• Намерете този автор в Google Scholar
  • Намерете този автор в PubMed
  • Потърсете този автор на този сайт
  • За кореспонденция: [email protected]

Резюме

Изследванията върху ефектите от загубата на тегло при пациенти с астма са оскъдни. Не са провеждани проучвания при пациенти с тежка астма. Следователно целта на настоящото проучване е да се оцени въздействието на загубата на тегло при пациенти с тежка астма, свързана със затлъстяване.

контрола

Това беше отворено, проспективно, рандомизирано проучване на две паралелни групи при пациенти с тежка неконтролирана астма и умерено затлъстяване. Основният резултат е нивото на контрол на астмата 6 месеца след започване на програмата за намаляване на теглото, количествено определено с помощта на въпросника за контрол на астмата (ACQ). Оценихме клиничните параметри, белодробната функция, маркерите за възпаление на дихателните пътища и циркулиращите цитокини.

22 пациенти бяха рандомизирани за лечение на затлъстяване, а 11 - в контролната група. Програмата за намаляване на теглото е свързана със значителни подобрения в контрола на астмата (средно ± se ACQ резултат 3,02 ± 0,19 до 2,25 ± 0,28 в лекуваната група срещу 2,91 ± 0,25 до 2,90 ± 0,16 в контролите, р = 0,001). Това подобрение не е придружено от промени в маркерите на възпаление на дихателните пътища или бронхиална реактивност, а от увеличаване на принудителния жизнени капацитет.

Нашите резултати показват, че намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване с тежка астма подобрява резултатите от астма чрез механизми, които не са свързани с възпаление на дихателните пътища.

Резюме

Загубата на тегло подобрява резултатите при тежко астматични пациенти със затлъстяване; лош контрол в резултат на фактори, свързани със затлъстяването http://ow.ly/qtG7w

Въведение

Тежката астма засяга -2. Повече от половината пациенти с тежка астма, лекувани в нашия център, са със затлъстяване [4]. Всъщност затлъстяването е рисков фактор за астма [5] и е свързано с тежестта на заболяването [6], лош отговор на кортикостероиди [7, 8] и по-лош клиничен контрол [9, 10], представен от повече дни със симптоми, повече посещения в спешното отделение, по-голямо използване на спасителни лекарства и по-голяма загуба на работни дни [6].

Предложени са няколко хипотези, които обясняват връзката между затлъстяването и тежестта на астмата и контрола [11]. Първо, затлъстяването има неблагоприятни механични ефекти върху белодробната функция. Второ, тя е свързана с редица съпътстващи фактори, които могат да попречат на контрола на астмата, като прием на храна, намалена физическа активност, гастро-езофагеален рефлукс и обструктивна сънна апнея. Друг възможен механизъм е свързан с хроничното, леко системно възпаление, свързано със затлъстяването, потенциално увеличаващо възпалението на дихателните пътища.

Проучванията върху ефектите от загубата на тегло при пациенти с астма все още са оскъдни. В систематичен преглед [11], само пет от 15 проучвания, считани за релевантни от авторите, съобщават маркерите за астма като резултати. Единственото открито рандомизирано контролирано проучване, проведено при пациенти с лека до умерена астма, съобщава за подобрение на параметрите на белодробната функция, по-малко симптоми на астма и подобрено качество на живот при тези, отслабнали с клинично лечение [11]. Съвсем наскоро D ixon et al. [12] изследва проспективно ролята на загуба на тегло, причинена от бариатрична хирургия в патофизиологията на астмата. Те показват, че намаляването на теглото е свързано с по-добър клиничен контрол без промени в клетъчността на бронхоалвеоларния лаваж, но с намалена реакция на дихателните пътища при тези, които имат нормални нива на IgE. Нито едно от тези проучвания не включва пациенти с тежка астма.

