Тошихико Йошидзава

1 Катедра по медицина за остри критични грижи, болница Shizuoka, Университет Juntendo, Япония

Коухей Ишикава

1 Катедра по медицина за остри критични грижи, болница Shizuoka, Университет Juntendo, Япония

Хироки Нагасава

1 Катедра по остра медицина за критични грижи, болница Шидзуока, университет Juntendo, Япония

Икуто Такеучи

1 Катедра по медицина за остри критични грижи, болница Shizuoka, Университет Juntendo, Япония

Kei Jitsuiki

1 Катедра по медицина за остри критични грижи, болница Shizuoka, Университет Juntendo, Япония

Казухико Омори

1 Катедра по медицина за остри критични грижи, болница Shizuoka, Университет Juntendo, Япония

Хиромичи Осака

1 Катедра по медицина за остри критични грижи, болница Shizuoka, Университет Juntendo, Япония

Юичи Янагава

1 Катедра по остра медицина за критични грижи, болница Шидзуока, университет Juntendo, Япония

Резюме

35-годишен мъж (ръст, 169 см; телесно тегло, 240 кг; ИТМ, 84) посети Департамента по дерматология поради болка и подуване на левия крак. Фокусираната подобрена компютърна томография (КТ) на левия крак изключва усложненията на дълбока венозна тромбоза. Хирургичното изследване на левия крак доведе до диагноза некротична инфекция на меките тъкани, но ампутацията беше изключена поради теглото му. В крайна сметка пациентът почина от полиорганна недостатъчност на четвъртия ден от хоспитализацията. Култура на хирургически материал разкри Streptococcus dysgalactiae. Настоящият случай предполага, че пациентите със затлъстяване трябва да бъдат лекувани агресивно, преди да настъпят летални усложнения.

Въведение

Консултацията на Световната здравна организация относно затлъстяването определя следните категории индекс на телесна маса (ИТМ): поднормено тегло (BMI 80), усложнено от некротична инфекция на меките тъкани.

Доклад за случая

35-годишен мъж (ръст, 169 см; тегло, 240 кг; ИТМ, 84) посети Департамента по дерматология поради болка в левия крак, зачервяване и подуване. Фокусираната подобрена компютърна томография (КТ) на левия крак изключва усложненията на дълбока венозна тромбоза. Той е диагностициран с целулит и е изпратен вкъщи с рецепта за Цефдинир. На следващия ден симптомите на левия му крак се влошиха и той отново посети Департамента по дерматология. Биохимичен анализ на кръвта му разкрива многофункционалност на органите, така че беше консултиран нашият отдел. Пациентът е имал анамнеза за рецидивиращ целулит и е бил със затлъстяване от дете. Той е бил нает за събаряне на домове. При физически преглед той не можеше да стои сам поради болка. Тъй като носилката не можеше да го побере, от отделение беше взето легло; девет души го вдигнаха на леглото. Страничните решетки на леглото трябваше да бъдат премахнати, за да побере пациента.

При постъпване, скалата на Глазгоу за кома на пациента е 15. Физикалният преглед разкрива следното: кръвно налягане, 174/65 mmHg; сърдечна честота, 108 удара в минута; честота на дишане, 30 вдишвания в минута; SpO2, 98% (с 3 L/минута кислород с използване на назална канюла); и телесна температура, 36,7 ℃. Левият му крак имаше зачервяване, подуване и нежност (Фигура). Анализ на венозни газове разкрива следното: рН, 7.352; PCO2, 28,8 mmHg; PO2, 61,7 mmHg; HCO3 -, 15,5 mmol/L; и лактат, 6,2 mmol/L. Електрокардиограма показа синусова тахикардия. Рентгенограма на гръдния кош разкри сърдечно увеличение. КТ не може да се извърши за откриване на фокуса на сепсиса, тъй като КТ оборудването не може да побере пациента.

некротична

Левият крак на пациента при пристигане. Левият му крак показваше зачервяване, подуване и нежност.

