Защо Ентерално хранене?

Пълната почивка на червата е придружена от прогресивна атрофия на чревната лигавица, което е очевидно само след няколко дни [Ann Surg 205: 681, 1987]. Глутаминът се счита за основното метаболитно гориво за чревните епителни клетки и може да бъде особено важен в това отношение [Nutrition 6: 199, 1990]. И накрая, бактериална транслокация е документирана по време на периоди на почивка на червата [Curr Opin Clin Nutr Metab Care 5: 679, 2002; Best Pract Res Clin Gadstroenterol 17: 397, 2003], като по този начин ентералното хранене може да предпази от бактериемия [Mainous MR: The Gut Barrier, Mosby 557, 1994]

може бъде

Избор на пациент - показания и противопоказания

При липса на противопоказания започнете ентерално хранене при всеки пациент с 5 или повече дни неадекватен прием за повечето пациенти. За тези с висок риск от транслокация (напр. Жертви на изгаряне), започнете фуражите веднага щом въвеждането на храна е недостатъчно [J Parent Ent Nutr 17S: 1SA, 1993; Гастроентерология 108: 1280, 1995]. Абсолютните противопоказания включват циркулаторен шок, чревна исхемия, пълна обструкция на червата или илеус. Пълното ентерално хранене не трябва да се използва, включително частична обструкция, тежка диария, панкреатит или ентерокутанни фистули с голям обем (> 500 ml), въпреки че може да е възможна частична ентерална подкрепа [J Parent Ent Nutr 17S: 1SA, 1993]. При панкреатит фуражите могат да се доставят директно в йеюнума.

Тръби за хранене

В момента предпочитаните епруветки за хранене са 8-10 френски и по-гъвкави, но за вмъкване е необходим твърд стилет [Heart Lung 22: 213, 1993]. „Стандартните“ епруветки за хранене (14 - 16 френски) вече не са предпочитани, тъй като причиняват значителен дискомфорт на пациента. Съществуваше и загриженост относно гастроезофагеалния рефлукс със стандартни епруветки, но това изглежда неоснователно [Am J Resp Crit Care Med 149: 1659, 1994]

Тръбите трябва да се вкарват през носа. Разстоянието на вмъкване може да бъде приблизително измерено чрез измерване от върха на носа до ушната мида и след това до мечовидния процес [Rombeau JL: Атлас на техниките за хранителна подкрепа: Little, Brown: 77 1989]. При пациенти, които не са на H2-блокери или PPI, се препоръчва правилното поставяне чрез измерване на pH на аспириран образец (ако pH 6,0 (от формули за хранене)

Калоричната плътност се определя предимно от съдържанието на въглехидрати и повечето формули осигуряват 1-2 kcal/L (1.0 - 1.5 е стандартно, 1.5 - 2.0 е с висока плътност). Използвайте висококалорични формули при пациенти с ограничен обем и такива с прекомерни ежедневни енергийни нужди.

Осмоларността варира от 280 - 1100 mOsm/kg и също се определя главно от съдържанието на въглехидрати. Хипертоничните разтвори трябва да се вливат в стомаха, за да се възползват от родния стомашен секрет.

Повечето формули осигуряват 35 - 40 g/L протеин. Тези, които са „HN“, т.е. „богати на азот“ или „богати на протеини“, обикновено съдържат само 20% повече протеини. Някои разтвори (напр. Peptamen, Vital HN) осигуряват малки пептиди вместо непокътнат протеин, което улеснява усвояването. Тези формули насърчават реабсорбцията на вода и от червата, което може да бъде от полза при пациенти с диария [Shronts EP: Nutrition Support Handbook, Harvey Whitney 147, 1992]

Липидите обикновено са дълговерижни триглицериди, получени от растителни масла. Тъй като прекомерният прием на мазнини е свързан с диария, те обикновено са ограничени до 30% от общите калории. Pulmocare (Ross) съдържа 55% от калориите като липиди и е предназначен за пациенти с дихателна недостатъчност (предложена полза = по-ниско производство на CO2). Доказано е, че мастните киселини, получени от растителни източници, могат да служат като предшественици на възпалителни медиатори (ейкасаноиди), които могат да бъдат вредни [Chest 100S: 182S, 1991]. По този начин Impact (Sandoz) и Perative (Ross) използват мастни киселини от морски масла, които съдържат също аргинин (уж за подобряване на имунната компетентност [Surgery 112: 56, 1992]), а последните съдържат бета-каротин.

