Фармакокинетичен преглед

Д. МакОули, GlobalRPh Inc.

Клинична фармакокинетика: Дисциплина в областта на здравните науки, занимаваща се с приложението на фармакокинетиката за безопасното и ефективно терапевтично управление на индивида.

globalrph

2. Физико-химични характеристики на лекарства-pka, молекулно тегло, разтворимост.

3. Свързване на тъкани.
4. Свързване с плазмените протеини.

25% от телесното тегло; относително лошо проникване в тъканите; свързване с протеини (20-30%) - не е клинично значимо; добре разпределени с изключение на окото, ЦНС, CSF. Трябва да се дава интратекално при инфекции на ЦНС. Повишено Vd, наблюдавано при CHF, перитонит, асцит, остра травма на изгаряне, s/p хирургия, веднага след раждане пациенти. Проявява бактерицидна активност, зависима от концентрацията. MIC: (Tobra/Gent): Възприемчив: 16. Увеличаването на пика ще доведе до повишен пост-антибиотичен ефект. Ванкомицин: Като се има предвид само IV (IM много болезнено). Проявява зависима от времето или концентрация независима бактерицидна активност. MIC: Чувствителни: 16 mcg/ml. Свързване с протеини: 30-55%; Vd (обхват): 0,5 до 0,9 L/kg. Следва модел с две отделения (продължително разпределение - добре разпределено).

Пациентът реагира ли на лечение?
Потърсете обръщане на първоначалните признаци и симптоми.
-Намалява ли температурата на пациента?
Резултатите от културата са отрицателни?
-Пулсът и дихателната честота се нормализират?
-Намалява ли броят на белите кръвни клетки?
-Нормализиране на кръвните газове?

Подходящ ли е настоящият режим?
Устойчива ли е бъбречната функция на пациентите?
Подходящи ли са настоящите серумни нива (пикови и най-ниски)?
Необходимо ли е все още лекарството?

2. Определянето на серумен креатинин и BUN 2-3 пъти седмично трябва да се наблюдава
бъбречна токсичност. По-чести определяния се препоръчват при пациенти с
промяна на бъбречната функция. Креатининов клирънс, I/O, анализ на урината, кога
наличните ще помогнат за идентифициране на пациенти с възможна нефротоксичност.

3. Рискови фактори за нефротоксичност: Възраст, бъбречна недостатъчност, повишено корито
концентрации, обща дневна доза, кумулативна доза, едновременна нефротоксична
лекарства, предварително излагане на аминогликозиди, продължителност на лечението.

4. Токсичността обикновено отнема 5-7 дни, за да се развие. Механизъм: възниква повреда
към клетките, облицоващи проксималните тубули.

5. Процесът на нефротоксичност (поглъщане от клетките) е наситен и
брой обиди определя токсичността. Наложително е да се сведе до минимум
брой обиди и позволяват на тръбните клетки относително без лекарства
период, в който да се регенерират клетките.

(3) Ако действителното телесно тегло е по-голямо от 25 - 30% от изчисленото
IBW, изчислете коригираното телесно тегло (ABW):
ABW = IBW + 0,4 (Общо телесно тегло - IBW)

Горните уравнения предоставят оценка на степента на елиминиране
константа, базирана на кинетиката на популацията. Следното може да намалее
полезността на тези уравнения:
* Бъбречна недостатъчност, СНС, пациенти с изгаряния, муковисцидоза, тежка форма
хипотония, бързо променяща се бъбречна функция. (Жертви на изгаряния
и пациентите с муковисцидоза обикновено са се увеличили
проценти на елиминиране. Пациенти с ХСН или тежка хипотония
ще има намалени нива на елиминиране поради намалени
бъбречна перфузия).



Определяне на Кел от отчетените нива:
kel = (Ln C1/C2)/(t2 - t1)
C1 = действителен или екстраполиран връх; или след пиково ниво
C2 = действително или екстраполирано корито; или произволно ниво
Начертано най-малко 1,5 пъти приблизително полуживот след първото ниво.
(t2 - t1) = Разлика във времето между нивата.

