История на случая

48-годишен мъж е приет с 6 месеца непродуктивна кашлица, треска и загуба на тегло. Тези симптоми са прогресирали въпреки курса на антибиотици, предписани за пневмония, придобита в общността, 2 месеца преди приемането. Рентгенография на гръден кош, направена по това време, е показана на фигура 1а ⇓. Пациентът отрече всякакви други симптоми, включително кожен обрив, болки в ставите и изтръпване и слабост на крайниците. Миналата медицинска история е била важна за инфекция с вируса на хепатит-С и случайна рана от пушка. Пациентът е имал 30-годишна история на тютюнопушене, дистанционно използване на инжектиран хероин и кокаин и отдалечена злоупотреба с етанол. Нямаше професионално излагане на азбест или силициев диоксид, неотдавнашни пътувания и той нямаше домашни любимци или хоби. Не приемаше никакви лекарства.

кашлица

а) Нормална рентгенография на гръдния кош 2 месеца преди постъпване. б) Приемна рентгенография на гръден кош. В двата бели дроба се виждат големи възли.

При физически преглед пациентът е диафоретичен с температура 39,4 ° C, пулс 107 удара · мин -1, кръвно налягане 133/75 mmHg, дишане 28 вдишвания · мин -1 и насищане с кислород от 88% в стайния въздух. При преглед на гръдния кош са установени двустранни базиларни пукнатини. В дясната аксила се палпира 2-сантиметров лимфен възел, който е твърд, подвижен и не е нежен. Останалата част от прегледа беше нормална.

Лабораторни проучвания показват бели кръвни клетки 2,4 × 10 9 L -1 (53% лимфоцити, 25% неутрофили, 15% моноцити, 3% еозинофили и 2% ленти), хематокрит 30% и брой тромбоцити 77 × 10 10 L - 1. Хирургията на серума, тестовете за бъбречна и чернодробна функция бяха нормални. Лактат дехидрогеназата е нормална. Пациентът е с отрицателен вирус на човешки имунодефицитен вирус (HIV). Рентгенография на гръден кош (фиг. 1б ⇑) е извършена при постъпване, последвана от компютърна томография (КТ) на гръдния кош (фиг. 2 ⇓). В течение на следващата седмица повторните култури от кръв, урина и храчки бяха стерилни, а аспиратът на костния мозък и биопсията бяха недиагностични. Извършена е биопсия на десния аксиларен лимфен възел (фиг. 3 ⇓).

Сканиране на компютърна томография на гръдния кош.

а) Дисектираният лимфен възел, оцветен с хемотоксилин и еозин. б) Същата секция при по-голямо увеличение. Атипичните лимфоцити са подчертани с плътни стрелки. в) В-лимфоцитите се оцветяват с CD20 маркер (кафявите клетки са обозначени с отворена стрелка). Обилна популация от Т-лимфоцити (плътна стрелка) обгражда CD20 положителните клетки. г) Положително оцветяване на малки кодирани от Ebstein-Barr частици рибонуклеинова киселина. Мащабни ленти = 50 µm.

ПРЕДИ ДА ОБЪРНЕТЕ СТРАНИЦАТА, ИНТЕРПРЕТЕТЕ РАДИОГРАФИТЕ НА ГРЪДИТЕ (ФИГ. 1а И b b), ИЗЧЕРПАНОТО ТОМОГРАФСКО СКАНИРАНЕ (ФИГ. 2 ⇑) И ФОТОМИКРОГРАФАТА (ФИГ. 3 ⇑), И ПРЕДЛОЖЕТЕ ДИАГНОСТИКА.

Тълкувания

Рентгенография на гръден кош

Фронталната рентгенография на гръдния кош (фиг. 1а ⇑), направена 2 месеца преди постъпване, е нормална. Малките кръгли радионепрозрачни възли в гърдите представляват метални гранули от предишен инцидент с пушка.

Повторният филм при приемане (фиг. 1б ⇑) показва големи възли с променлив размер, засягащи предимно долните белодробни полета.

Компютърна томография

КТ на гръдния кош (фиг. 2 ⇑) показва множество възлови маси в белите дробове. Възлите не бяха калцирани и нямаше кавитация. Не е имало медиастинална аденопатия или плеврално заболяване.

Патология

Фигура 3а ⇑ показва разчленения лимфен възел (увеличение × 10), демонстриращ нодуларен периваскуларен инфилтрат с обширна тъканна некроза, съобразена с ангиит и грануломатоза. Не се наблюдават епителиоидни клетки или грануломи.

На фигура 3b ⇑, по-голямото увеличение на периваскуларния инфилтрат потвърждава наличието на полиморфни лимфоцитни клетки с случайни големи атипични мононуклеарни клетки.

