Тази колона е написана от студенти по медицина и е посветена на преглед на науката зад затлъстяването и бариатричната хирургия.

хирургия

Редактор на колона: Даниел Б. Джоунс, доктор по медицина, FASMBS Професор по хирургия, Заместник-председател на Медицинското училище в Харвард, Медицински център Бет Израел за дяконес Бостън, Масачузетс

Този месец: Ефектите от отслабването и бариатричната хирургия върху артроза на коляното

от Брайън У. Янг
Студент по медицина, Харвардското медицинско училище в Бостън, Масачузетс

Бариатрични времена. 2017; 14 (2): 18–20.

РЕЗЮМЕ

Остеоартритът на коляното (ОА) е важна причина за заболеваемост в САЩ. Един от най-значимите рискови фактори за остеоартрит е затлъстяването. И двете неоперативни операции за отслабване и операции за отслабване, включително стомашен байпас Roux-en-Y, регулируема стомашна лента и други, са показали, че подобряват болката в коляното, функцията и биомеханиката при лица със затлъстяване. Тази колона прави преглед на текущата медицинска литература, която е в основата на ролите, които неоперативната операция за отслабване и оперативната операция за отслабване играят за подобряване на симптомите на артроза на коляното.

Въведение

Артрозата е най-често срещаният тип разстройство на ставите в Съединените щати, причинено от прогресивното механично износване на хрущяла в ставното пространство.1 В коляното това води до болка, подуване и намалена функция. Повече от половината от възрастните в Съединените щати, диагностицирани с остеоартрит на коляното, ще имат силна болка, която се проваля при нехирургично лечение и впоследствие се нуждаят от пълна подмяна на коляното. [2] Рисковите фактори за артроза на коляното включват напреднала възраст, женски пол, повтарящи се наранявания на ставите, неравномерност на ставите и хронична отпуснатост на коляното [1]. Въпреки това, един от най-значимите модифицируеми рискови фактори за остеоартрит е затлъстяването. [1], [3] В неотдавнашен мета-анализ увеличението на индекса на телесна маса (ИТМ) с пет единици е свързано с 35-процентен повишен риск на остеоартрит на коляното. [4]

Повишеното тегло поставя механично повишено натоварване на колянната става. Данните показват, че всеки килограм загубено тегло съответства на четирикратно намаляване на силата, приложена върху колянната става. [5] Механизмите, лежащи в основата на връзката между теглото и остеоартрозата, все още са различни, включително промени в структурата на хрущяла [6], повишено натоварване на колянната става, [5], [7], [8] и стесняване на пространството на колянната става [8], [ 9] Когато се разглеждат в комбинация, моделите предполагат, че лицата на възраст от 50 до 84 години губят 10 до 25 процента от оставащата си продължителност на живота, коригирана по качество поради остеоартрит на коляното и/или затлъстяване, като испаноязните и чернокожите жени показват несъразмерно високи загуби. Освен това загубата на тегло е свързана с увеличена дълготрайност на първичните тотални замествания на коляното, подобрени функционални резултати след пълна смяна на коляното и намалени нива на обща ревизия на коляното. [11–13] Бариатричната хирургия преди пълната смяна на коляното също е свързана с по-малко следоперативни усложнения. [14]

Доказано е, че бариатричната операция за отслабване подобрява множество съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, включително хипертония, хиперлипидемия, диабет и гастроезофагеална рефлуксна болест. Тази статия прави преглед на литературата, оценяваща ефектите от неоперативната загуба на тегло върху остеоартрита на коляното и по-точно ролята, която играе операцията за отслабване за подобряване на симптомите на остеоартрит на коляното.

