Резюме

ОБЕКТИВЕН Да се ​​изследват ефектите на два средиземноморски плана за хранене (Med-EatPlans) спрямо план за хранене с ниско съдържание на мазнини върху необходимостта от лекарства за понижаване на глюкозата.

хранителен

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА От проучването Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) избрахме 3230 участници с диабет тип 2 на изходно ниво. Тези участници бяха разпределени на случаен принцип по един от трите хранителни плана: Med-EatPlan, допълнен с екстра върджин зехтин (EVOO), Med-EatPlan, допълнен със смесени ядки, или план за хранене с ниско съдържание на мазнини (контрол). В подгрупа (15%) разпределението се извършва в малки клъстери, вместо да се използва индивидуална рандомизация, а ефектът на клъстериране се взема предвид при статистическия анализ. При многопроменливите модели за оцеляване от време до събитие оценихме два резултата: 1) въвеждане на първото лекарство за понижаване на глюкозата (орално или инжекционно) сред участниците в управлението на начина на живот при записване и 2) иницииране на инсулин.

РЕЗУЛТАТИ След средно проследяване от 3,2 години, при многовариативни анализи, приспособяващи се към изходните характеристики и оценките за склонност, коефициентите на риск (HR) при стартиране на първо лекарство за понижаване на глюкозата са 0.78 (95% CI 0.62–0.98) за Med-EatPlan + EVOO и 0,89 (0,71–1,12) за Med-EatPlan + ядки, в сравнение с контролния хранителен план. След средно проследяване от 5,1 години, коригираните HRs при започване на лечение с инсулин са били 0,87 (0,68–1,11) за Med-EatPlan + EVOO и 0,89 (0,69–1,14) за Med-EatPlan + ядки в сравнение с контролния хранителен план.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ Сред участниците с диабет тип 2 Med-EatPlan + EVOO може да забави въвеждането на нови лекарства за понижаване на глюкозата. Med-EatPlan не доведе до значително по-ниска нужда от инсулин.

Въведение

Диабетът е достигнал епидемични размери и това заболяване е в челните редици на проблемите на общественото здраве, засягайки 451 милиона души по целия свят през 2017 г. (1). Повече от 90% от пациентите с диабет имат диабет тип 2 (2). Постигането и поддържането на добър гликемичен контрол намалява риска от дългосрочни усложнения на диабет тип 2 (3). Въпреки това, нивата на глюкоза се увеличават в естествената история на диабет тип 2 (4,5) и този прогресиращ характер на заболяването обикновено изисква последователно добавяне на лекарства за понижаване на глюкозата (5).

В този анализ на подгрупата на проучването PREDIMED тествахме ефекта на двете допълнени Med-EatPlans върху необходимостта от първо лекарство за понижаване на глюкозата (перорално или инжекционно) в сравнение с нискомаслено (контролно) хранене сред участниците в проучването с диабет тип 2, който не се нуждае от лекарства за понижаване на глюкозата при записване. Освен това отделно оценихме започването на лечение с инсулин като втори резултат.

Изследователски дизайн и методи

Проучването PREDIMED е проектирано като паралелно групово, многоцентрово, рандомизирано проучване. Проведено е в Испания, за да се оценят ефектите на два Med-EatPlans спрямо план за хранене с ниско съдържание на мазнини върху първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания при възрастни с висок риск, но без предварително документирани сърдечно-съдови заболявания на изходно ниво. Подробни методи на изпитанието са публикувани по-рано (14,15) и са достъпни на www.predimed.es.

Изпитанието беше проведено в 11 центрове за набиране на персонал, свързани с 11 испански университетски болници. Общо 7 447 участници са били подложени на рандомизация от октомври 2003 г. до юни 2009 г. Допустими участници са мъже (55–80-годишна възраст) и жени (60–80-годишна възраст) без сърдечно-съдови заболявания при записване, които са имали или диабет тип 2, или поне три от следните основни сърдечно-съдови рискови фактори: текущо пушене, хипертония, повишени нива на LDL холестерол, ниски нива на HDL холестерол, наднормено тегло или затлъстяване или фамилна анамнеза за преждевременна коронарна болест на сърцето. Подробни критерии за записване са публикувани по-рано (14,15). Протоколът беше одобрен от институционалните съвети за преглед на всички места за проучване. Всички участници предоставиха писмено информирано съгласие.

В анализите на времето до събитието оценихме два резултата: 1) въвеждане на първото лекарство за понижаване на глюкозата (орално или инжекционно) сред участниците само за управление на начина на живот при записване и 2) иницииране на инсулин. По време на проучването лекарите на участниците коригираха лекарствата за понижаване на глюкозата по свое усмотрение, за да постигнат индивидуално подходящи гликемични цели. Лекарствата за понижаване на глюкозата са получени от въпросниците, попълнени от участниците на изходно ниво и годишно след това. Медицинските сестри и асистенти, събрали тази информация, бяха заслепени по отношение на хипотезите на настоящото проучване. Други изследователи, оценяващи резултатите, също бяха заслепени за тези хипотези.

