Диабет тип 2 е коварно прогресиращо заболяване. Постепенното намаляване на секрецията на инсулин води до бавно нарастване на хипергликемията и покачване на стойностите на HbA1c, често въпреки енергичните клинични опити за поддържане на контрола. По този начин, докато контролът през ранните години често е ясен, с течение на времето става все по-трудно, така че подходящата нужда от таблетки и инсулин изисква непрекъснато обмисляне.

Пациенти без наднормено тегло

Такива пациенти изискват различно внимание от затлъстяването. Те са много по-склонни да се нуждаят от инсулин рано в хода на лечението и наистина очевидното представяне като диабет тип 2 може да бъде измамно, когато преминава към диабет тип 1 като случаи на латентен автоимунен диабет в зряла възраст (LADA). Първоначално се използва лечение със сулфонилурея, докато лечението с метформин е неподходящо за тези пациенти. Някои от тях се придържат отчаяно към малките диети с големите дози сулфанилурейни продукти, тъй като теглото и здравето намаляват: тези пациенти възстановяват здравето си бързо, когато започне лечението с инсулин и наистина не трябва да се отлага.

Затлъстели пациенти

Тези пациенти се нуждаят от различен подход. Необходимостта от здравословно хранене и упражнения в опит за намаляване на теглото са от първостепенно значение, но трудно постижими. Когато тези мерки се провалят,

Данни за напречното сечение и 10-годишните кохорти за HbAic при пациенти, получаващи интензивно или конвенционално лечение, от UKPDS (диабет тип 2; вж. Стр. 42)

метформинът е първият избор и в малка степен ще намали наддаването на тегло, което идва почти неизбежно с подобрения гликемичен контрол. Аналог на сулфонилурейно производно или меглитидин се добавя, когато метформинът откаже сам. Употребата на тиазолидиндиони е описана по-долу.

Пациентите, които остават зле и често са симптоматични (особено жажда и ноктурия) и които продължават да отслабват, трябва да преминат към инсулин без забавяне.

Постигане на гликемичен контрол и намаляване на рисковите фактори

• Съвети за здравословен начин на живот - план за здравословно хранене, упражнения и план за намаляване на теглото.

• Перорални хипогликемични средства трябва да се прилагат само когато самото диетично лечение е неуспешно след подходящ пробен период, обикновено с продължителност най-малко три месеца. Те обикновено не трябва да се прилагат като първоначално лечение (това е често срещана грешка).

• Сулфонилурейните продукти стимулират секрецията на инсулин

• Аналозите на меглитидин стимулират секрецията на инсулин

• Бигуанидите (метформин) намаляват чернодробната глюконеогенеза и засилват усвояването на глюкоза

• Тиазолидиндионите повишават инсулиновата чувствителност

• инхибитори на глюкозидазата (акарбоза) намаляват абсорбцията на сложни въглехидрати.

• Фармакологични агенти за подпомагане намаляването на теглото:

• Орлистатът инхибира панкреатичната липаза и намалява абсорбцията на мазнини

• Сибутраминът е инхибитор на обратното захващане на моноамин, причиняващ намален апетит

• Антихипертензивни и понижаващи липидите средства (вж. Глава 17).

Сулфонилурейни продукти

Налични са седем сулфанилурейни продукти. Те са изключително безопасни и без странични ефекти, въпреки че са докладвани редки токсични ефекти, включително обриви и жълтеница. Трябва да се използва само едно сулфанилурейно производно в даден момент, тъй като нищо не може да се получи от която и да е комбинация от тези лекарства и няма доказателства, че някое лекарство може да бъде по-успешно от друго.

Изборът на сулфонилурейно производство до голяма степен е въпрос на личен избор, въпреки че сега е обичайно да се използва едно от по-кратко действащите, метаболизирани лекарства като гликлазид или глипизид, които са подходящи за всички възрасти и за тези с бъбречно увреждане. Глибенкламид, който има предимството при употреба веднъж дневно, все още е подходящ за по-млади пациенти, но е противопоказан при възрастни хора. Глимепирид също се прилага веднъж дневно и може да причини по-малко хипогликемия. Прекомерните дози могат да причинят опасна (дори фатална) хипогликемия и поради това е обичайно лечението да започне с най-малката полезна доза. Ако се появи хипогликемия при пациент, приемащ сулфанилурейно производно, лекарството трябва да се спре или поне да се намали значително дозата.

