Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

киселина

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Кашиф М. Хан; Ishwarlal Jialal .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 30 юни 2020 г. .

Въведение

Фолатът е основен водоразтворим витамин, присъстващ естествено в храната, особено в плодовете, зелените листни зеленчуци и черния дроб [1] [2] Фолиевата киселина е синтезираната форма на фолиева киселина, присъстваща в обогатени храни и добавки и има по-висока бионаличност от естествено срещащ се фолат. Фолатът е добавен към зърнените култури в Съединените щати за предотвратяване на вродени увреждания, особено дефекти на нервната тръба, тъй като е необходимо за образуването на няколко коензима в много метаболитни системи, особено за синтез на пурини и пиримидини, синтез на нуклеопротеини и поддържане в еритропоезата [1 ]. Фолатът като витамин В12 е доставчик на 1-въглеродни остатъци за синтез на ДНК и РНК. Мощната форма на фолиева киселина е тетрахидрофолат. Някои от последните изследвания разкриват следното за дефицита на фолиева киселина:

Етиология

Дефицитът на фолиева киселина може да възникне поради множество причини, включително недостатъчен хранителен прием. Нагряването по време на готвене унищожава фолиевата киселина. Фолатът се абсорбира в йеюнума чрез активни и пасивни транспортни механизми през чревната стена. Следователно, заболявания като цьолиакия, тропическа спру, синдром на късото черво, амилоидоза, стомашен байпас или мезентериална съдова недостатъчност могат да инхибират абсорбцията на фолиева киселина, което води до дефицит. Повишеното рН, както се случва при ахлорхидрия, също може да доведе до лоша абсорбция на фолати. Лекарства като метотрексат, фенитоин, сулфасалазин и триметоприм могат да антагонизират употребата на фолати, да инхибират абсорбцията или разговора до активната му форма, което води до дефицит на фолиева киселина. Вроденият дефицит на ензими, необходими за метаболизма на фолатите, може да доведе до дефицит на фолати. Дефицитът на фолиева киселина може да възникне вследствие на дефицит на витамин В-12 поради увреждане на метионин синтазата, което води до улавяне на фолат като метилтетрахидрофолат, при което метилен THFA се натрупва в серума, което води до феномен капан на фолиева киселина и повишена екскреция на фолат в урината. Алкохолизмът е значителна причина за недостиг на фолиева киселина. Бременността, хемолитичната анемия и диализата също могат да доведат до дефицит на фолиева киселина.

Епидемиология

Изследване в Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) установи, че жените в детеродна възраст и не-чернокожите испанки са изложени на висок риск от дефицит на фолиева киселина поради неадекватен прием на фолиева киселина. [3] Повечето развити държави имат задължителни укрепления с брашно с фолиева киселина и повечето европейски страни препоръчват добавки с фолиева киселина преди зачеването и до първите три месеца от бременността. Хората с нисък социално-икономически статус и институционализирано възрастно население също са изложени на повишен риск от дефицит на фолиева киселина поради неадекватен прием на зелени листни зеленчуци, недохранване и промени в психичното състояние. [4]

Една особеност, отбелязана наскоро, е, че отделните свръхконсумирани фолати изглежда са изложени на висок риск от развитие на злокачествени заболявания.

Патофизиология

Фолиевата киселина присъства в изобилие в зелени листни зеленчуци, цитрусови плодове и животински продукти. Фолатът се съхранява лошо и дефицитът може да се развие от седмици до месеци при хора с диети с недостиг на фолиева киселина. По-голямата част от серумния фолат присъства в неактивната форма на 5-метилтетрахидрофолат (5-метил THFA). При постъпване в клетките 5-метил THFA деметилира до THFA, биологично активната форма, участваща във фолатно-зависимите ензимни реакции. Кобаламинът (В-12) служи като ко-фактор за това деметилиране и в негово отсъствие фолатът е „уловен“ вътре в клетките като 5-метил THFA. THFA участва в образуването на много коензими в метаболитните системи, особено за синтеза на пурин и пиримидин, синтеза на нуклеопротеини и поддържането в еритропоезата. [1] Дефицитът на фолат в резултат води до нарушаване на клетъчното делене, натрупване на токсични метаболити и отделяне на реакции на метилиране, необходими за регулиране на генната експресия.

