Manouchkathe Cassagnol, PharmD, BCPS, CGP
Асистент по клиничен професор
Отдел по клинична фармация
Университет „Сейнт Джон“
Куинс, Ню Йорк

Маха Саад, PharmD, BCPS, CGP
Асистент по клиничен професор
Отдел по клинична фармация
Университет „Сейнт Джон“
Куинс, Ню Йорк

РЕЗЮМЕ: Подаграта е ревматично заболяване, което е резултат от излишната телесна тежест с пикочна киселина или хиперурикемия, която обикновено се проявява като повтарящи се епизоди на остра болка в ставите и възпаление, вторично след отлагането на мононатриеви уратни кристали или тофи в синовиалната течност и лигавицата. Хиперурикемията се причинява от повишено производство или намалена екскреция на пикочна киселина или и двете. Лечението на подагра включва управление на хиперурикемия с понижаваща урат терапия (т.е. диета, начин на живот, фармакологични средства) и на остър подагрозен артрит с колхицин, нестероидни противовъзпалителни лекарства и/или кортикостероиди. Фармацевтите играят неразделна роля в обучението на пациентите и подобряването на грижите за пациенти с подагра.

Подаграта е ревматично заболяване, което е резултат от излишната телесна тежест на пикочна киселина или хиперурикемия, която вариращо се определя като серумна концентрация на урат> 6,8 или 7 mg/dL. 1 Подаграта често се проявява като повтарящи се епизоди на остра болка в ставите и възпаление, вторично след отлагането на мононатриево-уратни кристали (MSU) в синовиалната течност и лигавицата. Освен това, бъбречното засягане на подагра поради отлагане на MSU в пикочните пътища може да доведе до уролитиаза и запушване на урината. 2,3 Хиперурикемията се причинява от повишено производство или намалена екскреция на пикочна киселина или и двете. Счита се, че недодекрекцията, най-честата причина, представлява 80% до 90% от хиперурикемията. 4 Въпреки че рискът от развитие на подагра се увеличава с хронифицирането и повишените концентрации на пикочна киселина (> 9 mg/dL), не всички пациенти с хиперурикемия ще развият подагра. 2,3

Подаграта е най-често срещаното ревматично заболяване в зряла възраст, със самостоятелно отчетено разпространение на повече от 8 милиона случая в САЩ, засягащо 3,9% от възрастните, при съотношение мъже към жени 3: 1. 5 Въпреки това, в по-напреднала възраст честотата на подагра при жените се доближава до честотата при мъжете. 6

Наскоро бяха публикувани нови насоки за подагра от Американския колеж по ревматология (ACR), фокусирани върху използването на терапия за понижаване на уратите (ULT), аналгетични и противовъзпалителни лекарства за лечение на остър подагрозен артрит и лекарствена профилактика на остри пристъпи (МАСА 1). 1,7

подагра

Рискови фактори

Разпространението на подагра се увеличава, медиирано от повишено разпространение на съпътстващи заболявания, които насърчават хиперурикемия като хипертония, затлъстяване, метаболитен синдром, диабет и хронично бъбречно заболяване (ХБН). Консумацията на някои храни и напитки е свързана с повишена честота на подагра, включително пурини, открити в месото и морските дарове, етанол, безалкохолни напитки и фруктоза. Освен това някои лекарства също могат да причинят хиперурикемия (ТАБЛИЦА 2). 1,2,8


Симптоми

Има редица публикувани критерии за диагностика на подагра. 9,10 Няколко други състояния имитират представянето на подагра, включително други кристално-индуцирани артрити, травми и септична става. Типично представяне на подагра включва силна болка, подуване, чувствителност, повишена температура, грипоподобни симптоми и често еритем на ставата, който достига пикова интензивност в рамките на 6 до 12 часа. 11,12 Атаката е най-честа в първата метатарзофалангеална става или големия пръст (известен също като подагра) или в коляното. Няколко процедури и лабораторни тестове като аспирация на ставите, рентгенография, серумна концентрация на пикочна киселина и екскреция на пикочна киселина в бъбреците могат да бъдат обмислени при съмнение за подагра. 2