Неоперативна загуба на тегло и нейните ефекти върху артрозата на коляното

Няколко рандомизирани контролни проучвания са оценили ефектите от неоперативната загуба на тегло върху симптомите и ефектите на остеоартрит на коляното. В рандомизираното проучване за артрит, диета и насърчаване на активността (ADAPT), Messier et al изследва 316 възрастни с наднормено тегло и затлъстяване с остеоартрит на коляното, за да определи дали упражненията и диетичното отслабване, било в комбинация или отделно, са по-ефективни от здравословния начин на живот контролна група за подобряване на самоотчетената физическа функция на коляното, измерена от индекса за остеоартрит в университетите в Онтарио и Макмастър (WOMAC). Резултатите показват, че комбинираните диета и упражнения водят до статистически значими подобрения във физическата функция на WOMAC, която се отчита самостоятелно, изминатото разстояние за шест минути, времето за изкачване по стълби и резултатите от болката в коляното на WOMAC. [15] Въпреки това, групата само с диета не показва значителни разлики в сравнение с контрола върху здравословния начин на живот, а групата само с упражнения показва подобрение в разстоянието, изминато за шест минути. [15]

Взети заедно, неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ показаха, че загубата на тегло от над пет процента, със скорост от 0,25 процента на седмица, може да доведе до значително подобрение на инвалидността поради остеоартрит на коляното за период от 20 седмици [19].

Ефектите от бариатричната хирургия за отслабване върху артроза на коляното

Въпреки че не е имало рандомизирани контролни проучвания, оценяващи ефектите от операцията за отслабване върху остеоартрит на коляното, множество проучвания хвърлят светлина върху значителната роля, която може да играе бариатричната хирургия. [8], [20], [21]

Roux-en-Y стомашен байпас. Няколко проучвания са оценили ефектите на стомашния байпас на Roux-en-Y (RYGB) върху симптомите на остеоартрит в коляното. В проспективно проследяващо проучване за 2013 г., оценяващо ефектите от индуцирана от бариатрична хирургия загуба на тегло върху физическата функция и мускулната структура, 16 пациенти, подложени на RYGB, показват статистически значими подобрения в сковаността и функционалните резултати на WOMAC, със средно увеличение от около 10 градуса в движение на обхвата на коляното след 8,8 месеца. [22]

По-голямо проспективно проучване за 2013 г. на 71 пациенти със затлъстяване, претърпели RYGB, оценява подобрението на свързаните със здравето фактори за качество на живота, включително диабет, хипертония, сънна апнея и болка в коляното на 3, 6 и 12 месеца след операцията. След 12-месечно проследяване броят на пациентите с докладвана болка в коляното намаля от 43 на 20, което е статистически значимо количество, когато се анализира чрез теста на McNemar’s. [23]

Освен това, проучване от 2007 г. оценява ефектите на бариатричната операция за отслабване върху болезнени мускулно-скелетни състояния, включително болка и функция на врата, рамото, лакътя, кръста, тазобедрената става и коляното, при 48 пациенти със затлъстяване, претърпели RYGB в академичен медицински център. Трябва да се отбележи, че 47 от субектите в това проучване са жени. От 35 пациенти, които първоначално съобщават за болка в коляното, само 21 продължават да съобщават за болка в коляното при проследяване от 6 до 12 месеца, статистически значимо чрез сдвоен t-тест. Освен това не само броят на лицата, съобщаващи за болка в коляното, намалява, но интензивността на болката в коляното, физическата функция на коляното и сковаността на коляното показват статистически значимо подобрение, оценено от индекса WOMAC. [24]

Лапароскопска регулируема стомашна лента. В допълнение към ефектите на RYGB върху остеоартрита на коляното, множество проучвания са изследвали ефекта на лапароскопската регулируема стомашна лента (LAGB) върху симптомите на остеоартрит на коляното. Проучване от 2007 г. за оценка на ефекта на LAGB върху заболявания, свързани със затлъстяването, включително диабет, белодробна болест, болка в коляното и други при 145 пациенти с морбидно затлъстяване, претърпели LAGB, показва намаляване на разпространението на болката в коляното от 47% на 38% над период на проследяване от 3 до 8 години. [25]

