Evi Nagler, нефролог и специалист по насоки, идентифицира несъответствия в насоките за управление на хипонатриемия в скорошно изследване, публикувано в BMC Medicine. За Световния ден на бъбреците я помолихме да ни разкаже за един типичен ден от живота на нефролога, как е била вдъхновена да работи в нефрологията и някои от предизвикателствата, пред които е изправена.

един

08:00 ч. В понеделник сутринта. Първият ми пациент е Мари *, която е на около 50 години. Тя има диабет тип 2 и бъбречната й функция през последната година е била в низходяща спирала. Стигна се до момент, в който трябва да проведем разговор за бъбречна заместителна терапия. Тя ще трябва да помисли за избор на модалност, домашни техники срещу техники в центъра, хемодиализа срещу перитонеална диализа и в крайна сметка също бъбречна трансплантация.

Признавам, че такива разговори ми е трудно да се водят. Знам, че трябва да е очаквала този ден да дойде и въпреки това знам, че новината ще я удари силно. Знам, че тя ще се опита да обработи информацията, която й давам. И знам, че тя ще се провали и ще разбере много малко, след като думата „диализа“ мине през устните ми.

14:00 ч. Обаден съм на злополука и спешен случай, за да видя Морийн *. Съпругът й я беше довел, след като общото й състояние беше започнало да се влошава преди няколко дни. През последните няколко месеца тя се чувстваше постепенно уморена, загуби апетита си и през последните два дни изпитва мускулна слабост. Нейните лаборатории разкриват креатинин от 7 mg/dL, калият й е до 8 mmol/L, а бъбреците й изглеждат свити при ултразвук.

Тя е „краш-ландър“, човек, който се проявява с краен стадий на бъбречно заболяване, изискващ бъбречно заместително лечение при представяне. В миналото е била на посещение при няколко лекари, но никога не е чувала нещо да не е наред с бъбреците. Продължава да ме смущава колко от тези хора все още виждаме. Хора с прогресиращо хронично бъбречно заболяване, често вторично на хипертония или диабет, които не са знаели за бъбречните си проблеми.

Хора, които не са се възползвали от превантивни грижи (промени в начина на живот, подходящо антихипертензивно лечение, включително инхибитори на ас, строг гликемичен контрол, ...) и трябва да започнат диализа без възможност да бъдат консултирани по подходящ начин относно избора на модалност.

За мен Морийн е живото доказателство защо отчаяно се нуждаем от инициативи като Световния ден на бъбреците

За мен Морийн е живото доказателство защо отчаяно се нуждаем от инициативи като Световния ден на бъбреците, за да повишим осведомеността за значението на нашите бъбреци за цялостното ни здраве и да намалим честотата и въздействието на бъбречните заболявания и свързаните с тях здравословни проблеми в световен мащаб.

21:00 ч Тази вечер съм на повикване. Току-що получих предложение за бъбрек. Планираният получател е Malcolm *. Той е в списъка на чакащите през последните три години и е едновременно развълнуван и притеснен, когато го срещна в отделението. Той е в добра форма, лабораториите излизат чисти и той е добре да отиде. Сядам, отпивам кафе, докато чакам той да излезе от театъра ...

Как попаднах в нефрологията

Спомням си история, която бившият ми професор по нефрология разказваше в клас. В началото на 90-те години две жени под 50-годишна възраст са представени в академична болница в Брюксел с бързо влошена бъбречна функция поради интерстициална фиброза.

Жените бяха споделили желание да отслабнат и двете бяха посетили една и съща клиника за отслабване. Заинтригувани от съвпадението, нефролозите, отговарящи за грижите за жените, изследват основните диализни звена в района и откриват още седем жени с подобни профили.