(6) Оценете времето на полуживот (T1/2) в часове:
Т1/2 = 0,693/Кел

(7) Очакван обем на разпространение (Vd): (литри)
Аминогликозиди:
Използвайте IBW, освен ако нямате затлъстяване, след това използвайте ABW = 0,4 x (TBW-IBW) + IBW
Vd (нормално) = 0,25 до 0,3 L/kg
Съотношение Bun/Cr 10 до 15: 1 (nml). Пациент нормално хидратиран или a
пациент, който бързо ще се върне към нормално състояние.

Vd (дехидратиран) = 0,2 до 0,25 L/kg
Съотношение кок/Cr> 20: 1; остра загуба на тегло; намален тургор на кожата; суха
лигавици, жажда, масивен кръвоизлив, остра диуреза.

Vd (свръххидратиран) = 0,35 до 0,4 L/kg.
Съотношение Bun/Cr 30% над IBW) - след това употребата е коригирана
телесно тегло = 0,4 (TBW- IBW) + IBW.]
Vd (нормално): 0,6 до 0,7 L/kg (обикновено 0,65)
(дехидратиран): 0,5 до 0,6 L/kg
(свръххидратиран): 0,7 до 0,85 L/kg

Обем на разпределение на изчисление въз основа на действителните или
екстраполирани пикови и най-ниски концентрации:
Vd = MD x (1-e-kti)/(k) (ti) [Cmax - (Cmin e-kti)]

(8) Желан пик___ (mcg/ml) Желано корито___.

(Нива на преглед) Гентамицин/Тобрамицин Амикацин
Място на заразяване Връх Корито Връх Корито
Коремна 6-7 400 при повечето пациенти, ако MIC е 1 mg/L. (Ниво на доказателство = III, степен на препоръка = B.) За да се постигне бързо постигане на тази целева концентрация за тежко болни пациенти, може да се обмисли натоварваща доза от 25–30 mg/kg (въз основа на ABW). (Ниво на доказателство = III, степен на препоръка = Б.) Целевата AUC/MIC от 400 не е постижима при конвенционалните методи за дозиране, ако MIC на ванкомицин е 2 mg/L при пациент с нормална бъбречна функция (т.е. CLcr от 70 –100 ml/min). Следователно трябва да се обмислят алтернативни терапии. Дозировките на ванкомицин от 15–20 mg/kg (въз основа на ABW), давани на всеки 8–12 часа, са необходими за повечето пациенти с нормална бъбречна функция, за да постигнат препоръчаните серумни концентрации, когато MIC е 1 mg/L. Трябва да се отбележи, че наличните в момента номограми не са разработени за постигане на тези целеви крайни точки. Препоръчват се индивидуални фармакокинетични корекции и проверка на постигнатото в серума. Когато индивидуалните дози надвишават 1 g (т.е. 1,5 и 2 g), периодът на инфузия трябва да се удължи до 1,5–2 часа. (Ниво на доказателство = III, степен на препоръка = B.) "

„Наличните данни не подкрепят проследяването на пиковите серумни концентрации на ванкомицин за намаляване на честотата на нефротоксичност. (Ниво на доказателства = I, степен на препоръка = А.) Наблюдението на най-ниските серумни концентрации на ванкомицин за намаляване на нефротоксичността е най-подходящо за пациенти, получаващи агресивно насочено дозиране да се получат продължителни най-ниски концентрации на лекарството от 15–20 mg/L или които са изложени на висок риск от токсичност, като пациенти, получаващи едновременно нефротоксини. (Ниво на доказателство = III, степен на препоръка = B.) Мониторинг се препоръчва и за пациенти с нестабилна бъбречна функция (влошаваща се или значително подобряваща се) и тези, които получават продължителни курсове на терапия (над три до пет дни). (Ниво на доказателства = II, степен на препоръка = Б.) Всички пациенти, получаващи продължителни курсове на ванкомицин, трябва да имат поне една получена минимална концентрация в стационарно състояние (приблизително след четвъртата доза) Често наблюдение (повече от единична най-ниска концентрация въвеждане преди четвъртата доза) за терапия с кратък курс (по-малко от пет дни) или за дозиране с по-ниска интензивност (насочена към постигане на най-ниските серумни концентрации на ванкомицин под 15 mg/L) не се препоръчва. (Ниво на доказателство = II, степен на препоръка = B.) "



(9). Изберете Време на инфузия (ti):
а) Аминогликозиди: 30 минути (0,5 часа)
(b) Ванкомицин: 0-500 mg/0,5 часа; 501 до 1250 mg/1 час;
1251 до 1750/1,5 часа; > 1750/2 часа.
(10) Изчислете зареждаща доза: ___________ (mg).