Тялото има около 1000-20 000 мкг фолатни запаси, а възрастните се нуждаят от около 400 мкг/ден, за да попълнят дневните загуби. Дефицитът на фолиева киселина може да отнеме 8-16 седмици, за да стане очевиден.

История и физика

Няколко основни улики от историята на пациента могат да насочат към основната причина за дефицита. Хранителната история, анамнезата за наркотици и приема на алкохол могат да сочат към причината. Бременни или кърмещи, пациенти с хемолитична анемия или някои ексфолиативни дерматологични състояния може да имат повишени изисквания. Тези на някои лекарства като метотрексат, фенитоин, триметоприм могат да имат дефицит на фолиева киселина. Повечето от тези симптоми се припокриват със симптоми на дефицит на витамин В-12, с изключение на класическите неврологични характеристики на дефицита на В12.

Физическият преглед може да разкрие болезнен, плътен червен език. Може да присъстват признаци на анорексия и неврологичният преглед може да разкрие когнитивно увреждане, депресия и деменция.

Оценка

Пациентите, които се изследват за дефицит на фолиева киселина, също трябва да бъдат изследвани за дефицит на витамин В12, тъй като и двамата причиняват макроцитна анемия. Първоначалните лабораторни изследвания трябва да включват пълна кръвна картина (CBC) и периферна цитонамазка (PS). Лабораторните тестове при дефицит на фолиева киселина биха разкрили анемия, проявяваща се като намаляване на нивата на хемоглобина и хематокрита. Средният корпускуларен обем (MCV) ще бъде увеличен до ниво, по-голямо от 100, в съответствие с диагнозата макроцитна анемия. В допълнение, PS би показал макроцитни червени кръвни клетки (RBC) и/или мегалобласти и хиперсегментирани неутрофили. Поръчването на нива на серумен витамин b12 и фолиева киселина може да помогне да се направи разлика между двете.

Като цяло серумните нива на фолиева киселина 4 ng/ml се считат за нормални. Граничните нива между 2 до 4 ng/mL изискват допълнително потвърждение чрез измерване на нивата на метилмалонова киселина (ММА) и хомоцистеин. Дефицитът на фолиева киселина може да бъде потвърден с нормални нива на В12 и ММА и повишени нива на хомоцистеин, докато дефицитът на витамин В12 може да бъде потвърден с повишени нива на ММА и хомоцистеин и ниски нива на В12 [1]. Нивата на фолат на червените кръвни клетки са много полезен индекс на телесните запаси и могат да помогнат за достъп до продължителността на дефицита. [5] [6]. Оценката на костния мозък не се изисква за оценка на витамин В12 или дефицит на фолиева киселина, но ако се направи по други причини, при пациенти с дефицит на фолиева киселина може да се покаже хиперцелуларност с мегалобластна еритроидна хиперплазия на клетките. Бъдещите дефицити могат да бъдат предотвратени чрез идентифициране на основната причина и отстраняване на основната причина за дефицит на фолиева киселина.

Лечение/управление

На всички пациенти с дефицит на фолиева киселина трябва да се предлага допълнителна фолиева киселина за корекция на дефицита. Обикновено оралната фолиева киселина (1 до 5 mg дневно) е достатъчна за лечение на дефицит на фолиева киселина [1]. Интравенозни, подкожни или интрамускулни формулировки на фолиева киселина могат да се използват за пациенти, които не могат да понасят перорални лекарства. Фолиновата киселина (наричана още левковорин), намалена форма на фолиева киселина, се използва предимно за предотвратяване на токсичността на метотрексат. Продължителността на терапията зависи от това дали причината за първоначалния дефицит продължава. Пациентите със синдроми на малабсорбция или къси черва обикновено могат да се нуждаят от продължително лечение.

При пациенти, които имат съпътстващ дефицит на витамин В12, е наложително да се попълни и витамин В12. Само лечението с фолиева киселина не подобрява неврологичните симптоми и признаци, дължащи се на дефицит на В12, който, ако не бъде лекуван, може да прогресира и да причини трайно неврологично увреждане [5].

Всички пациенти трябва да бъдат насърчавани към диета, богата на плодове и зеленчуци.

