Тази статия има корекция. Моля виж:

Обобщение

Предистория и цели Високите нива на фибробластен растежен фактор 23 са свързани със смъртност, прогресия на ХБН и калцификация при пациенти с ХБН. Целта на това пилотно проучване е да се оцени дали диетата с много ниско съдържание на протеини (0,3 g/kg на ден) с последващ нисък прием на фосфор би намалила растежния фактор на фибробластите 23 в сравнение с диета с ниско съдържание на протеини (0,6 g/kg на ден) при пациенти с ХБН, които все още не са на диализа.

диета

Дизайн, настройка, участници и измервания Проведено е проспективно, рандомизирано, контролирано кръстосано проучване, при което 32 пациенти са рандомизирани в две групи. Група А (16 пациенти) е получавала диета с много ниско съдържание на протеини (0,3 g/kg телесно тегло на ден), допълнена с кетоаналози през първата седмица и диета с ниско съдържание на протеини през втората седмица, а група В (16 пациенти) е получавала диета с ниско съдържание на протеини през първата седмица и диета с много ниско съдържание на протеини през втората седмица. Растежният фактор на фибробластите 23, нивата на серичен и уринен фосфат са измервани на изходно ниво и в края на всеки период на изследване.

Резултати Само след 1 седмица от диетата с много ниско съдържание на протеини, намаляването на нивата на фибробластен растежен фактор 23 (33,5%), серумния фосфат (12%) и уринарния фосфат (34%) с диета с много ниско съдържание на протеини в сравнение с се наблюдава диета с ниско съдържание на протеини. Нивата на серумния и уринарния фосфат и приема на протеини са важни фактори, определящи фактора на растеж на фибробластите 23 (95% доверителен интервал = съответно 1,04–1,19, 1,12–1,37 и 1,51–2,23).

Заключения Диета с много ниско съдържание на протеини, допълнена с кетоаналози, намалява нивата на фибробластен растежен фактор 23 при пациенти с ХБН, които все още не са на диализа.

Въведение

Материали и методи

На всички пациенти са били предписани най-малко 30 Kcal/kg на ден енергия. VLpD диетата е допълнена със смес от кетоаналози и незаменими аминокиселини (Alfa Kappa; Shire Italia, Флоренция, Италия), прилагани в доза от едно хапче на 5 kg телесно тегло, за да се поддържа неутрален азотен баланс дори при по-нисък прием на протеин, като по този начин повишаване на ефективността на използването на азот и поддържане на добър хранителен статус. Всяко хапче съдържа калциев кето-изолевцин (67 mg), калциев кето-левцин (101 mg), калциев кето-аланин (68 mg), калциев кето-валин (86 mg), калциев хидроксил-метионин (59 mg), l - лизин моноацетат (105 mg), l-треонин (53 mg), l-хистидин (38 mg) и l-тирозин (30 mg). Включването на аминокиселини чрез перорални добавки като допълнителен източник на азот доведе до средно общо предписване на протеини (от храна и добавки) от 0,35 g/kg на ден в групата с VLpD. Съдържанието на холестерол в диетите с VLpD и LpD е съответно 60–80 и 90–130 mg/ден. Дневното количество сол е било с почти 2 g по-високо в LpD от VLpD (т.е. при диетата, съдържаща 2300 Kcal, която е най-често предписваната, цялото съдържание на натрий е 1260 mg/ден [53 mEq = 3.1 g NaCl] и 540 mg/ден [22 mEq = 1,3 g NaCl], съответно, при LpD и VLpD диети) (14,15).

При първото посещение на всички пациенти се препоръчва да намалят добавената сол, за да поддържат дневния прием на натрий и фосфор (16,17). Като допълнителна разлика двете диети съдържат различен процент растителни протеини, който е равен на 48% в LpD и 66% в VLPD (14,15).

Пациентите са приготвяли храната си у дома и са били инструктирани да не променят приема на храна по време на проучването.

