1 Катедра по гастроентерология, Медицински център на Университета в Насау, 2201 Hempstead Turnpike, East Meadow, NY 11554, САЩ

Резюме

Затлъстяването е епидемия в нашето общество и нивата продължават да нарастват, заедно със съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването. За съжаление, затлъстяването остава неподатливо на поведенческата и медикаментозната терапия, но показва отговор на бариатричната хирургия. Не само може да се постигне дългосрочна загуба на тегло, но и повечето пациенти са показали подобрение на съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването. Нарастването на използването на хирургична терапия за лечение на затлъстяване представлява предизвикателство при увеличен брой пациенти с проблеми след бариатрична хирургия. Важно е да сте запознати със симптомите след бариатрична хирургия, като гадене/повръщане, коремна болка, дисфагия и кървене от горната част на стомашно-чревния тракт и да използвате подходящи налични тестове за патология на горните стомашно-чревни пътища в следоперативния период.

1. Въведение

Според Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) значително количество хора, живеещи в САЩ, се считат за наднормено тегло (ИТМ ≥ 25–29 kg/m 2) или затлъстяване (BMI ≥ 30 kg/m 2) [1 ]. Затлъстяването е свързано с повишен риск от диабет, хипертония, дислипидемия, сърдечно-съдови заболявания, гастроезофагеална рефлуксна болест, обструктивна сънна апнея и смъртност. Процентът на затлъстяване при възрастни продължава да расте, което е свързано с повишен риск от тези съпътстващи заболявания [2]. Има няколко възможности за лечение на затлъстяването, като диета и упражнения, фармакологична терапия и хирургия. Повечето поведенчески и фармакологични лечения не са полезни за поддържане на дългосрочно намаляване на теглото [3]. Загубата на тегло чрез операция е важна не само за козметични цели, но няколко проучвания показват, че загубата на тегло, постигната след операция на стомашен байпас, показва намаляване на съпътстващите състояния, свързани със затлъстяването [4, 5].

Понастоящем стомашната байпасна операция е единствената ефективна възможност за лечение за постигане на продължителна загуба на тегло [6]. Хирургията за отслабване напредва през годините, като байпасът на йеюноилите е един от по-ранните опити за хирургично намаляване на теглото. След това се появи лапароскопска гастропластика с вертикална лента (LVBG), последвана от Roux-en-Y стомашна байпас хирургия (RYGB), която в момента е най-често извършваната бариатрична хирургия [7–10]. Лапароскопската гастректомия на ръкавите (LSG) сега става все по-популярна, тъй като представлява едноетапна операция за лечение на болестно затлъстяване и изисква по-малко следоперативно проследяване. Също така, заболеваемостта и дългосрочната загуба на тегло на LSG са сравними с тези на RYGB и регулируемата стомашна лента, добавяйки към нейната привлекателност.

2. Усложнения при стомашна байпас хирургия

Въпреки че е успешен в поддържането на дългосрочна загуба на тегло и намаляване на коморбидните състояния, свързани със затлъстяването, стомашният байпас също води до няколко следоперативни усложнения в горната част на стомашно-чревния тракт (UGI). Тези симптоми могат да се проявят в рамките на няколко дни след операцията до няколко години следоперативно. Тези симптоми изискват по-нататъшна оценка чрез горна ендоскопия и се установява, че близо 70% от тези симптоматични пациенти имат необичайна ендоскопска оценка, свързана с тяхната операция [11, 12].

Все по-голям брой пациенти със затлъстяване и болни със затлъстяване се насочват към процедури за RYGB, като по този начин се увеличава броят на пациентите, изискващи ендоскопска оценка за следоперативни симптоми на UGI. Според Американското общество за бариатрична хирургия броят на извършените бариатрични процедури се е увеличил от 23 000 през 1997 г. на над 63 000 през 2002 г. [7]. Необходимо е ендоскопите да се запознаят с тези следоперативни UGI симптоми и ендоскопски находки в популацията от пациенти с бариатрична хирургия.

3. Симптоми

Симптомите, които изпитват пациентите с постоперативна бариатрична хирургия, обикновено са неясни и се припокриват (Таблица 1), като по този начин е трудно да се предположи причината за техните симптоми. По-нататъшното изследване чрез горна ендоскопия и серия на горните стомашно-чревни органи е полезно за поставяне на точна диагноза.

3.1. Болка в корема

Коремна болка е сред един от най-честите проблеми, които се появяват след бариатрична хирургия. Коремна болка, специфична за стомашния байпас, представлява диагностично предизвикателство, тъй като диференциалната диагноза е разнообразна. По-голямата част от тези пациенти ще се нуждаят от оценка чрез горна ендоскопия.

