1 Катедра по педиатрия, Университетска здравна система на Университета на Вирджиния, Ричмънд, VA 23220, САЩ

черва

2 Катедра по вътрешни болести, Медицински център на Университета в Минесота, Минеаполис, MN 55454, САЩ

3 Катедри по семейна медицина и спешна медицина, Christiana Care, Wilmington, DE 19899, ​​САЩ

4 Катедра по патология, клиника в Кливланд, Кливланд, OH 44195, САЩ

5 Катедра по патология, Държавен университет Райт, Дейтън, Охайо 45435, САЩ

Резюме

46-годишна жена се яви в две спешни отделения в рамките на 12 часа поради остра коремна болка. Физическият преглед показа нежност и предпазване на епигастриума. Ехографията се интерпретира като отрицателна; тя беше изписана у дома. По-късно същата вечер тя беше намерена мъртва. Посмъртно изследване разкрива остра хеморагична некроза на сегмент на йеюнума, вторичен по отношение на волвулуса. Клиничните следи, предполагащи представяне на тънки черва, са обикновено неспецифични; диагнозата обикновено се потвърждава при операция. Нейната неотслабваща коремна болка, постоянното повръщане и абсолютната неутрофилия съответстваха на остър процес. Етиологията на този волвулус е причинена от еластична влакнеста лента в корена на йеюналната мезентерия. Докато вродените влакнести ленти са рядкост при възрастни, това тълкуване е предпочитано по две причини. Първо, лентата е разположена на 20 см по-високо от постхирургичните сраствания в долната част на корема и таза. Второ, няма анамнеза за травма или предишна операция, включваща мястото на волвулуса.

1. Въведение

2. Резюме на случая

46-годишна афроамериканка дойде в спешното отделение заради остра болка в долната част на корема с продължителност четири часа. Тя определи болката като остра и силна. Беше й гадно и беше повърнала жълта некървава течност у дома. Миналата й медицинска история е била значима за хипертонията, а миналата хирургична история включва хистеректомия (за лейомиоми), едностранна оофоректомия и апендектомия. Физическият преглед показа мек, неразмерен, нежен корем, без маси или охрана. Витални признаци са температура 99,8 ° F, пулс 100/min, дишане 12/min и кръвно налягане 130/90 mmHg. Лабораторните изследвания, включително AST, ALT, алкална фосфатаза, липаза и електролити, са били в нормални граници. Пълната кръвна картина показа WBC 10 300 /μL с 88% неутрофили, но иначе е в нормални граници. Пациентът получи един литър физиологичен разтвор, хидроморфон, прометазин и ондансетрон. Тя беше изписана 4 часа след пристигането и й беше казано да се свърже с нейния първичен лекар и да се върне към ЕД, ако симптомите се влошат.

Пациентът е откаран в друго спешно отделение седем часа по-късно с продължаваща коремна болка, започнала 15 часа по-рано. Витални признаци са температура 97,6 ° F, пулс 116/мин, дишане 20/мин и кръвно налягане 140/90 mmHg. Физическият преглед показа положителна отскочима чувствителност и предпазване в епигастриума. Присъстваха чревни звуци и коремът не беше разтегнат. Липаза, амилаза, AST, ALT, алкална фосфатаза и общ билирубин отново бяха в нормалните граници. Извършен е ехограф от десния горен квадрант и е интерпретиран като отрицателен за жлъчния мехур, общия жлъчен канал или патологията на панкреаса. Пациентът е лекуван с литър физиологичен разтвор, морфин и ондансетрон. Семейството й поиска нещо „да я успокои“; тя получила прохлорперазин и дифенхидрамин. Тя беше изписана четири часа след пристигането и й беше казано да се обади на лекаря си за последваща среща. Същата вечер вкъщи пациентът разговаря по телефона с роднина, която чувстваше, че е объркана и не реагира подобаващо. Когато роднината пристигна в дома на пациента, пациентът не реагираше с кърваво повръщане по тялото и около нея.

Изследването след смъртта разкрива остра хеморагична некроза на 60 cm дълъг сегмент на йеюнума, вторичен по отношение на волвулуса (Фигура 1 (а)). Мезентериумът и некротичният сегмент бяха усукани и завързани под дебела лента от еластична съединителна тъкан в задната горна част на корема (Фигура 1 (b)). Лентата е разположена на 10 см по-ниско от ръба на черния дроб и 4 см вдясно от средната линия. Дуоденумът и йеюнумът близо до този сегмент бяха разширени. Мезентериалните артерии, снабдяващи сегмента, не съдържат тромби. Некротичният сегмент показва дифузно изтъняване на мускулната проприя и трансмурално тъмнолилаво обезцветяване (Фигура 1 (в)). Нямаше маси, язви, белези или перфорации. Тънкото черво, дистално от волвулуса, е с нормален цвят и съдържа серосангвинова течност. Микроскопски, йеюнумът показва трансмурална съдова конгестия и обширен кръвоизлив (Фигура 2 (а)). Лигавицата липсваше предимно, показваше само разпръснати остатъци от въси с хипоцелуларна ламина проприа и без непокътнат епител. Гладките мускулни влакна в muscularis propria бяха разделени и фрагментирани, като нишките на миоцитната цитоплазма плаваха в екстравазирана кръв (Фигура 2 (b)). Фокално под тънкослойния слой остава само тънък слой мускулна мускулатура (Фигура 2 (в)).