Биохимичен анализ на кръвта разкрива следното: брой на белите кръвни клетки, 6800/μL (неутрофил 96%, лимфоцити 2%, моноцити 2%); хемоглобин, 14,0 g/dL; брой тромбоцити, 9,0 × 10 4/μL; С-реактивен протеин, 12,8 mg/dL; аспартат аминотрансфераза, 315 IU/L; аланин аминотрансфераза, 93 IU/L; глюкоза, 78 mg/dL; азот в урея в кръвта, 26,0 mg/dL; ниво на креатинин, 1,34 mg/dL; креатинин фосфокиназа, 9,670 IU/L; активирано частично тромбопластиново време, 38,7 (27,5) s; международно нормализирано съотношение на протромбиново време, 1,83; фибриноген, 261 mg/dL; и продукт за разграждане на фибриноген, 21,4 mg/dL. Той получи предварителна диагноза сепсис с полиорганна недостатъчност поради инфекция на левия крак.

Той беше лекуван с масивна инфузия на лактат и линезолид на Рингер и меропенем след интубация на трахеята. На леглото е извършено хирургично изследване на левия му крак, тъй като операционната маса не може да издържи теглото на пациента. Поставена е диагноза некротична инфекция на меките тъкани. Ампутация на левия крак не се извършва поради теглото на пациента. Сестрите не успяха да преместят пациента. Неговите лабораторни находки временно се подобриха на втория болничен ден, но олигоурията продължи след приема. Беше невъзможно да се осигури канюла за бъбречна заместителна терапия поради затлъстяването на пациента. В крайна сметка пациентът почина от полиорганна недостатъчност на четвъртия болничен ден. Култура на хирургически материал разкри Streptococcus dysgalactiae. Култивиране на кръв не е извършено поради супер-затлъстяването на пациента.

Дискусия

Има много проблеми, свързани с управлението на пациенти с ИТМ> 80. Настоящият пациент не можеше лесно да бъде преместен от няколко души и промяната на позицията му беше много трудна, поради което беше необходима специална машина за повдигане дори за най-основните маневри. Освен това КТ не може да се извърши, тъй като порталът не може да побере толкова голям пациент. Осигуряването на венозен път беше много трудно и някои материали не достигнаха до съдовото легло поради дебелината на подкожната мастна тъкан на пациента. Подходящият обем инфузии и дозировките на лекарства също бяха трудни за определяне. Прилагането на 30 ml/kg кристалоид за хипотония или лактат ≥4 mmol/L се препоръчва за пациенти със сепсис, въз основа на Насоките за оцеляване на сепсиса от 2016 г. (6) (30 ml/kg × 240 kg = 7200 ml). Прилагането на> 5 L течност на пациенти със сепсис по време на първия ден на интензивното лечение (ICU) е свързано със значително повишен риск от смърт и значително повишени разходи в болницата (7). Дозата на лекарството, определена на килограм, лесно надвишава максималната доза, покрита от медицинската застраховка. Съответно е много трудно за общите болници да лекуват пациенти с ИТМ> 80.

Супер затлъстяването често е придружено от многосистемна органна дисфункция, състояние, свързано с нива на висока заболеваемост и смъртност и малко възможности за лечение. Освен това стандартните техники и процедури за изобразяване са трудни или невъзможни за прилагане и често изискват експертна намеса, подобно на настоящия случай. Хирургически възможности са били използвани за лечение на свръх затлъстяване. Те водят до бърза загуба на тегло, подобряване на дихателната функция, подобрен метаболизъм и намалено възпаление (15). Съответно трябва да се препоръчат агресивни лечения, включително ранна хирургична интервенция за пациенти със затлъстяване, преди да настъпят летални усложнения.

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси (COI).

Финансова подкрепа

Този ръкопис получи финансова подкрепа от Министерството на образованието, културата, спорта, науката и технологиите (MEXT) - Подкрепена програма за Фондация за стратегически изследвания в частни университети, 2015-2019 г., относно [Създаването на цялостна изследователска система за цялостно бедствие и медицинско управление, съответстващо на мащабно бедствие].