Има нововъзникващи данни, които предполагат, че при пациенти с интензивно отделение тези модулиращи емисии могат да бъдат полезни - В едно проучване на 100 пациенти с остра белодробна травма, рандомизирани да получават ентерална диета, обогатена с ейкозапентаенова киселина (EPA), гама-линоленова киселина (GLA), и антиоксиданти в продължение на 14 дни, е установена значителна разлика в дължината на вентилацията (p Добавки

Глутаминът не е основна аминокиселина, тъй като се произвежда от скелетни мускули, но е основното гориво на клетките на чревната лигавица [Nutrition 6: 199, 1990]. Освен това нивата на тъканния глутамин намаляват при остри хиперкатаболични състояния, поради което при някои пациенти това може да е съществена аминокиселина [Nutr Rev 48: 297, 1990]. Всички формули съдържат глутамин, но много малко е в свободна, несвързана форма. Изглежда, че AlitraQ (Ross) осигурява адекватен свободен глутамин, други „подобрени“ формули предоставят някои, но не достатъчно [J Parent Ent Nutr 14S: 137S, 1990] - проучване на 185 пациенти с травма на SICU, дадени в епруветки, не показва полза по отношение на смъртността или някаква вторична крайна точка, дадена на глутаминови добавки [Crit Care Med 33: 2501, 2005]

Ферментиращите фибри (целулоза, пектин, венци) се разграждат от чревните бактерии до късоверижни мастни киселини, които могат да бъдат използвани от лигавицата на дебелото черво [Nutr Clin Pract 5: 99, 1990]. Това влакно може да забави изпразването на стомаха и да свърже жлъчните соли и по този начин да облекчи диарията. Неферментиращите фибри (лигнини) не се разграждат, но осигуряват осмотична сила, която абсорбира водата от лумена на червата, като също така намалява диарията. Действителните ефекти от добавянето на фибри обаче са противоречиви [J Parent Ent Nutr 18: 486, 1994; Am J Clin Nutr 50: 533, 1989]

Аминокиселините с разклонена верига (левцин, изолевцин и валин) често се използват при пациенти с травма (щадящо разграждане на мускулните протеини) или чернодробна енцефалопатия (антагонизират усвояването на ароматни аминокиселини), но са недоказани.

Карнитинът е необходим за транспортиране на ФА в митохондриите и неговият дефицит може да причини кардиомиопатия, миопатия на скелетните мускули и хипогликемия. Препоръчителната дневна доза карнитин е 20-30 mg/kg [Nutrition 20: 709, 2004; Am J Nephrol 25: 106, 2005] Проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано клинично изпитване с 369 пациенти на интензивно отделение, рандомизирани да получават или IMN Impact (включва аргинин, пуринови нуклеотиди и омега-3) или изокалоричен, изонитрогенен ентерален контрол фураж. Не е имало значителна разлика в степента на болнична смъртност между двете групи (въпреки че пациентите с въздействие са имали по-високи резултати по APACHE-II при приемане). Пациентите, хранени с IMN, са имали значително намаляване на техните изисквания за механична вентилация в сравнение с контролите (10,5 до 6,0 дни, p =, 007) със свързано намаляване на продължителността на болничния престой (20 до 15,5 дни, p = .03) [Crit Care Med 26: 1164, 1998]

Режим на хранене

Храненето с тръби обикновено се извършва в продължение на 12-16 часа всеки ден (непрекъснатата инфузия пренапрежава лигавицата на червата, което води до малабсорбция и диария). За да определите скоростта на вливане, вливайте желаната часова скорост на вода в продължение на един час (не като болус, тъй като това надценява остатъка), затегнете тръбата за 30 минути и след това аспирирайте остатъка. Ако остатъчният обем е Усложнения

Запушването на тръбата често се причинява от утаяване на протеини [J Parent Ent Nutr 12: 403, 1988]. Стандартните превантивни мерки включват промиване с 30 ml вода на всеки 4 часа и използване на 10 ml вода при всеки път, когато се накапват лекарства [Nutr Clin Pract 5: 107, 1990]. В частично запушена тръба (т.е. има някакъв поток), опитайте да инжектирате топла вода. Ако това не помогне, разтворете 1 таблетка Viokase (панкреатичен ензим) и 1 маса NaHCO3 в 5 ml вода, инжектирайте, затегнете за 5 минути, след това изплакнете с топла вода. Последният ред е поставяне на жица, което може да е опасно?