Изследванията не само демонстрират субективни подобрения в болката и функцията на коляното от LAGB, но са показани и рентгенографски подобрения. В проучване на 64 пациенти, подложени на LAGB с остеоартрит на коляното, рентгенографските данни показват увеличение на медиалното ставно пространство от 4,6 mm до 5,25 mm три месеца след операцията. В допълнение, болката и функцията на коляното показват значително клинично подобрение, измерено от индекса на American Knee Society Score през тримесечния период. [9]

В китайска кохорта, оценяваща 10 пациенти, претърпели LAGB за лечение на болестно затлъстяване, болката в коляното отзвучава при двамата пациенти, които съобщават за първоначални проблеми с болката в коляното, за среден период на проследяване от 12 месеца. [26]

Гастропластика с вертикална лента. Въпреки че вече не се извършва често поради появата на по-нови и по-ефективни процедури за отслабване, през 1990 г. McGoey et al демонстрира намаляване на докладваната болка в коляното от 57% на 14% в кохорта от 105 последователни пациенти, подложени на вертикална лентова гастропластика. [27]

Смесени групи. Проучванията, изследващи ефекта от операцията за отслабване, без да се очертава типа хирургия, също показаха обещание. В проучване на 24 пациенти, подложени на операция за отслабване, включително RYGB, превръзка на стомаха и гастректомия на ръкавите, пациентите показват статистически значително подобрени резултати при болки в коляното, скованост на коляното и физическа функция както при ежедневни дейности, така и при спорт и отдих, когато се оценява индекса WOMAC и резултата за нараняване на коляното и остеоартрит при шестмесечно проследяване. [28]

В проучване от 2012 г., проведено след 25 пациенти, които са били подложени на RYGB или LAGB три месеца след операцията, тежестта на болката в коляното е намаляла с 34 процента, скоростта на ходене се е увеличила с 15 процента, а дължината на стъпката се е увеличила с 4,8 см. Всички тези различия са статистически значими в сравнение с нехирургична контролна група, демонстрирайки потенциалните ползи операцията за отслабване може да осигури както симптоматично, така и биомеханично. [29]

Дискусия

Връзката между артроза на коляното и затлъстяване е добре установена в медицинската литература. Въпреки това, докато ефектите както на неоперативната, така и на оперативната бариатрична операция за отслабване са показали, че подобряват болката в коляното, функцията и биомеханиката, качеството на данните в хирургичното управление в момента изостава от това при неоперативните възможности. Докато многобройните рандомизирани контролни проучвания демонстрират ползите от диетата и упражненията върху симптомите на коляното, хирургичните резултати понастоящем са ограничени до предимно проспективни последващи проучвания.8 В допълнение, досега в нито едно проучване не е проведено рандомизирано контролно проучване, назначаващо пациенти със затлъстяване с остеоартрит на коляното или към неоперативно или оперативно управление на загуба на тегло. В резултат на това не могат да се правят директни сравнения между ползите от неоперативното отслабване и хирургичните възможности за отслабване за подобряване на симптомите на остеоартрит в коляното.

Бъдещите насоки в тази област биха се възползвали от специална оценка на ефекта на гастректомия на ръкавите, процедура, която нараства популярността, върху симптомите на остеоартрит на коляното. Текущите налични проучвания се проведоха по време, когато LAGB и RYGB бяха по-популярни. Освен това би било полезно да се определи връзката между процента загуба на телесни мазнини след бариатрична операция за отслабване и остеоартрит на коляното. Въпреки че тази интересна връзка е разгледана в неоперативната литература за управление, понастоящем нито една литература за хирургия за отслабване не разглежда връзката между процента телесни мазнини, загубени чрез бариатрична хирургия, и нейните ефекти върху остеоартрита на коляното. Подобряването на тези области на изследване ще бъде от полза за бъдещите бариатрични пациенти, тъй като те изследват възможностите за операция за отслабване.