Нефармакологично лечение

Нефармакологичното лечение включва диета, промени в начина на живот и общо промоция на здравето за контрол на съпътстващите заболявания, включително затлъстяване, метаболитен синдром, хипертония, хиперлипидемия, диабет и ХБН. 1,10,13 Съществуват оскъдни точни данни, определящи истинското въздействие на диетата и намесата в начина на живот при пациенти с подагра; публикувани са обаче по-малки проучвания, 14-18 и в момента е в ход систематичен преглед. 19.

Препоръките за начина на живот включват редовни упражнения за постигане на физическа форма, загуба на тегло за постигане на индекс на телесна маса (ИТМ), който насърчава общото здраве, поддържане на правилна диета (т.е. нискомаслени или обезмаслени млечни продукти, зеленчуци), хидратация и спиране на тютюнопушенето. Храните, които пациентите трябва да избягват, включват месо от органи с високо съдържание на пурин (напр. Черен дроб, бъбреци), царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза - подсладени напитки, прекомерна употреба на алкохол (т.е.> 2 напитки/ден при мъжете и> 1 напитка/ден при жените) и консумация на алкохол по време на подагрични пристъпи. Трябва да се ограничат порциите червено месо (напр. Говеждо, агнешко, свинско), морски дарове (напр. Консерви от риба, черупчести), плодови сокове, трапезна захар и сол. 1

Много лекарства могат да повишат концентрацията на серумен урат; по този начин се препоръчва, ако такова лекарство е определено като несъществено, то да бъде прекратено, след като се получи диагноза подагра. При някои обстоятелства, и ако е продиктувано от наличието на съпътстващи заболявания, някои лекарства, които биха могли да повишат серумните концентрати на урат, може да се наложи да продължат. 1

Фармакологично лечение

Febuxostat, XOI, е одобрен за лечение на хиперурикемия при пациенти с подагра и също се препоръчва за лечение от първа линия. 1,28 В две рандомизирани, контролирани проучвания всички дози фебуксостат са по-ефективни от алопуринол при обичайни дози при понижаване на серумните концентрации на урат до 29,30 Пациентите често се оплакват от остър пристъп на подагра с високи дози фебуксостат. 29 Основното ограничение на двете проучвания е, че дозите на алопуринол не са титрирани по-високи от 300 mg, което често е необходимо и по-ефективно за получаване на целеви концентрации на урат. 25,26 Febuxostat може да бъде заместен с алопуринол или обратно в случай на непоносимост към лекарството или нежелани събития и след първоначален неуспех на титриране на повишаващата се доза. 1 Безопасността на фебуксостат при пациенти със свръхчувствителност към алопуринол не е проучена стриктно; скорошно ретроспективно проучване обаче разкри, че може да е безопасно за употреба. 31

Урикозуричните агенти (напр. Пробенецид) намаляват серумната концентрация на урат чрез блокада на бъбречната тубулна реабсорбция на урат. Пробенецид е противопоказан при пациенти с анамнеза за уролитиаза или наличие на свръхпродукция на пикочна киселина. За да се смекчи рискът от нефролитиаза, се препоръчва пациентите да се изследват за пикочна киселина в урината. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да увеличат приема на течности и може да се обмисли алкализиране на урината с калиев цитрат. 32 Урикозурични агенти могат да се добавят към XOI, за да се постигнат целеви концентрации на серумен урат. Доказано е, че фенофибратът и лозартанът имат урикозурични ефекти. Въпреки че проучванията са ограничени до малки проучвания и доклади за случаи, 33-36 фенофибрат или лозартан могат да се разглеждат като адювантна терапия при подагрични пациенти, съответно на алопуринол и хиперлипидемия или хипертония. 37 Поглъщането на витамин С 500 mg също е свързано с минимално понижаване на серумните концентрации на урат, което може да има малко клинично значение. 38

