I. Какво трябва да знае всеки лекар.

Езофагеални дивертикули се появяват в целия хранопровод. Когато се открият в проксималния хранопровод, те се наричат ​​дивертикули на Зенкер и са резултат от отслабена мускулатура в „триъгълника на Килиан“. Разположена в задния хипофаринкс, тази област е особено податлива на повишено налягане в хранопровода, което може да се наблюдава при дисмотилност на хранопровода и дисфункция на горния езофагеален сфинктер. Този механизъм за образуване на дивертикули се описва като пулсия. Дивертикулите на Zenker не са „истински“ дивертикули, тъй като не са ангажирани всички нива на стената на хранопровода, единствено лигавицата херния през слаба област на мускулатурата.

езофагеални

Дивертикулите в средата на хранопровода могат да бъдат вродени или придобити. Придобитите дивертикули могат да бъдат или дивертикули на пулсия, или това, което се нарича дивертикули на сцепление. Тяговите дивертикули се образуват, когато външните сили в медиастинума привличат стената на хранопровода. Това се наблюдава най-често в присъствието на медиастинална лимфаденопатия, вторична по отношение на инфекция (хистоплазмоза, туберкулоза) или злокачествено заболяване.

Дисталните дивертикули на хранопровода (епифренни дивертикули) също се появяват при наличие на повишено езофагеално налягане в резултат на дисмотилитет и дисфункция на долния езофагеален сфинктер (ахалазия, хипертонична LES). Подобно на Zenkers ’, епифренните дивертикули също са псевдодивертикули.

II. Диагностично потвърждение: Сигурни ли сте, че вашият пациент има езофагеални дивертикули?

Дивертикулите на хранопровода се диагностицират с поглъщане на барий. Барият запълва дивертикулите и може също така да разкрие някои от анормалните моторики на хранопровода, участващи в дивертикуларната формация.

А. История Част I: Разпознаване на образец:

Дивертикулите на хранопровода могат да бъдат асимптоматични. Въпреки това, когато са симптоматични, пациентите могат да имат различни оплаквания, вариращи от лека дисфагия до повтаряща се регургитация и аспирация.

Симптоматичните пациенти с Zenker обикновено се оплакват от халитоза, дисфагия, усещане за маса в шията и регургитация, когато дивертикулът се запълва с несмляна храна. Zenker’s понякога може да стане достатъчно голям, за да компресира и запушва хранопровода. Може да възникнат белодробни усложнения при повтаряща се регургитация и аспирация, включително хронична кашлица, пневмония и дори белодробен абсцес.

Дивертикулите на средната езофагеална тяга са склонни да бъдат малки и безсимптомни.

Средната езофагеална пулсия и епифренните дивертикули обикновено се появяват в условията на съпътстващи нарушения на моториката. Симптомите от дивертикулите са трудни за разпознаване от тези, свързани с разстройството на моториката и включват дисфагия, регургитация, аспирация и болка в гърдите.

Б. История Част 2: Разпространение:

Дивертикули на хранопровода, налични при по-възрастни пациенти, обикновено при тези на възраст над 50 години. Всички подтипове са редки диагнози. Zenkers има преобладаващо разпространение от .01 до .11% и е най-често срещаният от езофагеалните дивертикули.

В. История Част 3: Съревноваващи се диагнози, които могат да имитират дивертикули на хранопровода.

Хипертонична LES или UES

Всички горепосочени диагнози може да са трудни за разпознаване от потенциален езофагеален дивертикул чрез анамнеза и физически преглед и може да изискват поглъщане на барий, манометрия, ендоскопия или мониторинг на pH, за да се направи разлика.

Г. Резултати от физически преглед.

Физикалният преглед на пациенти с езофагеални дивертикули обикновено е нормален, но в напреднали случаи може да разкрие маса в областта на шията, кахексия и данни за белодробни усложнения.

Д. Какви диагностични тестове трябва да се извършат?

1. Какви лабораторни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат назначени, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Лабораторните изследвания не са полезни при диагностицирането на дивертикули на хранопровода.

2. Какви образни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат поръчани, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Езофагеалните дивертикули могат да бъдат случайно отбелязани при рентгенография на гръдния кош, компютърна томография (CT) и ендоскопия. Въпреки това, поглъщането на барий е показан диагностичен тест при съмнение за дивертикул на хранопровода, независимо дали се усеща, че се намира в проксималния, средния или дисталния хранопровод.

След като диагнозата бъде поставена, пациентите може да се нуждаят от езофагеална манометрия и мониторинг на рН, за да се оцени степента на подлежащата езофагеална дисмотилитет и рефлукс за насочване на хирургичната интервенция. Ендоскопията трябва да се предприема с повишено внимание при оценка на пациента за дисфагия, ако се смята, че дивертикулите са възможни. EGD при пациент с езофагеален дивертикул увеличава риска от перфорация.

Е. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с тази диагноза.

III. Управление по подразбиране.

Традиционното лечение на дивертикулите на хранопровода е хирургично. По-малко инвазивните, ендоскопски лечения също стават много разпространени и са предпочитано лечение при пациенти, които не са идеални хирургични кандидати.