Статистически анализ

Всички анализи бяха проведени на базата на намерение за лечение. Оценихме ефекта от интервенцията върху необходимостта от лекарства за понижаване на глюкозата, съответстващи на моделите на Кокс за пропорционална регресия на риска. Съотношенията на риска (HR) и техните 95% CI бяха изчислени, като се вземе предвид контролната група като референтна. Лицата-години на проследяване са изчислени от изходното ниво до най-ранното събитие (лекарства за понижаване на глюкозата), загуба до проследяване или край на проследяването (1 декември 2010 г.). Повторихме анализите, използвайки иницииране на инсулин като зависима променлива.

Всички стойности на P са двустранни при Преглед на тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Изходни характеристики на участниците според рамото на интервенцията

По време на проследяването средните резултати по въпросника за 14 елемента Med-EatPlan се увеличават и в двете групи Med-EatPlan и са по-високи, отколкото в контролната група (допълнителна фигура 1). Допълнителна таблица 1 показва средните промени в хранителните вещества в трите групи.

След средно проследяване от 3,2 години, 686 участници с само управление на начина на живот на изходно ниво са започнали лекарства за понижаване на глюкозата (576 участници са започнали перорално лечение, 37 участници са започнали дългосрочен инсулин и 73 участници са започнали както перорален агент, така и инсулин при по същото време). След средно проследяване от 5,1 години, общо 407 неучастващи инсулина участници на изходно ниво са започнали дългосрочна инсулинова терапия.

Фигура 2 показва вероятността да останете свободни от лекарства за понижаване на глюкозата в трите групи. Некорректираните HRs при стартиране на лекарства за понижаване на глюкозата са 0.83 (95% CI 0.69–0.99) за Med-EatPlan + EVOO и 0.92 (0.76–1.11) за Med-EatPlan + ядки в сравнение с контролния хранителен план. Когато оценихме двете групи Med-EatPlan заедно, HR на стартиращите лекарства за понижаване на глюкозата беше 0.87 (0.74–1.02). Мултивариационно коригираните HR, включително корекции за оценка на склонността, на стартиращите лекарства за понижаване на глюкозата са 0.78 (0.62–0.98) за Med-EatPlan + EVOO и 0.89 (0.71–1.12) за Med-EatPlan + ядки в сравнение с контролния хранителен план . Когато двете групи Med-EatPlan бяха обединени, открихме HR от 0,83 (0,68–1,02). В анализ на чувствителността, когато изключихме вторите членове на едно и също домакинство (56 участника) и всички участници от сайт D (141 участника), резултатите с 1013 индивида се изравниха с констатациите от коригирания модел. Коригираният HR за двете групи Med-EatPlan, обединени заедно, е 0.85 (0.69–1.05). След 1-годишно проследяване, 1-единично увеличение на резултата на въпросника Med-EatPlan с 14 точки беше свързано след това с коригиран HR за начални лекарства за понижаване на глюкозата от 0,98 (0,92–1,05).

Каплан-Майер изчислява вероятността да останете свободни от лекарства за понижаване на глюкозата. * Моделът на Кокс е бил стратифициран според пола, възрастта (децили), центъра за набиране и образователното ниво (пет категории) и е коригиран за оценките за склонност, които са използвали 30 изходни променливи за оценка на вероятността за разпределение към всяка от интервенционните групи. Моделът също така е коригиран за хипертония (да/не), дислипидемия (да/не), статус на пушене (никога не пушен, бивш пушач или настоящ пушач), ИТМ (непрекъснато), съотношение на талията и височината (непрекъснато), свободно време физическа активност във времето (непрекъснато) и общ енергиен прием (непрекъснато). Използвани са здрави SE, за да се отчетат вътрешнокластерните корелации. Med, Med-EatPlan.

Нелсън-Аален изчислява вероятността да се наложи инсулинова терапия. * Моделът на Кокс е бил стратифициран според пола, възрастта (децили), центъра за набиране и образователното ниво (пет категории) и е коригиран за оценките за склонност, които са използвали 30 изходни променливи за оценка на вероятността за разпределение към всяка от интервенционните групи. Моделът също така е коригиран за хипертония (да/не), дислипидемия (да/не), статус на пушене (никога не пушен, бивш пушач или настоящ пушач), ИТМ (непрекъснато), съотношение на талията и височината (непрекъснато), свободно време -физическа активност по време (непрекъснато), общ енергиен прием (непрекъснато) и орални средства (да/не). Използвани са здрави SE, за да се отчетат вътрешнокластерните корелации. Med, Med-EatPlan.

Заключения

В това проучване Med-EatPlan, допълнен с EVOO без никакви калорични ограничения или цели за отслабване, но не и Med-EatPlan, допълнен с ядки, значително намалява необходимостта от нововъзникващи фармакологични интервенции, в сравнение с контролен хранителен план, в участници с диабет тип 2 и без сърдечно-съдови заболявания при записване след средно проследяване от 3,2 години. Med-EatPlan + EVOO или ядки не доведоха до по-ниска честота на започване на инсулин след средно проследяване от 5,1 години.

