Гарбър AJ. Endocr Pract. 2008; 14: 933-946.
Geiss LS. Am J Prev Med. 2010; 38: 403-409.
Hoerger TJ. Грижа за диабета. 2007; 30: 2874-2879.
WC на ​​Knowler. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403.
Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010; 1: 5-14.
Perreault L. Грижа за диабета. 2009; 32: 1583-1588.

експертите

Успешно добавихте към сигналите си. Ще получите имейл, когато бъде публикувано ново съдържание.

Успешно добавихте към сигналите си. Ще получите имейл, когато бъде публикувано ново съдържание.

Не успяхме да обработим вашата заявка. Моля, опитайте отново по-късно. Ако продължите да имате този проблем, моля, свържете се с [email protected].

Според последните данни, събрани от CDC, 57 милиона възрастни в САЩ имат преддиабет, цифра, която е достигнала нива на пандемия.

„В идеалния свят вие искате да диагностицирате хората с висок риск навреме, за да предотвратите прогресирането на пълноценния диабет и свързаните с него усложнения“, Д-р Глен Матфин, клиничен доцент в Нюйоркския университет и старши лекар в Центъра за диабет в Джослин, каза пред Endocrine Today .

Дали преддиабетът прогресира до диабет зависи от редица променливи фактори, включително промени в начина на живот, генетика и терапевтични практики, при които някои лекари подкрепят употребата на лекарства, а други яростно против него.

„Начертаваме линии, за да разграничим нормалния глюкозен толеранс, преддиабет и диабет, но това е взаимосвързана, непрекъсната верига“, каза Матфин. „Часовникът тиктака и рисковете за здравето нарастват значително, тъй като преддиабетът не се лекува.“

За да изследва текущото състояние на лечението предидиабет, Endocrine Today разговаря с редица експерти, за да разбере най-добре как трябва да се използват начина на живот и фармакологичните подходи, за да се обърнат функциите на глюкозата до нормални нива. Въпросът се разглежда и от финансов аспект, тъй като способността да се предотврати превръщането на пациенти с преддиабет в пациенти с диабет се превръща в стотици милиони долари, спестени в разходи за здравеопазване.

Може би поради финия си набор от симптоми, идентифицирането и диагностиката на пациенти с преддиабет се оказва предизвикателство. Изследванията показват, че въпреки че 30% от населението на САЩ е имало преддиабет през 2005-2006 г., само 7,3% са били наясно, че го имат.

Консенсус на експертите по диабет и метаболитни разстройства от Американския колеж по ендокринология и Американската асоциация на клиничните ендокринолози определя преддиабет като нарушена глюкоза на гладно (100 mg/dL-125 mg/dL); нарушен глюкозен толеранс (2-часово натоварване след глюкоза, 140 mg/dL-199 mg/dL); или и двете. Тези междинни нива на глюкоза представляват присъщ риск от заболяване, казват експертите. AACE също така идентифицира метаболитния синдром като еквивалент на преддиабет.

Насоките на AACE препоръчват скрининг за преддиабет при лица със следните характеристики: фамилна анамнеза за диабет; сърдечно-съдови заболявания; наднормено тегло или затлъстяване; заседнал начин на живот; небял произход; предварително идентифицирани IGT, IFG и/или метаболитен синдром; хипертония; високи триглицериди; нисък HDL; анамнеза за гестационен диабет; доставка на бебе с тегло над 9 lb; синдром на поликистозните яйчници; антипсихотична терапия за шизофрения; и тежко биполярно заболяване.

Доказано е, че селективният скрининг за преддиабет при високорискови индивиди и впоследствие включването им в Програма за профилактика на диабета (DPP), има коригирано съотношение на ефективност на разходите от 9 511 щатски долара за коригирана по качество година на живот в сравнение с липсата на скрининг.

„За мен можете лесно да подредите хората, които бихте искали да лекувате с скрининг“, Д-р Ралф Дефронцо, професор по медицина и ръководител на отдела за диабет, Здравен научен център на Университета на Тексас и болница „Мемориал Ауди Л. Мърфи“, каза в интервю.

Аргумент за модификация на начина на живот

Многобройни проучвания, най-вече DPP, възхваляват ползите, произтичащи от промяна в начина на живот на диетата и упражненията, установявайки, че това е идеалното лечение от първа линия за спиране на прогресирането на диабета.

Декларацията за консенсус ACE/AACE препоръчва двустранен подход за лечение на преддиабет: интензивна намеса в начина на живот, последвана от предотвратяване на усложнения на сърдечно-съдови заболявания, като се използват лекарства за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания за абнормно кръвно налягане и холестерол, независимо от лекарствата за контрол на глюкозата.