Таблица 1 показва състава на LpD и VLpD. По отношение на приема на фосфор, LpD съдържа 600 - 700 mg/ден, а VLpD съдържа 350 - 420 mg/ден (по-ниско от 42% спрямо LpD) според таблиците за състава на храните на Италианския национален изследователски институт за храни и хранене (Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione в Италия; http://www.inran.it/646/tabelle_di_composizione_degli_alimenti.html). Съдържанието на калций е съответно 1189 - 1324 и 1078 - 1349 mg/ден в LpD и VLpD (P = 0,86) (Таблица 1).

Състав на диетата (данните са изразени като средно ± SD, освен ако не е посочено друго)

Изследователите са инструктирани да поддържат терапията в употреба преди започване на периода на изследване непроменен, включително инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE), сартаници, статини и рибено масло. Нивата на фосфор, калций и ПТХ са лекувани в съответствие с насоките на инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест; фосфатни свързващи вещества не са прилагани по време на периода на изследване. Забележително е, че 20% от пациентите са приемали парикалцитол.

Концентрациите на FGF23 са измерени при всеки пациент, като се използва интактният човешки FGF23 ELISA (Kainos Laboratories, Токио, Япония), който използва две моноклонални антитела към епитопи от двете страни на мястото на разцепване и разпознава непокътнатата молекула. Анализът на Kainos Intact FGF23 е стандартизиран за измерване на FGF23 в пикограми на милилитър; той има долна граница на откриване от 3 pg/ml и коефициенти на вариация на интрасайса и интрасайса под 5%. Анализите на FGF23 бяха проведени, използвайки съхранена плазма или серум, в съответствие с посочената посока на комплекта (18–20). Всички проби се измерват в два екземпляра след еднократно размразяване, като средната стойност се използва при последващ анализ. Кръвта беше взета сутрин и пациентите гладуваха.

Лабораторните химии бяха планирани при рандомизиране и в края на всеки период на изследване. Тестовете включват урея, креатинин, натрий, калий, фосфат, калций, непокътнат PTH, хемоглобин, албумин, С-реактивен протеин, бикарбонат и FGF23. Проби за уреен азот, фосфат, натрий и креатинин са получени от 24-часови уринарни колекции. Тубуларната реабсорбция на фосфат, фракционната екскреция на Р и серумния фосфат бяха използвани като мерки за боравене с бъбречен фосфат (21). Също така бяха оценени фракционната екскреция на натрий и катаболната скорост на n-протеин.

Статистически анализи

Статистическите анализи бяха извършени с помощта на пакета за статистика SPSS версия 18.0. Данните бяха описани като средно ± SD. Сравненията бяха направени с помощта на t тест на Student, U-тест на Mann-Whitney и еднопосочен ANOVA според случая. Извършен е регресионен анализ за повтарящи се измервания и мултивариантен анализ, като се използва бинарна логистична регресия, за да се определят независими предиктори за увеличаване на FGF23. Стойност P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Изходни характеристики на пациентите (данните са изразени като средно ± SD, освен ако не е посочено друго)

Таблица 3 показва клинични и лабораторни данни в края на всеки период на изследване (пациентите, приемащи VLpD диета, са сравнени със себе си, приемащи LpD). Само след 1 седмица VLpD намалява следните параметри: диастоличен BP (P = 0,002), серумна урея (P = 0,004), урея в урината (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Хематологични разлики в стъпките на LpD и VLpD (данните са, както е показано като средна стойност ± SD, освен ако не е посочено друго)

FGF23 и корелация на нивата на P в урината (y = 8.52x + 484, r = 0.35, P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Мултивариатен модел за анализ, показващ значими предиктори за по-висок FGF23 при пациенти с ХБН (коригиран за креатининов клирънс и прием на фосфор)