3.1.1. Поведенчески, хранителни разстройства

Преяждането и бързото хранене са често срещани причини за болки в корема рано след бариатрична операция. При тази популация от пациенти ситостта се нарушава, така че торбичката на пациентите ще се разтегне до степен на болка, преди да усетят пълнота. Болката след хранене заедно с подробна оценка на хранителните навици прави диагнозата бързо хранене по-вероятна. Обикновено тези симптоми не продължават след шест месеца операция, тъй като повечето пациенти се възползват от този модел и се научават да се хранят правилно [13]. Някои храни като ориз, тестени изделия, хляб и влакнести храни (напр. Месо, някои зеленчуци и плодове) могат да причинят кратко въздействие, водещо до болка. Това се наблюдава по-често при лентов стомашен байпас [14]. Подходящото лечение е или да се ядат тези храни в по-малки количества, или да се избягва напълно.

3.1.2. Функционални нарушения

Запекът в следоперативния период обикновено се свързва с болки в корема, локализирани в долната част на корема. Това се причинява от дехидратация в ранния следоперативен период и лечението е просто с увеличаване на оралната хидратация и временна употреба на слабително средство. Пациентите с основните функционални нарушения (напр. Хроничен запек и синдром на раздразненото черво) могат да имат влошаване на симптомите си след стомашен байпас.

3.1.3. Жлъчни нарушения
3.1.4. Язвена болест

Язви могат да се появят в стомашната торбичка или в гастроеюналната анастомоза по всяко време след стомашен байпас. Тези язви могат да бъдат причинени от прекомерно напрежение на мястото на анастомоза или поради образуването на стомашно-стомашна фистула и задържани торбички париетални клетки. Гастрогастралните фистули обикновено се появяват при непълно разделена торбичка и остатъчната киселинна секреция на стомаха причинява язви. Задържаната торбичка обикновено има голямо количество париетални клетки по дисталната по-малка кривина, водеща до анастомотични язви. Намаляването на кривата, създаването на по-малка, по-къса торбичка и елиминирането на задържаните торбички париетални клетки може да намали образуването на язви. Други по-редки причини за язви включват употребата на НСПВС, Helicobacter Pylori инфекция и използване на неабсорбируеми конци или скоби.

3.1.5. Анастомотичен теч

симптоматични


Други по-рядко срещани причини за корема при постоперативна бариатрична хирургия включват вътрешни хернии, инвагинации и стеноза на йеюноджеюностомия.

3.2. Гадене

Гаденето е много често, неясно оплакване, което се усеща от много пациенти постоперативно и слабо корелира с ендоскопските находки. Повечето пациенти, които изпитват гадене с повръщане и епигастрален дискомфорт, имат нормални следоперативни ендоскопски находки. Пациентите, които имат маргинални язви, най-често имат основно оплакване от гадене и повръщане. Гаденето в условията на дисфагия често е основно оплакване на тези със стомашна стеноза (Фигура 3). Въпреки че пациентите с гадене обикновено имат нормална ендоскопска работа, този симптом не трябва да се пренебрегва, тъй като може да показва по-сериозна патология.


Ендоскопски изглед, показващ изразена стомална стеноза, изискваща дилатация [11].
3.3. Гастроезофагеален рефлукс

Бариатричната хирургия променя UGI анатомията, което може да причини симптоми на ГЕРБ постоперативно. Киселинният рефлукс се проявява по-често при гастропластика с вертикална лента и лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) в сравнение с RYGB [22]. Гастропластика с вертикална лента се състои в премахване на по-голямата кривина на стомаха и създаване на дълъг тръбен стомашен ръкав [23]. Това създава нарушение на подвижността в горната част на стомашно-чревния тракт. Също така, има няколко доклада за патология, които показват, че слинг влакната на долния езофагеален сфинктер често се резецират по време на процедурата, което води до намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер [24, 25]. Липсата на стомашно съответствие, силно ограничен стомашен капацитет с непокътнат пилор и нарушено изпразване на стомаха са допълнителни предполагаеми предразположения за ГЕРБ-подобни симптоми през следоперативния период [26, 27].

3.4. Горна ГИ кървене
3.5. Дисфагия

Дисфагията е обезпокоително усложнение при пациента с бариатрична хирургия. Горната ендоскопия е полезен инструмент за оценка на това оплакване. В едно проучване, проявяващият се симптом на дисфагия корелира с абнормна горна ендоскопия при почти две трети от пациентите, докато коремната болка е свързана с нормална ендоскопия при почти половината от пациентите [33]. Друго проучване установи, че пациентите с UGI кървене и дисфагия имат най-забележителните ендоскопски аномалии [34].