Насоките на Американската диабетна асоциация (ADA) предлагат пациентите, които са диагностицирани с преддиабет, да бъдат насочени към ефективна постоянна програма за подкрепа, с цел отслабване от 5% до 10% от настоящото им телесно тегло, както и призив за увеличаване на физическата активност от поне 150 минути седмично при умерена дейност като ходене. Според откритията на DPP, пациентите, които отслабват, често възвръщат нормалната регулация на глюкозата.

„Клиничните данни показват, че ако пациентът е в състояние да се придържа към него, тогава намесата в начина на живот има по-широки ползи от лекарствените терапии и без профила на страничните ефекти“, John B. Buse, д-р, д-р, професор по медицина и шеф по ендокринология в Университета на Северна Каролина, Чапъл Хил, каза за Endocrine Today .

Въпреки че много лекари цитират проблемите, свързани със спазването на пациентите, присъщи на промяната в начина на живот, други се позовават на финансовата тежест, която промените могат да поставят върху пациентите - под формата на скъпо членство във фитнес, фитнес уреди, диетични храни и пресни плодове и зеленчуци. Въпреки това, дългосрочните икономии на разходи за успешна програма за промяна на начина на живот са значителни.

„Най-скъпите индивидуални грижи за DPP бяха 1000 долара на човек годишно,“ Робърт Е. Ратнер, д-р, Старши учен от здравния изследователски институт MedStar, Хаятсвил, Мичиган, каза в интервю. „Намаляването на медицинските разходи в резултат на това компенсира разходите за интервенцията в начина на живот в рамките на 3 години.

Съндър Мудалиар, д-р, клиничен професор по медицина от Калифорнийския университет в Сан Диего каза, че има трудности да се разчита единствено на промените в начина на живот.

"Ясно е, че режимът на диета и упражнения е първият вариант за всеки с преддиабет и изглежда работи при почти всеки, който всъщност го спазва", каза той. „Проблемът е, че даваме на хората препоръки за диета и упражнения и те се връщат след 3 или 6 месеца и нищо не се случва. Интензивните промени в начина на живот изискват много институционална подкрепа и индивидуално внимание, а това често не се случва. "

За някои лекари промяната в начина на живот е само един аспект от лечението преди диабет. В момента, въпреки че не е одобрена от FDA, фармакологичната интервенция се използва широко в Съединените щати като лечение преди диабет; остават обаче редица въпроси относно това кои лекарства са най-ефективни и кога, или ако те дори трябва да бъдат започнати.

„Затлъстяването е двигател на тази епидемия“, каза Дефронцо. „Факт е, че диетата и упражненията не работят дългосрочно в реалния свят и хората възвръщат теглото си. Вярвам, че особено при високорисковите хора, избраното лечение, оптимално в комбинация с диета и упражнения, трябва да бъде фармакологична терапия. "

За други пациенти преди диабет промените в начина на живот, дори когато се спазват, не осигуряват резултатите, необходими за избягване на прогресията на диабета.

„При 60-годишно дете с ИТМ 30, което е променило начина на живот и не може да отслабне, или въпреки че е отслабнало, HbA1c започва да се покачва, тогава има смисъл да се започне лекарствена терапия“, каза Ратнер. „Ако HbA1c на пациента се е повишил от 6% на 6,4%, изчаквате ли, докато достигне 6,5%?

„Ако пациентът или не е в състояние да постигне целите на начина си на живот, или въпреки постигането на целите на начина на живот има влошаване на гликемията, тогава е разумно да се добави фармакологична терапия“, каза той.

Според DeFronzo голяма част от резистентността към лечение на преддиабет с лекарства произтича от хората, които не разбират, че преддиабетът е диабет.

„Хората не разбират често патофизиологията; те не разбират, че преддиабетът е свързан с всички същите проблеми като диабета, включително тежка инсулинова резистентност и загуба на бета-клетъчна функция. Ако сте завързали очите на лекар и сте казали: „Имам пациент, който е загубил 80% от функцията на бета-клетките и е максимално устойчив на инсулин. Лекувам ли? ’Повечето биха казали лечение.”

Декларацията за консенсус на ACE/AACE препоръчва целите на липидите и АН да бъдат еднакви за тези с преддиабет, както и тези с пълен диабет. Експертите препоръчват статините да постигнат целите за лечение на липиди от 100 mg/dL за LDL; 130 mg/dL за не-HDL; и 90 mg/dL за аполипопротеин В. Други спомагателни терапии могат да бъдат полезни, като фибрати, секвестиращи жлъчни киселини и езетимиб. За BP целите трябва да бъдат по-малко от 130 mm Hg систолично и по-малко от 80 mm Hg диастолично, като се използват инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим от първа линия или ангиотензинови рецепторни блокери или калциеви антагонисти от втора линия.

Метформин: популярен вариант

След като пациентът е проверен като кандидат за фармакологично лечение, трябва да се обърне внимание на подходящото лекарство, което да се предписва.