Хлорпропамидът вече е остарял. Има много дълъг полуживот, като по този начин увеличава риска от хипогликемия и много пациенти изпитват неприятен зачервяване на лицето при пиене на много малки количества алкохол.

Аналози на меглитидин

Начинът на действие на тази група лекарства е подобен на този на сулфанилурейните продукти, макар и да действа на различно място. Техните предимства са бързото начало и краткият полуживот, ефикасността при прием само 15 минути преди хранене и продължителността на ефекта не повече от три часа. Те се пропускат, ако не се приема храна. Може да има известна полза от намаляване на постпрандиалната гликемия и на теория поне може да има по-малко хипогликемия.

Диапазони на дневните дози за перорални хипогликемични средства

Перорални хипогликемични средства

Глибенкламид (X 1/ден)

Глимепирид (X 1/ден)

Пиоглитазон (X 1/ден)

инхибитори на глюкозидазата

* Аналозите на меглитидин се приемат три пъти дневно; преди ядене. Повечето от другите лекарства могат да се започнат като единични дневни дози, но тъй като изискванията се увеличават, са по-ефективни при разделени дози

* Аналозите на меглитидин се приемат три пъти дневно; преди ядене. Повечето от другите лекарства могат да се започнат като единични дневни дози, но тъй като изискванията се увеличават, са по-ефективни при разделени дози

Повишеното съответствие на пациентите се свързва с перорални хипогликемични средства веднъж дневно

Хипогликемичният ефект на ранните сулфонамиди се наблюдава през 40-те години, а през следващото десетилетие в клиничната практика се въвеждат първо толбутамид (1956), а след това хлорпропамид (1957). Те действат главно чрез стимулиране на отделянето на инсулин от В-клетките на панкреатичните островчета

история

Повишеното съответствие на пациентите се свързва с перорални хипогликемични средства веднъж дневно

Nateglinide е един от новия клас перорални хипогликемични средства, а именно производно на аминокиселина. Освобождаването на инсулин след хранене е както по-бързо, така и с по-кратка продължителност, отколкото при сулфанилурейни продукти или репаглинид, което дава по-малко постпрандиална хипер-инсулинемия и по-малко реактивна хипогликемия. Той е лицензиран само за употреба в комбинация с метформин, но не и за монотерапия или заместване на конвенционални сулфанилурейни продукти.

Бигуанидите действат главно чрез намаляване на производството на чернодробна глюкоза. Те също така подобряват периферното усвояване на глюкоза и до известна степен намаляват усвояването на въглехидрати. Метформин е единственият бигуанид, който се предлага в Обединеното кралство. Това е лекарството по избор при лечението на пациенти с диабет тип 2 с наднормено тегло, когато само диетата не е успяла. UKPDS откри някои доказателства за намаляване на смъртността след употребата на метформин.

Лактатната ацидоза е сериозна последица от неподходящата употреба на метформин. Той е противопоказан при всеки пациент с бъбречна недостатъчност и трябва да се наблюдава серумен креатинин. Концентрация на креатинин над 150 ^ mol/l показва, че лекарството трябва да се спре. Метформин не трябва да се използва при сериозно болен или шокиран пациент, нито при пациенти със сърдечна недостатъчност, сериозно чернодробно заболяване или много висок прием на алкохол. Не е подходящ за лечение на пациенти с слаб диабет, нито за употреба при пациенти в напреднала възраст.

a Глюкозидазни инхибитори

Тези агенти блокират ензима, отговорен за разграждането на сложни въглехидрати в червата и могат ефективно да намалят повишаването на кръвната глюкоза след хранене. Акарбозата действа по този начин и може да се използва самостоятелно или в комбинация с други перорални хипогликемични средства. Неговият хипогликемичен ефект е сравнително малък и силното образуване на газове (което до известна степен може да бъде избегнато, като се започне с малки количества) възпира много пациенти да го използват.