3.5.1. Стеноза

Често анастомотичната стеноза се появява в рамките на 3 месеца след бариатричната хирургия. Най-честият проявяващ се симптом е дисфагия. Въпреки това, в съчетание с язвена болест или изтичане на анастомоз, тези пациенти също могат да имат значителна коремна болка. Честотата на анастомотичната стеноза варира от 5% до 10% [35]. Причината за стриктурите е неизвестна при повечето пациенти; установени са обаче някои фактори, които увеличават риска от тези стриктури. Едно проучване показва, че използването на кръгъл телбод увеличава степента на образуване на стриктура в сравнение с ръчно зашитата или линейна телбод анастомоза от 3% на 31% [36]. Друго проучване предполага, че повечето рефрактерни анастомотични стриктури са вторични по отношение на прекомерното излагане на стомашна киселина. Анастомозата е изложена на неподходящо голям обем проксимална стомашна торбичка, съдържаща секреторна киселинна лигавица, водеща до продължаващо възпаление, язва и образуване на стриктура.

3.5.2. Разширение на хранопровода/Езофагеална двигателна дисфункция

Разстройството на хранопровода е усложнение, което се наблюдава често при лапароскопска стомашна лента. В скорошно проучване от 1998 до 2009 г. са проследени 167 пациенти, нарушения на езофагеалната дисмотилитет са открити при 108 пациенти [68,8%], а дилатация на хранопровода се наблюдава при 40 пациенти [25,5%]. При 29 пациенти е извършена горна ендоскопия поради киселини или дисфагия с нормална ендоскопия при 18 пациенти и 9 с данни за ГЕРБ. Високата честота на дисфагия, причинена от дилатация на хранопровода и нарушение на подвижността, е обезпокоително усложнение на LAGB [37].

4. Метод за оценка

Горната ендоскопия и горната серия GI са първоначалните тестове по избор. В проучване на 1076 пациенти, претърпели RYGB, 76 развиват симптоми на UGI следоперативно [33]. От тези 76 пациенти, 36 пациенти първоначално са били оценени от серия UGI (UGIS) за техните симптоми с 13 аномалии: 12 със стриктура и 1 със стомашно-стомашна фистула. UGIS разпозна 12 от 18 пациенти [67%] с анастомотични стриктури и не идентифицира нито един от тримата пациенти с маргинални язви. Общият диагностичен добив на UGIS в това проучване е установен, че е 64,9% [33]. В сравнение с горната ендоскопия, чувствителността и специфичността на UGIS за откриване на аномалии, свързани с бариатричната хирургия, са съответно 64% ​​и 85%.

Докато горната ендоскопия идентифицира маргинални язви и езофагит по-последователно от серията UGI, тя не идентифицира анастомотично стесняване. При серията UGI потокът на контраста през мястото на анастомоза предоставя ценна информация за размера на стомата. Тази информация може да помогне при диагностицирането на по-малко значими стриктури, които могат да бъдат пропуснати при преминаването на малки калибърни ендоскопи по време на горна ендоскопия [7].

5. Ендоскопски находки след бариатрична хирургия

Въпреки че няма определени насоки, показанията за ендоскопска оценка при следоперативни бариатрични пациенти се състоят от оценка на наличните симптоми. По-голямата част от пациентите имат незабележим преглед. Ненормалните находки се определят като ерозивен езофагит, язва на хранопровода, стомашна язва, маргинална язва на гастроеюналното (GJ) анастомотично място, анастомотична стриктура, излишен шев, причиняващ запушване на GJ анастомоза, гастрогастрална фистула, йеюнална язва и въздействие върху храната (Таблица 2 ).

5.1. Нормални следоперативни находки

Няколко проучвания показват, че за повечето пациенти, които са били подложени на ендоскопска оценка на симптомите на UGI следоперативно, е установено, че имат нормални следоперативни ендоскопски находки, което е в съответствие с предишни доклади [7, 38]. Тези пациенти се срещат най-вече с гадене/повръщане, епигастрален дискомфорт и гастроезофагеален рефлукс [34]. Вероятно тези симптоми се дължат на малката стомашна торбичка, която не може да побере голямо количество храна. Хранителните навици на пациентите включват консумация на големи хранителни болуси в условията на неадекватно дъвчене [8, 39]. Важно е да се обучават пациентите относно етиологията на техните симптоми и как да се управляват по подходящ начин чрез модифициране на хранителните навици, за да се намали повторяемостта на тези симптоми в дългосрочен план. Yang et al. оцени 160 симптоматични пациенти с горна ендоскопия и установи, че нормалната анатомия е най-предстоящото откритие [

; 46 в LVBG, 11 в LRYGB], което е в съответствие с предишни доклади [7, 38].