Гентамицин/Тобра: 1,5-2,5 mg/kg x ABW (обикновено 2 mg/kg)
Амикацин: 6-7,5 mg/kg x ABW
Ванкомицин: Натоварващи дози могат да се прилагат при умерено до тежко болни пациенти, изискващи бързо постигане на терапевтични нива.

(11) Изчислете интервала на дозиране (T) часа.
T = Ln (Cmax/Cmin)/kel + ti или приблизително T = 3 x T1/2

(12) Изчислете поддържаща доза (MD): _____ mg.
MD = [(kel) x (Vd) x (ti) x (Cpeak желан) x (1 - e -kT)]/(1 - e -kti)
или MD = (желана Cpeak) x Vd (например: C = D/V, следователно D = C * V)

A: (Оценка) Приблизителна CrCl = 34 ml/min, което води до Gent T1/2 от
7,2 часа, което предполага 18-часов интервал на дозиране. Нежен пик от 8 mcg/ml
е желателно за адекватно белодробно проникване. Кок/Scr = 22:
Донякъде дехидратиран - трябва да доведе до по-малки Vd. Албумин wnl.
* (Под оценка - може да включва: Ht, Wt, IBW, BUN/Cr, I/O's,
албумин, други подходящи лабораторни данни, фармакокинетични параметри,
и прогнозирани концентрации на лекарства. Трябва да включва и конкретни
данни, свързани с инфекциозен процес: WBC, култури и чувствителност,
рентгенова снимка на гръдния кош и др.)
R: (Препоръки/план)
(1) Сменете gent на 100mg q18h за
прогнозен пик от 7,7 и най-нисък от 0,9.
(2) Получаване на връх и корито нататък
Петък около 0600 доза (30 минути преди и 30 минути след инфузията).
(3) Намалете Ancef до 1 грам q12h
(4) Наблюдавайте BUN и създавайте 3 пъти седмично.
Благодарим ви за консултацията, ще продължим да следваме.
John Doe R.Ph.

(Преглед на препоръката: Въз основа на данните за пациентите и състоянието на заболяването
препоръчайте режим на дозиране на консултираното лекарство. Посочете прогнозираното
концентрации. Препоръчайте подходящите часове за измерване на лекарството
концентрации. Оценете другите лекарства на пациента и препоръчайте
корекции на дозировката, ако е необходимо. Свържете се с лекар и устно
посочете препоръките и документирайте това в медицинските данни на пациента
запис.)

Cmin = Cmax x e -кел (T-ti) = 8,3 x e - 0,284 (8 - 0,5) = 0,99 =

Следователно режимът е подходящ.

(11) Препоръка: Дайте гентамицин 140 mg ivpb q8h. Вливайте отново
30 минути. Очакван Cpeak = 8-8,5 mcg/ml. Ctrough

Изчисляване на теглото на дозиране
Ако нямате затлъстяване, използвайте IBW. (Ако действителното тегло е 20% над IBW) = ______ кг.
ABW = 0,4 (TBW - IBW) + IBW

Дозиране:
* Лека инфекция: 4mg x тегло на дозиране в кг. (Цистит и т.н.)

* Умерена инфекция: 5 mg/kg тегло за дозиране (инфекция на раната,
Пиелонефрит, интраабдоминални или тазови инфекции
, остеомиелит и др.)

* Тежка инфекция: 6 mg/kg дозиращо тегло. (Грам отрицателен
пневмония, септичен шок и др.)

* Животозастрашаваща: 7 mg/kg тегло за дозиране.

Мониторинг:
Наблюдавайте креатинина на кок и серум поне q3 дни (по-често, ако
нестабилна). Поръчайте първоначалното ниво да бъде изтеглено 18 до 24 часа след дозата.

(20) Winters ME (Ed): Basix Clinical Pharmacokinetics, 2nd ed.
Applied Therapeutics, Inc, Spokane, WA, 1988.