Понастоящем метформинът е единственото лекарство, препоръчано от ADA за лечение на преддиабет. Според ADA, той обикновено се предписва на пациенти, които са изложени на висок риск от развитие на диабет, включително тези, които имат HbA1c по-голям от 6%; хипертония; нисък HDL; повишени триглицериди; фамилна анамнеза за диабет при роднина от първа степен; са затлъстели; и са по-млади от 60 години.

„Ако хората се провалят в терапията за промяна на начина на живот и глюкозата им напредва, мисля, че метформин е разумен втори избор“, каза Бусе.

Мудалиар каза, че има много причини за употребата на метформин.

„Метформин съществува от близо 50 години, профилът на страничните му ефекти е разумно предсказуем, може да се използва при по-голямата част от хората и е изключително евтин“, каза той.

При огромния брой потенциални пациенти това познаване е от съществено значение, каза Матфин: „Има много опит с него. Така че, когато говорите за население с милиони и милиони и здравна система, която е напрегната, тогава метформин след диета и упражнения ще бъде добър кандидат. "

Въпреки широкото използване на метформин, лекарството не е за всички пациенти.

„Важна забележка, която трябва да изтъкне метформин, е, че неговата ефикасност за предотвратяване на диабет при DPP при пациент на възраст над 60 години с глюкоза на гладно от 109 mg/dL или по-ниска или ИТМ под 30 години е по принцип нула. Очевидно метформинът не е за пациенти, които попадат в тази категория “, каза Buse.

Като цяло метформинът е показан като „умерено ефикасен“ в DPP, каза DeFronzo.

„Моят проблем с него е, че той не запазва бета-клетъчната функция“, каза той. „Не мисля, че това е най-доброто лекарство от гледна точка на патофизиологията за коригиране на основните нарушения.“

Докато FDA одобри каквото и да е лекарство за преддиабет или IGT, лекарите може да са нервни, използвайки лекарство извън етикета, каза DeFronzo.

Според насоките на AACE всяко решение за прилагане на фармакологична терапия за преддиабет, по-специално при деца и юноши, е извън етикета и изисква внимателна преценка относно рисковете и ползите от всеки конкретен агент при всеки отделен пациент.

Някои лекари не се двоумят да предписват фармакотерапия въз основа на решението на пациента.

„Ако пациентът има HbA1c от 6% и иска да приема лекарства, нямам абсолютно никакъв проблем да ги предписвам“, каза Buse. „Колкото по-висок е рискът от развитие на диабет, толкова по-разумно е да се лекува пациентът с лекарство.

„Но ако това е 85-годишно дете с HbA1c от 6%, тогава няма много смисъл да се лекува.“

Поради огромния брой американци с преддиабет и последните съобщения за нежелани събития, свързани с лекарствата за диабет, политиците не са променили съществуващите политики.

„Ако лекувате милиони хора, освен разходите, имате много сериозни усложнения, които ще се появят, което според мен е една от причините, че FDA не е одобрила лекарства специално за преддиабет“, каза Matfin.

Фокусиране върху бъдещето

Редица програми са в процес на разработване и са приложени за намаляване на разпространението на преддиабет и спиране на прогресията към диабет.

„Промоцията на здравословен начин на живот трябва да започне в ранна възраст, за да започне здравословни навици в началото на живота си“, каза Мудалиар.

Министерството на земеделието на САЩ (USDA) предложи инвестиция от 10 милиарда долара през следващите 10 години за подобряване на програмите за хранене в детска възраст. Той обяви няколко подобрения в храненето в училище, включително подобрено качество на храненето; повишена допустимост за безплатни или намалени ястия; разнообразни програми за обслужване на храни; училищни отчетни карти за родители, които да помагат при избора на храна на детето им; и по-силна връзка от ферма до училище.

„Основен проблем както за медикаментите, така и за модификацията на начина на живот са разходите, особено сред по-ниските социално-икономически групи, които имат най-висока честота на преддиабет и диабет“, каза DeFronzo.

Програмите за съседство, които насърчават промяната на начина на живот на достъпна цена, като 16-седмични програми за здраве и упражнения, спонсорирани от YMCA, могат да играят роля за подобряване на придържането.

„Ключът е да запишете хората в програми, в които те са готови да участват и където те ще бъдат виждани често“, каза Бусе. „Има нулева ефикасност просто да кажете на пациента да диетира и тренира 5 дни в седмицата и да свали 30 килограма. Програмите, които работят, включват различни треньори по начин на живот, които често посещават пациентите. " - от Кейти Калвайтис и Стефани Портной

Препратки:

Гарбър AJ. Endocr Pract. 2008; 14: 933-946.
Geiss LS. Am J Prev Med. 2010; 38: 403-409.
Hoerger TJ. Грижа за диабета. 2007; 30: 2874-2879.
WC на ​​Knowler. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403.
Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010; 1: 5-14.
Perreault L. Грижа за диабета. 2009; 32: 1583-1588.