Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Манджари Реджи; Анис Рехман .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 2 юли 2020 г. .

Въведение

Семейна хиперлипидемия тип 1, известна като фамилна синдром на хиперхиломикронемия (FCS), е рядко автозомно-рецесивно метаболитно разстройство, причинено от мутации в липопротеинова липаза. Той се представя като повишени триглицериди и хиломикрони в плазмата, които могат да причинят множество симптоми. [1]

Етиология

Около 80% от фамилната хиперлипидемия тип 1 е резултат от наследени дефекти в двата алела на гена на липопротеин липаза. Останалите 20% са резултат от мутация в други гени, свързани с функцията на липопротеин-липаза като аполипопротеин С-II (APOC2), аполипопротеин AV (APOA5), липопротеин с висока плътност, свързващ протеин 1 (GP1HBP1) и липаза фактор на зреене 1 (LMF1). Съществуват и други неидентифицирани мутации. [1] Всички тези мутации водят до неправилно функциониране на ензима липопротеин липаза.

Епидемиология

Семейната хиперлипидемия тип 1 е рядко срещано и слабо съобщавано състояние поради неясните си симптоми. Следователно, човек може само да оцени и не може да заяви истинското му разпространение с висока увереност. Изчислено е, че засяга 3000 до 5000 пациенти в световен мащаб и присъства при 1 до 10 индивида на всеки един милион население. [2] Не се наблюдава корелация по отношение на пола или расата. Въпреки това, има по-високи случаи в някои географски райони като Квебек от Канада сред френските канадци, а също и в Южна Африка. [1] [3] [4]

Патофизиология

Патофизиологията зад фамилната хиперлипидемия тип -1 е мутация в ензима липопротеин липаза. Липопротеиновата липаза е ензим, който присъства в съдовата ендотелна повърхност. Той разгражда циркулиращите триглицериди, открити в хиломикроните и други богати на триглицериди липопротеини (TGRL) в кръвта. Обикновено хиломикроните се разграждат от липопротеин липаза в рамките на 3 до 4 часа след хранене. Мутацията на липопротеин липаза обаче води до нефункционален ензим, който не е в състояние да извърши липолиза. Тази мутация води до тежка триглицеридемия, тъй като хиломикроните продължават да съществуват в циркулацията. Тежестта на триглицеридемията кара триглицеридите да бъдат десет пъти по-високи от нормалното, дори по време на гладуване. Увеличаването на натрупването на триглицериди в кръвта може да доведе до нарушен приток на кръв към органи като панкреаса, което води до симптоми на панкреатит. Освен това тези богати на триглицериди хиломикрони също се отлагат в кожата, причинявайки еруптивни ксантоми и могат да се видят и в ретината, наричана липемия ретиналис. Хепатоспленомегалия също е налице, когато макрофагите в черния дроб и далака поемат излишните хиломикрони, причиняващи пълни с мазнини клетки, които причиняват увеличаване на черния дроб и далака. [1] [3] [5] [6] [7]

История и физика

Подробната анамнеза, включително фамилна анамнеза и физически преглед, е много важна за установяването на диагнозата фамилна хиперхиломикронемия. Повечето симптоми са от повишени нива на хиломикрони и могат да варират от неясен дискомфорт в корема до полиорганна недостатъчност поради остър панкреатит. Повечето пациенти могат да се появят в ранна детска или юношеска възраст, но могат да се появят и в по-късни етапи от живота. Повтарящите се периодични болки в корема, които не са свързани с панкреатит и умора са най-докладваните симптоми. Малко други съобщени симптоми са подуване на корема, астения, лошо храносмилане и болки в ставите. Острият панкреатит е едно от докладваните тежки прояви. Пациентите също могат да се проявят със симптоми на забрава и затруднена концентрация.

При физикален преглед върху кожата присъстват надигнати червени обриви, наречени еруптивни ксантоми. Lipemia retinalis, която е млечно оцветени кръвоносни съдове поради повишените хиломикрони, се наблюдава в ретината, докато се извършва в офис офталмоскопия. При няколко пациенти може да се появи и хепатоспленомегалия. Възможно е също така фамилна хиперхиломикронемия да присъства при липсата на всички тези клинични признаци, обсъдени по-горе.

Физическият преглед, свързан с други състояния на хипертриглицеридемия, като затлъстяване, акантоза нигриканс, кушингоидни черти (биволска гърбица, лилави стрии, лунни фации), също може да даде ключ към диагнозата фамилна хиперхиломикронемия. [1] [2] [ 7]

Оценка

Необходима е оценка на фамилната хиломикронемия, ако някой пациент се прояви със споменатите по-горе признаци и симптоми. Пълният липиден профил на гладно е от съществено значение. За диагностика нивата на триглицериди в кръвта трябва да бъдат по-високи от 880 mg/dl за три последователни вземания на кръв. Въпреки че състояния, различни от FCS, могат да причинят повишено ниво на триглицериди, хипертриглицеридемията, рефрактерна на терапия за понижаване на триглицеридите, трябва да породи подозрение за фамилен синдром на хиломикронемия. Един бърз начин за оценка е да се търси млечен вид и липемично отделяне при охлаждане на кръвните проби.