Аспирация се съобщава при около 80% от пациентите, получаващи стомашни или дуоденални емисии - това може да бъде намалено, но не и елиминирано, като се поддържа главата на леглото на 45 градуса [Heart Lung 22: 213, 1993]. Тези числа са еднакви за стомашно или дуоденално хранене [J Paren Ent Nutr 26: S26, 2002]. Аспирацията може да бъде открита чрез тестване на трахеални аспирати с ленти от реагенти на глюкозооксидаза, измерени с AccuCheck метър -> 20 mg/dL е доказателство за аспирация [Chest 103: 117, 1993]. В миналото някои лекари влагат оцветители за храна в епруветките, но този метод е твърде нечувствителен, за да бъде от голяма полза.

Диарията се среща при 30% от тези пациенти, но обикновено не се причинява от хипертоничност. По-скоро сорбитолният еликсир, използван за подобряване на вкусовите качества, често е виновен [Am J Med 88: 91, 1990; Clin Intensive Care 3: 33, 1992]. Потърсете сорбитол като съставка и се опитайте да го премахнете, преди да регулирате осмоларността на захранващите тръби. C.dif може да причини и диария, но може да се разграничи от осмотичен/сорбитол чрез осмолална празнина на изпражненията (измерена осмолалност - 2 x [Na] - [K]). Ако SOG е> 160, най-вероятно причината е осмолалитет/сорбитол. Ако Jejunostomy Хранения

Коремната хирургия обикновено произвежда 24 - 48 часа стомашна хипомотилитет, но подвижността на тънките черва често е нарушена [Br J Surg 79: 1127, 1992], което позволява незабавна хранителна подкрепа. Иглените йеюностомии могат да бъдат поставени на 15 - 20 cm дистално от Treitz по време на лапаротомия. Тъй като йеюнумът няма резервния капацитет на стомаха, се препоръчват стартови режими - започнете с 15 - 25 mL/час и се увеличавайте през следващите няколко дни [Nutr Clin Pract 9: 101, 1994]. Промивайте катетрите с 10 ml физиологичен разтвор на всеки 6 часа. Основните усложнения са диария и запушване на катетъра - ако е необходимо хранене за> 1 седмица, иглата йеюностомия (малка сонда) може да бъде превърната в стандартна йеюностомия (12 френски сонда), за да се намали честотата на запушване [Am J Surg 164: 68, 1992]

Ранно срещу късно хранене

Предишните данни за ранното и късното хранене при критично болни пациенти са трудни за интерпретация. Метаанализ на 15 проучвания, изследващи рано ентерално храненето (съдържащо 753 субекта) предполага, че ранното ентерално хранене е свързано със значително по-ниска честота на инфекции (RR 0,45; p = .00006) и намален престой в болница (средно 2,2 дни; p = .004), но няма значителни разлики в смъртността или неинфекциозни усложнения. Резултатите от този мета-анализ трябва да се тълкуват с известна предпазливост поради значителна хетерогенност между проучванията [Марик PE и Zaloga GP. Crit Care Med 29: 2264, 2001]

Проспективно проучване на 52 пациенти с травма, рандомизирани за незабавен (24h, n = 25) интрагастрален EN. На 4-ия ден ранната група на ЕН получи по-голямо количество хранене поради проблеми с непоносимост, възникващи в групата със забавено ЕН (1175 +/- 485 ml срещу 803 +/- 545 ml). 33% от ранните пациенти с ЕН и 64% от пациентите със забавено ЕН отговарят на критериите за пневмония (р = 0,050) [Clin Nutr. 23: 527, 2004]. 30 неврохирургични пациенти GCS 4-10 бяха проспективно рандомизирани, за да получат въздействие с фибри Ранно срещу късно парентерално хранене

Наскоро се представиха седем белгийски интензивни отделения Ранното парентерално хранене, завършващо ентералното хранене при възрастни пациенти с критично заболяване (EPaNIC), проспективно, рандомизирано, контролирано, многоцентрово проучване, инициирано от изследователи (частично финансирано от Baxter), в което 4640 пациенти с хранителен риск са рандомизирани за ранно (в рамките на 48 часа) срещу късно (поне 8 дни) започване на парентерално хранене (2007 до 2010 г.). Докато групата за ранно хранене очевидно е получила повече храна (както по отношение на общата енергия, така и като процент от целта), късната група беше изписана от интензивното отделение един ден по-рано (p = 0,04), имаше по-ниска честота на хипогликемия (p = 0,001), по-малко инфекции (22,8% срещу 26,2%, p = 0,008) и намаляване на общото здравеопазване разходи от