Уриказните агенти (напр. Пеглотиказа) превръщат пикочната киселина в разтворим алантоин. Пеглотиказата е одобрена за хронична подагра, която не е устойчива на конвенционалното лечение. 1,39 Лечението с пеглотиказа води до успешно намаляване на серумния урат до 40 Други цитирани неблагоприятни ефекти включват реакции на мястото на инфузия и анафилаксия. 39

Остър подагрозен артрит

Диагнозата и лечението на подагрозен артрит се определя от тежестта на болката, продължителността на атаката и степента на засягане на ставите. Оценката на болката обикновено се основава на визуална аналогова скала от 0 до 10, където ≤4 е леко, 5 до 6 е умерено и ≥7 е тежко. Продължителността на подагричния артрит се измерва от появата на подагрична болка, когато 36 часа закъснява. Степента на остър пристъп на подагрозен артрит се определя от броя на активните стави. Подагричният артрит трябва да се лекува с фармакологична терапия в рамките на 24 часа след атаката и в продължение на 7 до 10 дни. 2,7 ULT трябва да продължат по време на остра атака. 7 Монотерапията с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), системни кортикостероиди или колхицин се препоръчва при лека до умерена болка, когато са засегнати само една или няколко малки стави. Комбинираната терапия се препоръчва при полиартикуларни атаки или атаки, засягащи множество големи стави, които предизвикват силна болка (ТАБЛИЦА 4). 7


Колхицинът оказва своите ефекти чрез намаляване на производството на млечна киселина от левкоцитите, което от своя страна намалява отлагането на пикочна киселина и намалява фагоцитозата, с отслабване на възпалителния отговор. Въпреки че по-старо лекарство, колхицинът наскоро получи индикация от FDA за употреба при пациенти с остра подагра. 41 Колхицин трябва да се прилага само при ранни или добре установени подагрични атаки. В скорошно рандомизирано проучване ниските дози колхицин (1,8 mg за 1 час) дават както максимална плазмена концентрация, така и ранна ефикасност на подагра, сравнима с високите дози колхицин (4,8 за 6 часа), с профил на безопасност, неразличим от този на плацебо . 42

НСПВС инхибират ензимите циклооксигеназа (COX), които участват във възпалителния процес и производството на простагландини. Трите НСПВС, одобрени от FDA за лечение на остра подагра, са напроксен, индометацин и сулиндак. 7 Celecoxib, единственият инхибитор на COX-2, който понастоящем се предлага в САЩ, няма индикация за остра подагра. 43 Въпреки това е доказано, че целекоксиб ефективно лекува остра подагра при високи дози (800 mg/ден) в рандомизирано проучване, 44 въпреки че тези дози надвишават препоръчителните максимални дневни дози. 43

Кортикостероидите се препоръчват от ACR за монотерапия, но тези средства обикновено са запазени за пациенти, които не могат да понасят нито колхицин, нито НСПВС поради системните им неблагоприятни ефекти. 7 Въпреки че насоките не препоръчват изрично депо формули, тези агенти са използвани; дозирането обаче е двусмислено. 45 При избора на кортикостероиди като начална терапия трябва да се има предвид участието на ставите (ТАБЛИЦА 4). 7

Роля на фармацевта

Фармацевтите играят неразделна роля в обучението на пациентите и подобряването на грижите за пациенти с подагра. Те могат да помогнат на пациентите да подобрят придържането към фармакологичните и нефармакологичните терапии. Фармацевтите трябва да наблегнат на модификациите на начина на живот и диетата, като управление на теглото, ограничаване на приема на месо и морски дарове и свеждане до минимум на приема на алкохол. Фармацевтите също трябва да обучават пациентите за техните лекарства за подагра, включително подходящо дозиране, продължителност на терапията, неблагоприятни ефекти, противопоказания и лекарствени взаимодействия.