Дискусия

В настоящото проучване открихме, че намаляването на приема на протеини и фосфати с VLpD, допълнено с кетоаналози и незаменими аминокиселини, без използване на фосфатни свързващи вещества, понижава FGF23 при пациенти с ХБН, които все още не са на диализа. Доказано е, че увеличаването на FGF23 се развива в ранните стадии на ХБН (22). Работата на Ix и сътр. (23) показват, че леките понижения на GFR или албуминурията са свързани независимо с по-висок FGF23 при 792 пациенти със стабилно CV заболяване и нормална бъбречна функция до умерена ХБН. Работата на Gutierrez et al. (24) показа, че нивата на FGF23 се повишават при 80 пациенти с ХБН преди развитието на серумни минерални аномалии и са свързани независимо с дефицит на серумен фосфат и калцитриол. Творбата на Исакова и др. (25) изследва 3879 пациенти с ХБН (стадии 2–4) от кохортното проучване за хронична бъбречна недостатъчност. Те показаха, че нивата на FGF23 се увеличават значително с намаляване на GFR и че високите нива на FGF23 са по-чести от sHPT и хиперфосфатемия във всички слоеве на GFR (25).

Освен това вегетарианската диета позволява незначителна абсорбция на диетичен фосфат поради намалена бионаличност на фосфат, съдържащ се в зеленчуците в сравнение с месото и намалена чревна абсорбция, което наскоро беше показано в работата на Moe et al. (42) в кръстосано проучване на девет пациенти с умерена ХБН.

Още през 1984 г. и в съгласие с нашите данни, работата на Portale (41) показва при осем деца на възраст 6–17 години с умерена бъбречна недостатъчност (GFR = 45 ± 4 ml/min), че приемът на фосфор в храната намалява серичния фосфат на 0,2 mg/dl и фосфат в урината от 12 mg/kg на ден; тя се е увеличила 1,25OH2D от 16 pg/ml (41). Нашите резултати са съгласни с неотдавнашната работа на Gutierrez et al. (43), която оцени 1261 участници в последващото проучване на здравните специалисти. Те показаха, че при пациенти с до голяма степен запазена бъбречна функция, по-висок прием на фосфор е свързан с по-високи стойности на FGF23 (43).

Многобройни скорошни доказателства потвърдиха това наблюдение, давайки сила на актуализираната компромисна хипотеза (44), която въвежда увеличаването на FGF23 при пациенти с лека и тежка ХБН като определящ фактор за хиперпаратиреоидизъм.

Настоящото проучване показва, че приемът на много ниско съдържание на протеини води до важно намаляване на диетичните Р, Р нива и Р бъбречна филтрация; тези ефекти на VLpD върху фосфора определят намаляване на нивата на FGF23, без да се използват фосфатни свързващи вещества. Нашите данни не са съгласни с работата на Oliveira et al. (31), защото показваме, че VLpD намалява серичния и пикочния фосфат. Също така е очевидно, че диетичният контрол на приема на Р със сигурност е първата фаза на терапевтичния контрол на хиперфосфатемия при ХБН и най-физиологичният инструмент, а също така има по-силен ефект върху намаляването на приема на фосфат в храната в сравнение с фосфатните свързващи вещества.

Ако FGF23 е пряко свързан с CV и коронарни събития (29,45–47), съдови промени (48), хипертрофия на лявата камера (28,30) и смъртност (9,49,50), изглежда очевидно, че VLpD може бъдете полезни за предотвратяване на CV събития, намаляващи нивата на FGF23.

Нашето проучване има някои ограничения. Размерът на пробата беше малък, но ние използвахме кросоувър дизайн, за да увеличим мощността на изследването. Изследваните пациенти са били записани само в един център, където VLpD и LpD са широко използвани. И накрая, продължителността на проучването беше кратка и ние не оценихме ефектите от двете диети и понижаването на FGF23 върху тежки резултати.

В заключение, това проучване потвърждава, че единствената употреба на VLpD е да се намали приемът на фосфор през устата и следователно той е в състояние да намали нивата на FGF23 повече от LpD, без да използва фосфатни свързващи вещества. За потвърждаване на нашите данни са необходими допълнителни проучвания. Идентифицирането на FGF23 като ранен биомаркер на минерални и костни нарушения може да промени терапията за метаболизма на фосфора при ранна ХБН и пациенти с нормални нива на фосфор, които в момента не се лекуват съгласно настоящите насоки (51).