1600 долара (1110 евро). Смъртността беше същата. Важно е, че средните единици инсулин и средната глюкоза в ранните и късните групи са съответно 58U/107 mg/dL и 31U/102 mg/dL [Casaer MP et al. NEJM 29 юни 2011 г. [Epub пред печат]; БЕЗПЛАТНО Пълен текст в New England Journal of Medicine]

Данни за местоположението на хранене и аспирацията (стомашен срещу постпилорен)

Ранните данни показват, че изпразването на стомаха е нарушено в TBI [JPEN 15: 298, 1991; J Neurotrauma 16: 233, 1999], че използването на стомашни фуражи отлага храненето [Neurosurgery 25: 729, 1989] и че стомашното хранене води до 3-кратно увеличение на аспирационната пневмония в сравнение с TPN [Neurosurgery 17: 784, 1985]

По-нови проучвания показват, че транспилорните и препилорните фуражи са идентични. При един от тях 74 пациенти с TBI със средно 5,2 GCS и получаващи ентерално хранене са поставили NET средно 5,6 дни след приемането (транспилорна в 43%, 10 от които изискват флуороскопия, 57% остават интрагастрални). Няма разлики в дните до пълното хранене, дните на вентилатора, продължителността на престоя на интензивното отделение или честотата на пневмония или аспирация. Рутинното използване на допълнителни мерки за насърчаване на транспилоричното преминаване не беше особено успешно, нямаше очевидна полза и следователно може да не е необходимо [J Trauma 39: 1100, 1995]

В друго проспективно, рандомизирано многоцентрово проучване на 101 пациенти с интензивно отделение, започнало ентерално хранене в рамките на 36 часа, NG (51) срещу NGJ тръби (50) не се различават по отношение на продължителността на хранене, продължителността на престоя на интензивното отделение или смъртността. Единствената статистически значима разлика е честотата на повишени стомашни остатъци (49% срещу 2%, р 200 мл спрямо ГРВ> 400 мл за задържане на храненето и проучване с помощта на микросфери. Няма връзка между GRV и аспирация или регургитация. В допълнение, не е имало връзка между аспирацията/регургитацията и пневмонията. Повечето изследвания показват, че пневмонията е резултат от аспирация на орални микроби, а не от хранителната формула или стомашното съдържание. престой или смъртност между групите [Critical Care Medicine 33: 449, 2005]

Тръбни храни при неврохирургични пациенти

  • Няма разлика между храносмилането на стомаха и дванадесетопръстника по отношение на усложнения или резултат [J Trauma 39: 1100, 1995; Crit Care Med 30: 796, 2002] при пациенти с TBI.
  • Започване на фураж с пълна доза при пациенти при условие, че остатъците са EBM: има ли полза от постпилорното хранене?

(Редакция от Mavkel, Pazirandeh и Bistrian (Harvard Medical School) [Crit Care Med 30: 1654, 2002])

Изследването VA [NEJM 325: 525, 1991] първоначално показва повече инфекциозни усложнения в групата с TPN (14,1 срещу 6,4%, p = 0,01) със сходни нива на големи 30-дневни усложнения и общо 90-дневна смъртност. По-нататъшен анализ на това и други ранни проучвания [J Trauma 29: 916, 1989; Ann Surg 215: 503, 1992] предполагат, че повишените нива на инфекция, свързани с прилагането на TPN, могат до голяма степен да се отдадат на прехранване и/или произтичаща хипергликемия [Crit Care Clin 17: 107, 2001]. Други изследвания [Arch Surg 136: 933, 2001; NEJM 345: 1359, 2001], които съответстват на калорийния прием между групите, не разкриват разлика в клиничния резултат между общото ентерално и парентерално хранене. Следователно през 2002 г. е безспорно, че когато се доставят по подходящ начин, и двете форми на хранителна подкрепа могат да се очакват еднакво да подобрят функцията на органите, имунната компетентност и заздравяването на рани при подходящо подбрани пациенти.

PEG тръби

118 пациенти с умерена до тежка TBI са получили ентерален достъп и е започнало интрагастрално хранене на ден 3. 6. Интрагастралното хранене се толерира без усложнения при 111 от 114 (97%) пациенти. Петима пациенти са аспирирали, но не са имали доказателства за непоносимост преди събитието. [Am J Surg 179: 168, 2000]

В проспективно проучване на 40 критично болни пациенти (предназначени за изследване на остатъчни вещества), честотата на регургитация и аспирация е била по-малка с PEG епруветки в сравнение с назогастрална сонда [Critical Care Medicine 33: 449, 2005]