Фигура 3в ⇑ показва чрез имунохистохимия, че големите атипични клетки експресират В-клетъчни (CD20) антигени. Дезоксирибонуклеиновата киселина, извлечена от тъканта и амплифицирана с помощта на полимеразна верижна реакция, демонстрира пренареждане на имуноглобулиновата тежка верига, съответстващо на моноклонална В-клетъчна популация (не е показано).

Както е показано на фигура 3d ⇑, големите клетки също демонстрират ядрено оцветяване на малки кодирани от Ebstein-Barr частици рибонуклеинова киселина (EBER) чрез хибридизация in situ.

Диагноза: Лимфоматоидна грануломатоза

Клиничен курс

Пациентът е лекуван с химиотерапевтичен режим на циклофосфамид, доксорубицио, онковин и преднизон (CHOP). Въпреки агресивното лечение последва прогресивна дихателна недостатъчност и пациентът почина

1 седмица след започване на химиотерапия.

Дискусия

Лимфоматоидната грануломатоза (LYG) е мултисистемна ангиоцентрична лимфопролиферативна болест с пристрастие към белия дроб, кожата и нервната система. LYG първоначално е класифициран сред доброкачествена група заболявания, характеризиращи се с белодробен ангиит (периваскуларно възпаление) и грануломатоза (централна некроза, а не образуване на гранулом), включително грануломатоза на Wegener, синдром на Churg-Straus и бронхоцентрична грануломатоза 1. Последните постижения показват, че LYG е всъщност В-клетъчен лимфом, свързан с инфекция с вируса на Epstein-Barr (EBV) 2, 3. Изследват се нови подходи за диагностика и терапия.

Диагнозата изисква наличието на триада хистологични находки върху биопсични проби, обикновено получени от белия дроб: полиморфен лимфоцитен инфилтрат, ангиит и грануломатоза 1. LYG е разрушителна лезия поради запушване на съдовете от лимфоидна инфилтрация и последваща некроза. Ново молекулярно тестване показа, че LYG лезиите се състоят от клонално разширени В-клетки, заобиколени от виден поликлонален реактивен Т-клетъчен инфилтрат 3. По този начин LYG сега се счита за богат на Т-клетки В-клетъчен лимфом.

Съществува силна връзка между LYG и инфекцията с EBV 3, 4. Както при трансплантацията и свързания с HIV лимфом, в повечето случаи на LYG, EBV RNA присъства в клонално разширените В-клетки. Ролята на опортюнистичните патогени в развитието на LYG се подкрепя допълнително от повишената поява на LYG при различни форми на имунна дисрегулация. LYG е докладван при пациенти с автоимунни заболявания, HIV инфекция, свързана с трансплантация имуносупресия и първични имунни дефицити като синдром на Wiskott-Aldrich 5-7. Освен това дори при пациенти с LYG, за които се смята, че имат нормална имунна система, е установено, че имат фини имунологични аномалии, като намален брой CD8 клетки или дефектни реакции на свръхчувствителност от забавен тип. По този начин, патогенезата на LYG изглежда включва опортюнистична инфекция на чувствителен гостоприемник.

LYG обикновено се представя през петото и шестото десетилетие от живота, с лек мъжки превес. Треска, кашлица, неразположение и загуба на тегло са често срещани симптоми и най-често засегнатите органи са белите дробове (90%), кожата (40%) и нервната система (25%) 4, 8. Далакът и лимфните възли са рядко засегнати. Не са открити последователно лабораторни находки. Находките от рентгенография на гръден кош включват двустранни възлови лезии (80–100%), които рядко могат да кавитират и да обхващат предимно долните и периферните белодробни полета. Плеврален излив има при една трета от пациентите. Прогнозата е доста лоша със средна преживяемост от 14 месеца. Причината за смъртта обикновено е от дихателна недостатъчност или сепсис. Трансформацията във високостепенен лимфом се среща при 13–49%. По-малко от 10% от случаите се решават спонтанно 4, 8.

Преди това лимфоматоидната грануломатоза се лекува с имуносупресивни лекарства, като глюкокортикоиди и циклофосфомид. Последните серии от случаи използват терапевтични подходи, насочени към подобряване, а не потискане на имунната функция. Освен това потискането на вирусната репликация може да бъде ефективна алтернатива. Например, две изпитвания на интерферон-2α за лечение на лимфоматоидна грануломатоза са показали драматични клинични реакции 9, 10. Необходими са допълнителни проучвания, използващи лекарства, които увеличават имунната система или потискат вирусната репликация.