Хирургично лечение

Zenkers - Има няколко различни хирургични процедури, използвани за лечение на Zenkers дивертикули, като предпочитаният вариант е съпътстваща дивертикулектомия и крикофарингеална миотомия. Дивертикулите се резецират и за облекчаване на повишеното налягане, което се смята, че допринася за образуването на Zenkers, се врязва мускулът на крикофарингеалния (горния езофагеален сфинктер).

Други процедури включват самотна дивертилектомия, двуетапна процедура на дивертилектомия, последвана от крикофарингеална миотомия и накрая изолирана крикофарингеална миотомия. Допълнителна процедура, дивертикулоплексия, се използва при много големи дивертикули (по-големи от 10 см), за да се намалят усложненията, които се наблюдават при процедурата на дивертилектомия и миотомия. При дивертикулоплексия дивертикулите се изтеглят черепно и се прикрепват към стерноклеидомастоида, последвано от крифофарингеална миотомия.

Средна и епифранична дивертикула - Дивертикулите на средната езофагеална тяга обикновено са малки, асимптоматични и често не изискват ремонт. Ако епифреничните и средните езофагеални пулсиращи дивертикули са симптоматични, трябва да се извърши допълнителна оценка на потенциалното съпътстващо нарушение на моториката.

Пациентите с минимални симптоми трябва да бъдат лекувани консервативно. Пациентите с тежки симптоми могат да бъдат допълнително оценени за хирургическа интервенция с дивертилектомия и дълга езопагеална миотомия (която облекчава основното/причинително повишено интралуминално налягане). Процедурата с антирефлукс може да се случи по едно и също време, ако бъде открита чрез предоперативна сонда за рН. Трябва да се извърши внимателна оценка на необходимостта от продължаване на хирургичната интервенция. Тази операция традиционно се извършва чрез заднолатерална торакотомия, но наскоро са описани лапароскопски подходи.

Ендоскопски подходи

Предлагат се и няколко ендоскопски терапии за лечение на дивертикул на Zenkers, за които е доказано, че осигуряват добро облекчаване на симптомите, като същевременно намаляват честотата на периоперативните усложнения. Използвайки или CO2 лазер, или ендоскопски телбод, общата стена, образувана от задния хранопровод и предния аспект на дивертикулите, се трансектира, създавайки един лумен. Доказано е, че и двете процедури са ефикасни с някои доказателства, че има намален риск от перфорация с помощта на ендоскопския телбод.

А. Незабавно управление.

Пациентите с езофагеални дивертикули, които изискват прием в болницата, обикновено се нуждаят от ремонт или са хоспитализирани за усложнения на дивертикулите, включително аспирация или тежко недохранване. Лечението на тези усложнения е важно преди хирургичната интервенция. Присъствието им обаче показва и тежестта на заболяването, което изисква възстановяване на дивертикулите.

Б. Съвети за физически преглед за ръководство на управлението.

Постоперативната и следоперативната треска трябва да предизвикат разглеждане на медиастинит/перфорация.

Хирургичната рана трябва да се наблюдава, за да се осигури правилното зарастване.

В. Лабораторни тестове за наблюдение на реакцията и корекциите в управлението.

Пациентите обикновено са NPO за 1-2 дни след ремонта. Преди започване на диета се прави гастрографин, за да се потвърди успешната интервенция без усложнения.

Г. Дългосрочно управление.

Пациентите трябва да бъдат проследявани периоперативно, за да се гарантира трайно отзвучаване на симптомите и липса на развитие на усложнения.

Д. Общи клопки и странични ефекти от управлението.

Документирана периоперативна смъртност при криофарингеална миотомия със или без дивертилектомия е приблизително 1,8%

Усложненията на дивертикулектомията и крикофарингеалната миотомия включват:

Para Парализа на гласните струни, която често е преходна (3,1%)

◦ Езофагокутанна фистула (1,8%)

IV. Управление със съпътстващи заболявания.

А. Бъбречна недостатъчност.

Типична предоперативна оценка за съотношението риск/полза и периоперативно управление при пациенти с ХБН.

Б. Чернодробна недостатъчност.

Типична предоперативна оценка за съотношението риск/полза и периоперативно управление при пациенти с чернодробно заболяване.

В. Систолна и диастолна сърдечна недостатъчност.

Типична предоперативна оценка на съотношението риск/полза и периоперативно управление при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Г. Болест на коронарните артерии или периферна съдова болест.

Типична предоперативна оценка за съотношението риск/полза и периоперативно управление при пациенти с коронарна артериална болест.

Д. Диабет или други ендокринни проблеми.

Няма промяна в стандартното управление.

Е. Злокачественост.

Няма промяна в стандартното управление.

G. Имуносупресия (ХИВ, хронични стероиди и др.).

Помислете за дозата на стрес стероиди периоперативно.

H. Първична белодробна болест (ХОББ, астма, ILD).

Пациентите с хронично белодробно заболяване вероятно ще имат по-голяма тежест на белодробните симптоми и чести обостряния на ХОББ/RAD, ако има елемент на аспирация.