Употреба на метформин

• Лекарство от първи избор при диабет тип 2 с наднормено тегло

• Може да намали смъртността (UKPDS)

• Никога не използвайте, когато креатининът е> 150 ^ mol/l

• Опасност от лактатна ацидоза, ако се дава на:

пациенти с бъбречна недостатъчност пациенти с чернодробно заболяване пациенти с висок прием на алкохол

• Да не се използва за слаби пациенти или такива със сърдечна недостатъчност

• По време на интравенозни контрастни процедури:

спрете метформин за 48 часа предварително и не рестартирайте до 48 часа след приключване на процедурата

Странични ефекти на метформин

Тези ефекти могат да бъдат сведени до минимум, като се започне с ниска доза и се приемат таблетки по време на хранене. Ефектите обикновено отзвучават с времето

Тиазолидиндиони

Тази нововъведена група хипогликемични агенти действа чрез намаляване на инсулиновата резистентност и чрез активиране на активирания от пероксизома пролифератор рецептор 7, експресиран предимно в мастната тъкан.

Тези лекарства са лицензирани за употреба с метформин, ако само това не е успяло да контролира диабета, или със сулфанилурейно производно, ако метформин или не се понася, или е противопоказан (например при бъбречна недостатъчност). В Европейския съюз те не са лицензирани за употреба самостоятелно или в комбинация с инсулин и не трябва да се дават на пациенти с анамнеза за сърдечна недостатъчност или по време на бременност. Те могат да причинят оток, незначително намаляване на хемоглобина и малко повишаване на HDL холестерола. Има много редки съобщения за чернодробна дисфункция и функцията на черния дроб трябва да се проследява преди и на всеки два месеца след започване на лечението през следващите 12 месеца.

Тиазолидиндионите трябва да се използват при пациенти, за които се очаква да са резистентни към инсулин, а именно тези, които са с наднормено тегло и вероятно също са хиперлипидемични и хипертоници

Лекарства за лечение на затлъстяване

Има ограничено място за използване на лекарства за подпомагане на намаляването на теглото при пациент със затлъстяване с диабет. Употребата на такива лекарства е ограничена до тези, чийто ИТМ е 28 или повече и които са на възраст между 18 и 65 години; те трябва да се предписват само на лица, които са загубили поне 2-5 кг телесно тегло чрез диета и упражнения през предходния месец. Пациентите трябва да продължат да бъдат подкрепяни от своите съветници и съветници по време на цялото лечение. Орлистатът инхибира абсорбцията на мазнини чрез инхибиране на панкреатичната липаза. Намаляване на теглото

Полезни лекарствени комбинации

• Сулфонилурея (или аналог на метаглитидин) с метформин

• Сулфонилурея (или аналог на метаглинид) с тиазолидиндион (ако метформин е противопоказан или не се понася)

• Метформин с тиазолидиндион

• Натеглинид с метформин

• Метформин с инсулин (за пациенти с наднормено тегло)

• Акарбозата може да се използва във връзка с някое от изброените по-горе, което показва, че успешният отговор трябва да бъде по-голям от 5% след 12 седмици, като в този случай предписването може да продължи една година до ограничение от две години, в противен случай лечението трябва да се прекрати. Може да възникне неприятно изтичане на масло и стеаторея.

Сибутраминът действа централно и като инхибитор на обратното поемане на серотонин и норадреналин и засилва реакцията на ситост. Използва се като допълнение към поддържането на теглото след отслабване. Пълни подробности за употребата му и противопоказания ще намерите в БНФ.

Гума гуар

Препаратите от гума от гуар, приемани в достатъчно количество три пъти дневно преди хранене, могат да намалят концентрациите на глюкоза в кръвта след хранене. Метеоризмът е често срещан и често неприемлив. Гуарем е единственият наличен препарат. Той има много ограничена роля.

Хипогликемия

Само сулфонилурейни продукти и аналози на меглитидин причиняват хипогликемия, но изобщо не бива да се допуска появата му - това почти неизменно показва прекомерна доза. Най-изложени на риск са възрастните хора, които могат да допуснат грешки в дозировката или да не приемат нормалното си хранене. Хипогликемията в тази ситуация може да бъде фатална. По-краткодействащите сулфанилурейни продукти причиняват най-малко хипогликемия и следователно са най-подходящи за възрастни хора (вж. По-долу). Управлението на хипогликемията е описано в глава 8. p Блокерите могат не само да изострят хипогликемията, но също така понякога да инхибират симптомите на ранно предупреждение.