновано, че ако терапията с ALLN-177 може да намали отделянето на оксалат с урината в лицето на това високо диетично натоварване с оксалат, тогава перспективата за намаляване на абсорбцията на диетичен оксалат при пациенти с вторична хипероксалурия би била обещаваща.

Имаше 18 пациенти (60%) с> 10% намаляване на отделянето на оксалат в урината; интересно е, че тези 18 субекти са имали по-висока средна 24-часова екскреция на оксалат по време на индукционния период на диета HOLC и по-голямо увеличение от скрининг до индукция в сравнение с 12-те субекта, които не са имали намаляване на екскрецията на оксалат с ALLN-177 (около 21 mg/ден разлика между тези 2 групи). Тези данни предполагат, че някои от здравите субекти, които усвояват диетичния оксалат по-ефективно и следователно имат по-високи нива на хипероксалурия, имат по-голямо намаляване на екскрецията на оксалат с урината с терапия с ALLN-177. Пациентите с вторична хипероксалурия могат да споделят тази черта [29,30] и по този начин могат да реагират на ALLN-177 в подобна или по-голяма степен, отколкото се наблюдава в това проучване. Тази идея ще бъде оценена в следващите клинични изпитвания.

Други възможни обяснения за променливостта на ефекта на ALLN-177 върху екскрецията на оксалат с урината могат да включват разлики в рН на стомаха (което влияе върху отделянето на разтворим оксалат от храната), разлики в местата в стомашно-чревния тракт за абсорбция на оксалати и колонизиране с оксалатно разграждащи бактерии.

Понастоящем точното място на абсорбция на оксалати при хората остава несигурно, но вероятно включва места както в проксималния, така и в дисталния стомашно-чревен тракт [31,32]. Смята се, че основното място на действие на ALLN-177 е в стомаха и горната част на тънките черва, както е показано в предклиничен свински модел на индуцирана от диетата хипероксалурия (данните не са показани). Въпреки това, ALLN-177 е стабилен в стомашно-чревния тракт и запазва ензимната активност в дисталното черво, както е показано в модел на гризачи [33]. По този начин не можем да изключим дистални ефекти в дебелото черво при нашите здрави субекти, като се има предвид ALLN-177.

Това проучване от фаза 1 е предназначено да демонстрира доказателство за ефикасност, че оралната терапия с ALLN-177, когато се приема по време на хранене, може да намали отделянето на оксалат в урината в експериментални условия, когато здрави доброволци консумират HOLC диета. Изследването постигна тази цел.

Въпреки че експозицията в настоящото проучване на ALLN-177 е била само 7 дни и лекарството се понася добре, без да има проблеми, свързани с лечението. Тъй като е формулиран за специфично смилане на оксалат в стомашно-чревния тракт и не се абсорбира като непокътната молекула (данните не са показани), се очаква да остане в безопасност при по-продължителна употреба в следващите проучвания.

В обобщение, когато се използва една специфична доза ALLN-177 в група здрави доброволци с индуцирана от диетата хипероксалурия, се наблюдава значително намаляване на екскрецията на оксалат в урината в сравнение с плацебо в това рандомизирано, двойно-сляпо плацебо контролирано еднократно кръстосано проучване. Началото на действието е бързо и лекарството се понася добре. Изглежда вероятно, че ако ефикасността на ALLN-177, както е демонстрирана при здрави доброволци в настоящото проучване, се наблюдава при пациенти с вторична хипероксалурия, това може да доведе до клинично значим ефект при намаляване на хипероксалурията и последващо натоварване от камъни, но такива проучвания и доказателства изчакайте близкото бъдеще. Текат проучвания за оценка на ефекта на ALLN-177 при пациенти с вторична хипероксалурия и камъни в бъбреците.

Благодарности

Авторите искат да благодарят на главния изследовател, Стивън Даниелс, Висш изследователски клиничен изследователски център, Остин, Тексас, г-жа Кати Хил и г-жа Полет Падалино от лабораторията в Далас, които са анализирали пробите на урината, и д-р Анна Мария Кауш за полезните дискусии.