Диференциална диагноза

Недостиг на витамин В12, алкохолно чернодробно заболяване, хипотиреоидизъм и апластична анемия.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна при лечение и като цяло обръща повечето клинични и биохимични аномалии, наблюдавани при дефицит на фолиева киселина. Липсата на фолат обаче може да доведе до макроцитна анемия. В допълнение, липсата на фолиева киселина повишава нивата на хомоцистеин, който е свързан с атеросклеротична болест. Липсата на фолиева киселина причинява редица усложнения, свързани с бременността, включително отлепване на плацентата, спонтанен аборт, дефекти на нервната тръба и тежки езикови дефицити при потомството.

Усложнения

Нелекуваният дефицит на фолиева киселина може да доведе до мегалобластна анемия и панцитопения. Освен това може да причини глосит, ъглови стоматити и язви в устната кухина [2]. Невропсихиатрични прояви, включително депресия, раздразнителност, безсъние, когнитивен спад, умора и психоза, също са известни при дефицит на фолиева киселина [3] [4] [5] [6].

Възпиране и обучение на пациентите

Пациентите с дефицит на фолиева киселина трябва да бъдат насърчавани да се хранят с диета, богата на зелени листни зеленчуци и плодове. Добавките с фолиева киселина в доза от 1 mg дневно обикновено са достатъчни за предотвратяване на дефицит на фолиева киселина при някои високорискови популации пациенти (бариатрична хирургия, недохранване, хронична употреба на алкохол, хронична хемолитична анемия и състояния с висок клетъчен оборот). Силно се препоръчва жените в детеродна възраст да ядат храни, богати на фолиева киселина, и да получават поне 0,4 mg на ден допълнителна фолиева киселина, за да се предотвратят усложнения, свързани с бременността и фетални аномалии, включително дефекти на нервната тръба [7]. Рутинните добавки на фолиева киселина, други в посочените по-горе условия, не са показани.

Перли и други въпроси

Програмите за обогатяване на храните са приложени в повечето западни страни и са показали, че намаляват честотата на дефицит на фолиева киселина. Според Световната здравна организация (СЗО), заедно с Организацията за прехрана и земеделие (FAO), препоръчителният прием на хранителни вещества (RNI) за фолат е 400mcg на ден [8].

Излишният прием на фолиева киселина създава друг набор от проблеми, особено при възрастното население. Исторически се наблюдава, че по-високите нива на фолиева киселина влошават анемията и познавателните способности, докато маскират ниски нива на витамин В. Известно е също, че излишният прием на фолиева киселина има спорна и сложна двойна роля при колоректалния рак. Докато някои проучвания установиха, че фолиевата киселина е защитна за риска от колоректален рак, други проучвания установиха, че добавките с фолиева киселина потенциално насърчават рака [12] [9].

Подобряване на резултатите на здравния екип

Дефицитът на фолиева киселина е лечим хранителен дефицит, но ако не се лекува, може да доведе до множество сериозни усложнения. Недостигът на фолиева киселина е проблем за общественото здраве и образованието на обществеността е жизненоважно. Клиницистите на всички нива трябва да насърчават пациентите да консумират диети, богати на плодове и зеленчуци. Фармацевтът трябва да обучава пациента да яде естествени храни, вместо да консумира добавки; Забележка: има литература, която предполага, че прекомерното консумиране на фолатни добавки може да доведе до по-висок риск от рак. Трябва да се каже на пациентите да се въздържат от алкохол.

В повечето случаи диетичните консултации могат да предотвратят развитието на дефицит и допълване на фолиевата киселина при лица с висок риск. Дефицитът на фолиева киселина в идеалния случай се управлява с междупрофесионален екип, включващ лекари от първичната помощ, интернисти, акушер-гинеколози, гастроентеролози, диетолози, фармацевти и медицински сестри. Фокусът е върху предотвратяването на развитието на дефицит. Лекарите от първичната помощ, интернистите, акушер-гинеколозите и медицинските сестри могат да идентифицират пациентите с висок риск, да ги обучават и да лекуват консултации с диетолог и фармацевт. Жените в детеродна възраст, пациентите със синдроми на малабсорбция или тези с резекции на червата са изложени на повишен риск от развитие на дефицит на фолиева киселина и трябва да бъдат снабдени с добавки с фолиева киселина.

И накрая, всички клиницисти трябва да отбележат, че невъзможността да се обучат бременните жени за значението на фолиевата киселина може да доведе до съдебен спор, ако бебето е родено с дефект на нервната тръба. [10]

Резултатите са отлични за повечето пациенти с дефицит на фолиева киселина, ако се коригира.