По-ниската нужда от започване на първо лекарство за понижаване на глюкозата (орално или инжекционно) с Med-EatPlan + EVOO вероятно отразява по-добрия гликемичен контрол на тази група по време на продължителното проследяване на проучването PREDIMED и поради тази причина първото лечение се предписва по-рядко за постигане или поддържане на гликемичните цели. Благоприятният ефект вероятно се дължи на цялостния състав на диетата, а не на намаления прием на калории, повишената физическа активност или загуба на тегло, тъй като такива интервенции в начина на живот не са били част от проучването PREDIMED и не са имали забележими различия между групите в тези характеристики на изходно ниво или по време на проследяването (20). По-специално, след коригиране на оценките за склонност и използване на стабилни оценители на вариации, средната разлика в изменението на телесното тегло за 5 години в групата Med-EatPlan + EVOO беше -0,41 kg (95% CI -0,83 до 0,01 kg), и в в групата Med-EatPlan + ядки, тя беше -0.02 kg (-0.45 до 0.42 kg) в сравнение с контролната група (20). Освен това не е установена разлика между групите в телесното тегло при участници с изходен диабет (20).

Ядките Med-EatPlan + също са свързани с по-ниска нужда от антихипергликемична лекарствена терапия в точката на оценката, но CI са по-широки и горната граница е съвместима с 12% по-висок риск. Това откритие контрастира с това в групата Med-EatPlan + EVOO. Разликата в ефектите от двете интервенции, използващи същия Med-EatPlan като фоновата диета, може да бъде свързана с няколко фактора. Възможно е да има разлики между EVOO и ядките. Мета-анализ при пациенти с диабет тип 2 съобщава, че добавянето на EVOO води до промяна в HbA1c от -0,27% (95% CI -0,37 до -0,17%) (27). Ядките са свързани с по-нисък риск от диабет тип 2 (28). Въпреки това, гликемичният ефект на ястията, обогатени с ядки, може да бъде по-нисък при хора с диабет, отколкото при хора без диабет (29). В допълнение, в края на PREDIMED, 22% от общите калории в групата Med-EatPlan + EVOO са от EVOO, докато само 8% от калориите в групата Med-EatPlan + ядки са от ядки. Въпреки това, CI за двете оценки се припокриват широко.

Нашите резултати предполагат 12% по-ниска скорост на започване на инсулин в точкова оценка. Независимо от това, 30% по-нисък риск и 10% по-висок риск също са разумно съвместими с нашите данни. Това подчертава възможните разлики между участниците в PREDIMED, тъй като участниците, които са започнали инсулинова терапия, обикновено имат по-голяма продължителност на диабета и по-висок HbA1c от тези при управление на начина на живот. Разликите между участниците, които са инициирали инсулин, и тези, включени в анализите за превенция на диабета на PREDIMED, са още по-големи (11,12). Други интервенции в начина на живот обаче показват по-ниска нужда от инсулин при участници с диабет. Участниците, рандомизирани за интензивна намеса в начина на живот, фокусирайки се върху загубата на тегло, в проучването Look AHEAD (Действие за здраве при диабет) са използвали по-малко инсулин от участниците в контролната група.

Нашето проучване има определени ограничения. Първо, необходимостта от лекарства за понижаване на глюкозата не е предварително уточнена крайна точка в проучването PREDIMED. По този начин тези анализи са изследователски. В допълнение, анализите на това проучване са проведени в подгрупата на участниците с диабет тип 2. Няма обаче основание да се подозира, че рандомизацията не би работила при толкова голям брой участници. Второ, наехме бели възрастни (на възраст 55–80 години) без предварително документирани сърдечно-съдови заболявания на изходно ниво. По този начин резултатите не могат да бъдат обобщени за всички пациенти с диабет тип 2. Трето, присъщо на дизайна на диетично интервенционно изпитване, използващо цял диетичен модел, изпитването не може да бъде двойно сляпо. Във всеки случай участниците и служителите, участващи в интервенцията и събирането на данни, не бяха наясно с хипотезите на настоящия доклад. Силните страни на проучването PREDIMED включват големия обем на извадката, дългия период на проследяване, обхвата на включените участници с диабет тип 2 и корекция за широк спектър от потенциални объркващи фактори в многовариативни анализи.

В обобщение, резултатите от нашето проучване показват, че УЧАСТНИЦИТЕ с диабет тип 2, които са претърпели интервенция с енергийно неограничен Med-EatPlan + EVOO, са имали значително по-ниски нива на започване на лекарства за понижаване на глюкозата. Нашите резултати са съвместими не само с полза от ядки Med-EatPlan + в скоростта на започване на лекарства за понижаване на глюкозата и с полза от Med-EatPlan + EVOO или ядки с нужда от инсулин, но и с малко по-висока риск.

Информация за статия

Благодарности. Авторите благодарят на участниците за участието в проучването, ПЕРЕДВЕДЕНИЯТ персонал и персонала на всички свързани центрове за първична помощ.