Настоящото проучване е предназначено да оцени въздействието на загубата на тегло с медицинска програма за отслабване при пациенти с тежка астма, свързана със затлъстяване. Нашата хипотеза беше, че намаляването на теглото ще доведе до по-добър контрол на астмата. За да го тестваме, проведохме отворено, проспективно, рандомизирано проучване на две паралелни групи с продължителност 6 месеца, които оценяваха ефектите от програма за намаляване на теглото върху клиничните параметри, както и върху белодробната функция, маркерите на възпалението на дихателните пътища и циркулиращите цитокини при пациенти с тежка астма и умерено затлъстяване.

Методи

Настройка и участници

Това беше проспективно, отворено проучване с две рандомизирани, паралелни групи. Участниците са били със затлъстяване (ИТМ ≥30 kg · m -2) с тежка астма (допълнителен онлайн материал). Местният институционален съвет за преглед (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Сао Пауло, Бразилия) одобри това проучване и всички пациенти предоставиха писмено информирано съгласие. Изследването е регистрирано на ClinicalTrials.gov като NCT 01049657.

Преглед на дизайна

Пациентите бяха избрани да участват в проучването, ако тяхната астма не беше контролирана съгласно критериите на GINA (Глобална инициатива за астма) [13] след 3-месечен период на въвеждане, през който се проверяваше спазването на лекарството и влиянието на екзогенните или ендогенни утежняващи фактори е оценена. Допустимите пациенти бяха рандомизирани чрез компютърно генерирано рандомизиране на блокове в съотношение 2/1 (загуба на тегло/контрол).

Програмата за отслабване се състои от нискокалоричен прием и използване на сибутрамин (10 mg на ден) (пациенти с някакъв сърдечно-съдов риск са изключени) и орлистат (максимална доза от 120 mg на ден). Принципите и методите на поведение на тази програма за намаляване на теглото са описани другаде [14]. Всички участници присъстваха на двумесечни консултации в клиниката за астма, където бяха наблюдавани от един и същ изследовател (SA Dias-Júnior), беше проверена употребата на техния инхалатор, съответствието с лекарствата, оценено чрез броене на останалите дози, получиха същото количество образование за астма [15] и са били проследявани в продължение на 6 месеца.

Резултатни мерки

Първичната мярка за резултат е нивото на контрол на астмата 6 месеца след започване на програмата за намаляване на теглото, количествено определено с помощта на въпросника за контрол на астмата (ACQ) [16].

Вторичните клинични резултати включват тест за контрол на астма (ACT) [17], резултати от белодробната функция, респираторен въпросник на Свети Георги (SGRQ) [18], промяна в реактивността на метахолин (при участници с принудителен обем на издишване за 1 s (FEV1), който беше ≥50% прогнозирано), ежедневна употреба на лекарства за облекчаване на астма, процент дни без симптоми на астма, брой посещения в спешното отделение и обостряния и скала на качеството на живот, свързана със стомашно-рефлуксната болест [19].

Маркерите на клетъчното възпаление на дихателните пътища се измерват в индуцирана храчка [20] и с издишан азотен оксид (NIOXMINO; Aerocrine AB, Solna, Швеция). Измервани са също нива на IgE, С-реактивен протеин, лептин, еотаксин и трансформиращ растежен фактор (TGF) -β1 (ELISA; R&D Systems Inc., Minneapolis, MN, USA) в серума.

Статистически анализ

Изследването се основава на предположението, че ACQ резултатът ще покаже разлика от 0,5 между групите. Ако приемем, че честота на грешки от тип I е 0,05, 11 участници ще осигурят> 80% мощност за откриване на значителна разлика.

Популацията с намерение за лечение (ITT) включва всички рандомизирани пациенти, които са приключили 6-месечното проследяване. Популацията на протокол (PP) се определя като пациенти, загубили> 10% от телесното си тегло.

Данните са представени като n (%) за качествени променливи, средно ± se за променливите, нормално разпределени и медиана (интерквартилен диапазон) за ненормално разпределени данни.

Използвахме t-тест, точен тест на Fisher или тест на Mann-Whitney, за да сравним разликите между групите. Повторените мерки ANOVA са използвани за сравняване на промените в мерките от изходното ниво до 6 месеца след започване на програмата за намаляване на теглото. Проучихме разликата между изследваните групи, ефекта от времето и взаимодействието между ефекта на групата и времето. Тестът на Ман-Уитни е използван за сравнение между групите и тестът на Фридман за сравнение във всяка група.