Признание

Г-н Янг би искал да благодари на д-р Айеша Абдин, д-р, FRCSC, за нейното съдействие при прегледа на тази статия. Д-р Абдин е инструктор в Харвардското медицинско училище; Директор по осигуряване на качеството, отделение по ортопедична хирургия; Началник, отдел по артропластика, Медицински център за диаконеса на Бет Израел, Бостън, Масачузетс.

Препратки

1. Zhang Y, Йордания JM. Епидемиология на остеоартрит. Clin Geriatr Med. 2010; 26 (3): 355–369.

2. Weinstein AM, Rome BN, Reichmann WM, et al. Оценка на тежестта на общата смяна на коляното в САЩ. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95 (5): 385–392.

3. Suri P, Morgenroth DC, Hunter DJ. Епидемиология на остеоартрит и свързаните с него съпътстващи заболявания. PM R. 2012; 4 (5 Suppl): S10–19.

4. Jiang L, Tian W, Wang Y, et al. Индекс на телесна маса и податливост към остеоартрит на коляното: систематичен преглед и мета-анализ. Ставен костен гръбначен стълб. 2012; 79 (3): 291–297.

5. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Загубата на тегло намалява натоварванията на колянните стави при наднормено тегло и затлъстели възрастни хора с остеоартрит на коляното. Рев артрит. 2005; 52 (7): 2026–2032.

6. Richette P, Poitou C, Garnero P, et al. Ползи от масивната загуба на тегло при симптоми, системно възпаление и хрущялен оборот при пациенти със затлъстяване с остеоартрит на коляното. Ann Rheum Dis. 2011; 70 (1): 139–144.

7. Bragge T, Lyytinen T, Hakkarainen M, et al. По-ниски импулсивни натоварвания след интензивна загуба на тегло след бариатрична хирургия при ходене на ниво и стълби: предварително проучване. Коляно. 2014; 21 (2): 534–540.

8. Groen VA, van de Graaf VA, Scholtes VA, Sprague S, van Wagensveld BA, Poolman RW. Ефекти от бариатричната хирургия при оплаквания на коляното при (болестно) затлъстели възрастни пациенти: систематичен преглед. Obes Rev. 2015; 16 (2): 161–170.

9. Abu-Abeid S, Wishnitzer N, Szold A, Liebergall M, Manor O. Влиянието на хирургично индуцирана загуба на тегло върху колянната става. Obes Surg. 2005; 15 (10): 1437–1442.

10. Losina E, Walensky RP, Reichmann WM, et al. Влияние на затлъстяването и артрозата на коляното върху заболеваемостта и смъртността при по-възрастните американци. Ann Intern Med. 2011; 154 (4): 217–226.

11. Zingg M, Miozzari HH, Fritschy D, Hoffmeyer P, Lubbeke A. Влияние на индекса на телесна маса върху скоростта на ревизия след първична артропластика на коляното. Int Orthop. 2016; 40 (4): 723–729.

12. Mulhall KJ, Ghomrawi HM, Mihalko W, Cui Q, Saleh KJ. Неблагоприятни ефекти от увеличения индекс на телесна маса и тегло върху преживяемостта на общата артропластика на коляното и последващи резултати от ревизията на TKA. J Коляно Surg. 2007; 20 (3): 199–204.

13. de Carvalho RT, Santos DB, Chammas V, Arrebola LS, Colombo ML, Scalizi C, Jr. Влияние на индекса на телесна маса при ревизия на обща артропластика на коляното. Acta Ortop Bras. 2015; 23 (6): 290–293.

14. Вернер пр. Н. Е., Kurkis GM, Gwathmey FW, Browne JA. Бариатричната хирургия преди пълната артропластика на коляното е свързана с по-малко следоперативни усложнения. J Артропластика. 2015; 30 (9 Suppl): 81–85.

15. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, et al. Упражнение и диетично отслабване при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване с остеоартрит на коляното: изпитание за артрит, диета и насърчаване на активността. Рев артрит. 2004; 50 (5): 1501–1510.

16. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Загуба на тегло: изборът на лечение за остеоартрит на коляното? Рандомизирано проучване. Остеоартрит Хрущял. 2005; 13 (1): 20–27.

17. Toda Y, Toda T, Takemura S, Wada T, Morimoto T, Ogawa R. Промяната в телесните мазнини, но не и телесното тегло или метаболитните корелати на затлъстяването, е свързана със симптоматично облекчаване на пациенти със затлъстяване с остеоартрит на коляното след контрол на теглото програма. J Ревматол. 1998; 25 (11): 2181–2186.

18. Messier SP, Loeser RF, Mitchell MN, et al. Упражнения и загуба на тегло при затлъстели възрастни възрастни с остеоартрит на коляното: предварително проучване. J Am Geriatr Soc. 2000; 48 (9): 1062–1072.

19. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Ефект от намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване, диагностицирани с остеоартрит на коляното: систематичен преглед и мета-анализ. Ann Rheum Dis. 2007; 66 (4): 433–439.

20. Gill RS, Al-Adra DP, Shi X, Sharma AM, Birch DW, Karmali S. Ползите от бариатричната хирургия при пациенти със затлъстяване с остеоартрит на тазобедрената и колянната става: систематичен преглед. Obes Rev. 2011; 12 (12): 1083–1089.

21. Springer BD, Carter JT, McLawhorn AS, et al. Затлъстяването и ролята на бариатричната хирургия в хирургичното лечение на остеоартрит на тазобедрената става и коляното: преглед на литературата. Surg Obes Relat Dis. 2016. pii: S1550-7289 (16) 30697-9.

22. Lyytinen T, Liikavainio T, Paakkonen M, Gylling H, Arokoski JP. Физическа функция и свойства на мускула на четириглавия бедрен кост след бариатрична хирургия и последваща загуба на тегло. J Невронално взаимодействие на мускулно-скелетната система. 2013; 13 (3): 329–338.

23. Julia C, Ciangura C, Capuron L, et al. Качество на живот след стомашен байпас на Roux-en-Y и промени в индекса на телесна маса и съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. Диабет Metab. 2013; 39 (2): 148–154.

24. Hooper MM, Stellato TA, Hallowell PT, Seitz BA, Moskowitz RW. Мускулно-скелетни находки при затлъстели лица преди и след загуба на тегло след бариатрична хирургия. Int J Obes (Лонд). 2007; 31 (1): 114–120.

25. Korenkov M, Shah S, Sauerland S, Duenschede F, Junginger T. Влияние на лапароскопски регулируема стомашна лента върху съпътстващите заболявания при затлъстяване в средносрочен и дългосрочен план. Obes Surg. 2007; 17 (5): 679–683.

26. Wong SK, So WY, Yau PY, et al. Лапароскопска регулируема стомашна лента за лечение на пациенти със затлъстяване: ранен изход в китайска кохорта. Hong Kong Med J. 2005; 11 (1): 20–29.

27. McGoey BV, Deitel M, Saplys RJ, Kliman ME. Ефект на загуба на тегло върху мускулно-скелетната болка при болестно затлъстяване. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72 (2): 322–323.

28. Edwards C, Rogers A, Lynch S, et al. Ефектите от бариатричната хирургия загуба на тегло върху болки в коляното при пациенти с остеоартрит на коляното. Артрит. 2012; 2012: 504189.

29. Vincent HK, Ben-David K, Conrad BP, Lamb KM, Seay AN, Vincent KR. Бързи промени в походката, мускулно-скелетна болка и качество на живот след бариатрична хирургия. Surg Obes Relat Dis. 2012; 8 (3): 346–354.

ФИНАНСИРАНЕ: Не е осигурено финансиране.