5.2. Язви

Най-честите усложнения след RYGB, съобщени в литературата, са маргинални язви [27–52%] (Фигура 4), анастомотични стриктури [4–27%] и прекъсване на основната линия [4–16%] [7, 31, 40 –45]. Развитието на тези усложнения се дължи на вариациите в хирургическите техники [31, 46].


Едно проучване, което е оценило 72 симптоматични пациенти, е установило, че при тези, които са имали маргинални язви, по-голямата част се оплакват от гадене/повръщане като основно оплакване [, 58,3%] [33]. Друг център проследява 104 симптоматични пациенти, при които 26 ситуации се представят с UGI кървене [34]; 23 от тях са приписани на маргинални язви, а 3 на язви на хранопровода. Повечето от пациентите, които са развили маргинални язви, са представени с UGI кървене [60%] и епигастрален дискомфорт [33,5%]. Язвите са и най-честата находка при симптоматичните пациенти в друго базирано в болница проучване на 200 пациенти [12]. Друга важна констатация е липсата на връзка между Helicobacter pylori и язви, наблюдавани при бариатричния хирургичен пациент. В това проучване всички пациенти, подложени на ендоскопия, са с отрицателен тест Helicobacter pylori.

5.3. Анастомотични стриктури

Въпреки че причината за анастомотичните стриктури остава неясна, има няколко фактора, които допринасят за развитието на това усложнение, включително напрежение върху анастомозата, исхемия, тип телбод и лечебен капацитет на индивида. Тези стриктури са склонни да се развиват рано поради локално възпаление на мястото на анастомозата и намалено кръвоснабдяване, водещо до фиброза [33].

5.4. Въздействие върху храната

Бариатричната хирургия променя стомашната моторика, което води до въздействие върху храната. Въпреки, че стомалната стеноза може да доведе до импакция, тази констатация е намерена само при един от 21-те пациенти, които са се представили с импакция в голямо проучване с 1090 пациенти. Най-често засегнатите храни са болус от месо [14/21, 66,7%] и семена от сливи [4/21, 19%]. Обучението на пациентите относно подходяща диета, включително избягване на някои храни, които най-вероятно причиняват въздействие и препятствия, е от съществено значение за предотвратяване на това усложнение [34].

Данните се сравняват между пациенти с нормални и анормални ендоскопски находки в Таблица 3. Пациентите, които имат симптоми на дисфагия и тези с UGI кървене, са склонни да имат ненормални ендоскопски находки.

6. Време за поява на симптомите

Едно проучване показа, че средният интервал от време от операцията до първоначалната ендоскопия е 185,5 дни. Същото проучване показа, че средният интервал от време от операцията до представяне на симптомите на UGI, особено при пациенти с необичайни находки при ендоскопия, е средно 110,7 дни в сравнение със средно 347,5 дни при пациенти с нормални следоперативни ендоскопски находки. Установено е, че повече пациенти имат ендоскопски аномалии, когато изпитът е извършен след 90 дни от бариатричната хирургия. От пациентите, подложени на ендоскопия през първите 3 месеца след бариатрична операция, само 14% са имали нормални находки в сравнение с 47,4% от пациентите след 3 месеца. Маргинални язви са наблюдавани при 4,7% от пациентите, които са имали горна ендоскопия по-малко от 3 месеца след операцията, в сравнение с 26,3%, които са имали горна ендоскопия след 3 месеца от операцията. Анастомотичните стриктури обаче са по-чести при симптоматичния пациент през първите 3 месеца [33].

7. Заключение

Бариатричната хирургия е най-ефективното лечение за болестно затлъстяване и е доказано успешна при поддържане на дългосрочна загуба на тегло. Лапароскопската RYGB е най-често извършваната бариатрична хирургия, като лапароскопската гастректомия на ръкава набира популярност. Увеличаването на хирургията за намаляване на теглото разкрива усложнения, свързани с бариатричната хирургия и някои симптоми, които корелират с тези усложнения.

Няма определени насоки за това кога да се извършва ендоскопска оценка на пациентите след бариатрична хирургия. По този начин разпознаването на симптомите следоперативно и запознаването със спектъра на ендоскопските аномалии, свързани с бариатричната хирургия, ще помогне за ранна диагностика и лечение.

Препратки