Те идентифицираха режим, включващ китайски билки като правдоподобен виновник, и незабавно го премахнаха от всички диетични планове. В годините след първоначалното откриване на болест, която по-късно ще бъде наречена китайска билкова нефропатия, броят на пациентите, за които е документирано, че са били отровени, е стигнал до петдесетте години. Като студент тази приказка говореше на въображението ми, тъй като бях привлечен от медицината главно заради романтиката около диагностичните мистерии като тези.

Бях привлечен от медицината главно заради романтиката около диагностичните мистерии като тези.

Разбира се, имаше идеалистичен копнеж да помагам на другите, но ако съм честен, избрах лекарството главно заради загадките, които си представях, че ще представи. Тогава реших и там ще продължа кариера в бъбречни заболявания.

Въпреки че историята рисува по-бляскава картина на живота като нефролог, отколкото бих водил в действителност, и никога не съм се чувствал близък до Шерлок Холмс, какъвто съм си представял предшествениците си, аз се изправям пред моя дял от диагностичните предизвикателства, ако не всеки ден, поне на седмична база. И въпреки че вече не се чувствам развълнуван от перспективата да се справя с гломерулонефрит, все още мога да се учудвам на аналитичните умения на моите старши колеги.

Кои са най-големите предизвикателства при работата в тази област?

Миналата седмица прекарах 55 часа на работа, това са 11 часа на ден. В събота имах администратор, който да наваксам. В неделя по средата на брънча внезапно се сетих, че съм забравил да се обадя на пациент с нейните лабораторни резултати ... това е луд живот.

Често си мисля, че утре ще е различно. Ще работя по-малко. Ще работя по-добре. Позволете по-малко прекъсвания. Бъдете по-малко стресирани. Никога не го правя и никога не съм, разбира се. Осъзнавам, че това е по-скоро болест на нашето време, отколкото предизвикателство, специфично за работата в нефрологията.

Но това е належащо. Не ме разбирайте погрешно, обичам тази работа и не бих я заменил за света. Поне още не. Но в разговори със старши колеги виждам как твърде много за твърде дълго може просто да бъде твърде много. Как да се постигне правилен баланс е наложително за качеството на собствения живот, но и за качеството на услугата, която предоставяме.

Кое е най-важното нещо, което смятате, че неспециалистите трябва да знаят за нефрологията? Ръководство на стопаджия.

Нашият бивш шеф на отделението по ортопедия беше разбрал доста добре, че хората помнят много малко от това, на което са ги учили - нещо, което не се отнася само за ортопедичните хирурзи.

Имаше три неща, на които той беше научил всеки ученик, три правила, които той изповядваше, щяха да предпазят всеки от жизненоважни ортопедични погрешни преценки, независимо коя специалност избра. Спомням си ги и до днес. Често съм мислил за този списък във връзка със собствената си дисциплина и предполагам, че той ще съдържа следното:

  1. ‘Покажете ми урина на мъж и аз ще ви кажа кой е той или от какво е направен.’ Утайката на урината и протеинурията са основата за всяка диференциална диагноза в нефрологията. Поръчайте тези два теста, преди да се обадите на нефролога и няма да получите нищо освен похвала и възхищение.
  2. Бъдете внимателни с предписването на нестероидни противовъзпалителни лекарства, избягвайте да ги давате продължително време, особено при възрастни хора, хора, лекувани с ас-инхибитори (или блокери на ангиотензиновите рецептори) и такива с съществуващо бъбречно заболяване. Проверете бъбречната функция преди и докато го правите и спрете при най-малкия признак на влошаване на бъбречната функция.
  3. В случай на остро влошаване на бъбречната функция, винаги проверявайте за нефротоксични лекарства. Временно намалете/спрете антихипертензивните лекарства (особено асо-инхибитори и блокери на ангиотензиновите рецептори) в случай на ниско кръвно налягане и дехидратация.

Следвайте тези правила и ще избегнете еднолично много от случаите на остра бъбречна травма, които наблюдаваме в ежедневната практика.

* Имената са променени с цел защита на поверителността на пациента