Освен това са необходими и тези, които се представят с повтарящ се панкреатит, внимателна минала медицинска и фамилна анамнеза (както е споменато по-горе в историята и физиката), анамнеза за лекарства и употреба на алкохол. Серумната липаза трябва да се проверява върху амилаза, тъй като амилазата може да бъде повлияна от повишени хиломикрони. Компютърна томография трябва да се получи за пациенти с повтарящи се болки в корема, за да търсят панкреатит и неговите усложнения. Също така трябва да се направи ултразвук на десния горен квадрант, за да се търсят камъни в жлъчката като възможна причина за панкреатит. Освен това, пълна кръвна картина, основен метаболитен панел с чернодробни ензими и клиницистът трябва да проверят хемоглобина А1с за оценка на метаболитния синдром, алкохолната и безалкохолната мастна чернодробна болест. Други ендокринни състояния като хипотиреоидизъм и синдром на Кушинг също трябва да бъдат изключени, като се проверят съответно стимулиращи хормоните на щитовидната жлеза, свободен тироксин (свободен Т4) и 24-часов кортизол без урина. Освен това, нивата на циркулиращ аполипопротеин-В II могат да бъдат проверени, за да се разграничат от други хипертриглицеридемии като полигенна хиперхиломикронемия и комбинирана хиперлипидемия (pCH). Пациентите с pCH имат нива на аполипопротеин В II над 120 mg/dl, докато пациентите с FCS ще имат по-малко от 100 mg/dl.

И накрая, анализ на активността след хепарин липопротеин липаза и анализ на генетична мутация са диагностични тестове, но са достъпни само в специализирани лаборатории. При LPL анализ след хепарин, инжектирането на интравенозен хепарин не успява или неадекватно освобождава липопротеинова липаза от ендотелните капиляри. Генетичните тестове са скъпи и някои мутации могат да бъдат пренебрегнати, тъй като не са идентифицирани всички генетични мутации. [1] [7] [8] [9]

Лечение/управление

Управлението на FCS обикновено се осъществява чрез мултидисциплинарен екип, включително ендокринолог или липидолог, диетолог, група за подкрепа на пациента и първична помощ. Модификацията на диетата е основното управление на фамилния синдром на хиломикронемия. Понижаващата липидите терапия като фибрати, ниацин и омега-3 мастни киселини имат малко или никаква роля в лечението, тъй като действат или чрез намаляване на VLDL, или чрез увеличаване на липопротеин липазната активност. И двата механизма няма да повлияят на хиломикроните в FCS. Следователно пациентите трябва да следват диета с много ниско съдържание на мазнини, състояща се от по-малко от 10 до 15% от общия прием на мазнини от общия дневен прием на калории (т.е. не повече от 20 до 30 gm мазнини на ден). Пациентите трябва да бъдат насърчавани да използват средноверижни триглицериди, тъй като те са водоразтворими, не са включени в хиломикроните и лесно се абсорбират в порталната вена. Те също така трябва да приемат основни мастни киселини като алфа-линоленова киселина и линоленова киселина в допълнение към мастноразтворимите витамини. Освен това те трябва да избягват приема на алкохол и да внимават с някои лекарства, които могат да повишат нивата на триглицеридите като бета-блокери, тиазидни диуретици и екзогенен естроген.

Целта на диетичната модификация е да поддържа нивата на триглицеридите под прага за остър панкреатит (т.е. в диапазона от 750 mg/dl до 880mg/dl.) Често режимът на хранене е толкова твърд, че пациентите не могат да го поддържат редовно. Ето защо е необходимо консултиране и проследяване отблизо с диетолог заедно с ендокринолог или липидолог. При условия на усложнен остър панкреатит плазмаферезата може да бъде опция в избрани случаи, особено при бременни пациенти. [1] [2]

Alipogene tiparvovec е първата генна терапия, която е одобрена в Европа и се смята, че намалява триглицеридите с 40% в рамките на 12 седмици след терапията. След това обаче беше прекратен през 2017 г. Освен това volanesorsen, Apo C-III ASO, показа, че намалява триглицеридите с 50% до 80% във фази II и III и е в процес на одобрение в момента. [1] [10]

Диференциална диагноза

Диференциални диагнози на клинична картина панкреатит и повишени триглицериди, които са прояви на синдром на FCS, са дадени по-долу. Тези състояния трябва да са в диференциалната диагноза. [7]