Описателно ниво от p 10% от телесното тегло.

Записване и проследяване на изследвани пациенти. ITT: намерение за лечение; PP: на протокол.

Характеристиките на пациентите на изходно ниво са показани в таблица 1 и допълнителна онлайн таблица S1. Групата се състоеше предимно от жени с умерено затлъстяване и тежка неконтролирана астма, въпреки използването на високи дози контролиращи медикаменти (средна доза будезонид от 1600 μg на ден). Повечето пациенти съобщават, че са диагностицирани с астма в детска или юношеска възраст. Те разкриха функционален модел на умерена обструкция на въздушния поток, улавяне на въздуха и повишено съпротивление на дихателните пътища. Базовите стойности на възпалителните маркери в храчките показват изразена еозинофилия. Повишените серумни нива на IgE съответстват на преобладаването на атопичната астма.

Ефект от намаляването на теглото върху контрола на астмата

Средното намаление на теглото в третираната група е 7,88 kg, което съответства на 7,5% от изходното тегло. ИТМ намалява значително в групата на лечение и остава непроменена в контролната група. ITT анализът също така показа подобрение в контрола, измерено от ACQ, но не откри промени в ACT или SGRQ (таблица S2). Намаляването на теглото при РР анализ доведе до статистически и клинично значимо подобрение в контрола на астмата, измерено чрез ACQ, ACT и SGRQ (таблица 2).

Наблюдава се симптоматично подобрение при тези индивиди, представено от увеличаването на дните без симптоми (p = 0,022, PP анализ), по-малко използване на спасителни лекарства (p = 0,002, PP анализ) и по-малко посещения в спешното отделение (p = 0,0095, PP анализ) през периода на изследване. Нямаше разлики в броя на обострянията. Качеството на живот, свързано с гастро-езофагеален рефлукс, също не варира.

ACQ достигна клинично значими подобрения (> 0,5) при 11 от 12 пациенти, загубили> 10% от изходното си тегло, и при трима от 10-те пациенти в интервенционната група, които не достигнаха целевата загуба на тегло (фиг. 2).

Влияние на степента на загуба на тегло върху оценката на въпросника за контрол на астмата (ACQ). а)> 10% загуба на тегло; б) ≤10% загуба на тегло. *: p #: p = 0,974.

Ефект от намаляването на теглото върху тестовете за белодробна функция

Белодробната функция е показана в таблица 3 (и таблица S3). Принудителният жизнен капацитет се увеличи значително в лекуваната група и остана непроменен в контролната група. Принудителният жизнен капацитет е значително подобрен при пациенти в интервенционната група, които са загубили> 10% от изходното си тегло, но не и при пациентите, които не са достигнали целевата загуба на тегло (фиг. 3). Наблюдава се тенденция към корелация между промяната в ACQ оценката и промяната в FVC (r = -0,38, p = 0,082). Другите мерки не показват разлики между групите.

Влияние на степента на загуба на тегло върху принудителната жизнена способност (FVC). *: p #: p = 0,546.

Ефект от намаляването на теглото върху хиперреактивността на дихателните пътища и върху маркерите на дихателните пътища и системното възпаление

Хиперреактивността на дихателните пътища, издишаните нива на азотен оксид и индуцираната клетъчна храчка не се променят по време на проучването. Нивата на лептин намаляват и в двете групи (p = 0,013 изходно ниво спрямо 6 месеца, независимо от групата). Серумните нива на IgE, С-реактивен протеин, еотаксин и TGF-β1 не се променят (таблица 4 и таблица S4).

Дискусия

В това проспективно проучване, проведено при пациенти със затлъстяване с тежка астма, програма за намаляване на теглото е свързана с подобрения в контрола на астмата. Това подобрение не е придружено от промени в маркерите за възпаление на дихателните пътища или реактивността на бронхите, а от увеличаване на принудителния жизненен капацитет. Този резултат предполага, че загубата на тегло играе важна роля при лечението на затлъстели трудно контролируеми астматици.