I. Стомашно-чревни или хранителни проблеми.

Тези с тежко недохранване в резултат на езофагеална обструкция или хронична регургитация може да се нуждаят от поставяне на гастростомна тръба предоперативно.

J. Хематологични или коагулационни проблеми.

Коагулопатичните пациенти трябва да бъдат коригирани с FFP и витамин К преди хирургическа интервенция с целевия профил на коагулация и тромбоцитите в зависимост от предпочитанията на хирурга.

К. Деменция или психиатрично заболяване/лечение.

Няма промяна в стандартното управление.

V. Преходи на грижи.

А. Съображения за излизане, докато са хоспитализирани.

Ако пациентът след ремонта стане фебрилен или преживее остро влошаване на болката, оценете мястото на хирургичния разрез и проверете обикновена рентгенова снимка, като вземете предвид КТ на гърдите или меките тъкани, за да оцените за медиастинит. Ако изображенията разкрият разширяване на паратрахеалните тъкани с данни за газове в медиастинума или меките тъкани на шията, пациентът се нуждае от незабавна оценка на дихателните пътища, антибиотици и спешно хирургично отстраняване.

Б. Очаквана продължителност на престоя.

Пациентите обикновено се освобождават на ден след операцията.

В. Кога пациентът е готов за изписване.

След като следоперативната образна диагностика разкрие адекватен дивертикуларен ремонт без усложнения, пациентът може да възобнови диета. Ако това се толерира и няма признаци на хирургични усложнения, тогава пациентът може да бъде изписан.

Г. Уреждане на последващи действия в клиниката.

1. Кога трябва да се организира проследяване на клиниката и с кого.

Пациентът трябва да се свърже с хирурга или ендоскописта, който е извършил възстановителната процедура за 1-2 седмици, за проверка на раната и за преоценка на симптомите. Пациентите обикновено се изписват на мека механична диета и ще изискват проследяване преди напредването на диетата.

2. Какви изследвания трябва да се проведат преди изписването, за да се осигури най-доброто първо посещение в клиниката.

3. Какви тестове трябва да бъдат поръчани като амбулаторни преди или в деня на посещението в клиниката.

Д. Съображения за настаняване.

Е. Прогноза и консултиране на пациенти.

Както хирургичните, така и ендоскопските методи имат висок процент на успех за подобряване на симптомите (> 90%). Хирургичната интервенция има свързана периоперативна смъртност от около 1,8%. Честотата на рецидиви след дивертикулектомия и крикофарингеална миотомия при дивертикули на Zenkers е приблизително 3,6%. Ендоскопските подходи показват, че намаляват процентите на усложнения в сравнение с хирургичната интервенция.

Пациентите, които изпитват повтарящи се симптоми на дисфагия и регургитация, трябва да насрочат проследяване за оценка на рецидив на дивертикули или хирургично усложнение като стеноза на хранопровода.

VI. Мерки за безопасност и качество на пациентите.

А. Основни стандарти за показатели и документация.

Б. Подходяща профилактика и други мерки за предотвратяване на реадмисия.

Пациентите трябва да бъдат изписани на механична мека диета и не трябва да продължават диетата до последващи действия.

Пациентите трябва да бъдат изписани с адекватен контрол на болката.

Без тежко повдигане или напрежение в продължение на една седмица след процедурата.

VII. Какви са доказателствата?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. "Дивертикули на хранопровода.". Surg Clin North Am. об. 85. 2005. с. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. "Фарингеалният (Zenker's) дивертикул е нарушение на отварянето на горния езофагеален сфинктер.". Гастроентерология. об. 103. 1992. с. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. „Дисфункцията на долния езофагеален сфинктер е част от функционалната аномалия в епифренния дивертикул.“. Br J Surg. об. 96. 2009. с. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. „Дивертикулът на Зенкер: преоценка.“. Am J Gastroenterol. об. 91. 1996. с. 1494-1498.

Feeley, M. „Дивертикулът на Zenker: Анализ на хирургичните усложнения от дивертикулектомия и миотомия на крикофарингеите.“. Ларингоскоп. об. 109. с. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. „Гъвкава ендоскопска дивертикулотомия на Zenker: техника, подпомагана с капачка, срещу техника, подпомагана от дивертикулоскоп.“. Ендоскопия. об. 39. 2007. с. 146-52.

Смит, SR, Genden, EM, Urken, ML. „Ендоскопска техника на телбод за лечение на дивертикул на Zenker спрямо стандартна техника с отворен врат: директен анализ на зареждане с сравнение. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. об. 128. 2002. с. 141-144.

Чанг, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. „Ендоскопска основна дивертикулостомия за дивертикула на Zenker: преглед на литературата и опита в 159 последователни случая.“. Ларингоскоп. об. 113. 2003. с. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. „Ендоскопска дивертикулотомия за лечение на дивертикула на Zenker: резултати при 102 пациенти с ендоскопия с помощта на скоби.“. Ан Отол Ринол Ларингол. об. 108. 1999. с. 810-5.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.