Нашите резултати допълват публикуваната медицинска литература, демонстрирайки значението на затлъстяването и неговото лечение при лечението на пациенти с тежка астма.

Доколкото ни е известно, няма предишни проспективни, рандомизирани проучвания, показващи ползата от медицинска програма за отслабване върху резултатите от астма при пациенти със затлъстяване, тежко астматични пациенти като тези, включени в това проучване. В своя мета-анализ на проучвания върху загуба на тегло и астма при пациенти със затлъстяване, E neli et al. [11] установи три наблюдателни проучвания и само едно рандомизирано проучване, при което се използват нискокалорични диети или медицинска програма за отслабване, всички при пациенти с лека или умерена астма. S tenius -A arniala et al. [26] проведе 1-годишно рандомизирано контролирано проучване, използвайки нискокалорични диети и съобщи, че намаляването на теглото подобрява белодробната функция, симптомите, заболеваемостта и здравния статус. Пациентите с тежка астма бяха изключени от проучването. По отношение на бариатричната хирургия за пациенти с астма, D ixon et al. [12] съобщават, че астматичните участници са имали значителни подобрения в контрола на астмата и качеството на живот на астмата.

Нашето проучване има някои ограничения. Естеството на интервенцията не позволи нашето проучване да остане заслепено. Контролната група не е получила плацебо или контролна интервенция, която може да позволи надценяване на размера на ефекта. След рандомизиране пациентите от контролната група може да са разочаровани, което може да повлияе на оценката им на симптомите и качеството на живот. Освен програмата за намаляване на теглото, контролната група получи също толкова внимание от страна на медицинския персонал, както и осигурен достъп до програма за намаляване на теглото, подобна на тази, прилагана в лечебната група при завършване на проучването. Преобладаването на жените, наблюдавано в нашата тежка астматична популация, е съобщено преди това [4]. Двамата мъже, включени в нашето проучване, бяха рандомизирани в интервенционната група, достигнаха първоначалната цел за> 10% намаляване на теглото и имаха клинично значимо подобрение в ACQ оценката, което предполага, че ефектите от загубата на тегло могат да се разширят и върху мъжете.

Предвид дизайна на изследването може да се твърди, че лекарствата, използвани в програмата за намаляване на теглото, са имали някакво действие върху механизмите на астмата. В литературата няма съобщения за такива ефекти или лекарствено взаимодействие с бронходилататори или инхалаторни кортикостероиди.

Ние признаваме, че структурираната програма от упражнения е неразделна част от процеса на намаляване на теглото. Ние обаче избягвахме умишлено да насърчаваме пациентите да спортуват, за да избегнем включването на объркващ фактор в анализа на резултатите, като се има предвид, че аеробните упражнения могат да попречат на възпалителния отговор на дихателните пътища [32].

Нашето проучване има клинични последици. Предполагаме, че при хора със затлъстяване и тежка астма увеличаването на дозите кортикостероиди може да не е най-добрата терапевтична алтернатива за пациенти, които поддържат симптоми. Намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване подобрява контрола на астмата, поне отчасти, като намалява негативните ефекти върху обема на белите дробове. Следователно загубата на тегло трябва да се разглежда като стратегия за подобряване на контрола на астмата при тези пациенти.

В заключение, нашето проучване добавя информация към спора за въздействието на затлъстяването и неговото лечение върху контрола на астмата. Нашите резултати показват, че намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване с тежка астма подобрява резултатите от астмата чрез механизми, които не са свързани с възпаление на дихателните пътища и че лошият контрол на астмата при хора със затлъстяване е поне отчасти резултат от фактори, свързани със затлъстяването. Въпреки че пробата, анализирана в нашето проучване, беше малка, можем да твърдим, че терапевтичният подход при затлъстели пациенти с трудно лечима астма трябва да бъде насочен към намаляване на теглото, както и към оптимизиране на противовъзпалителното лечение.