Самер Десай

Катедра по анестезиология, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

П. Г. Прашанта

Катедра по анестезиология, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

С. В. Торгал

Катедра по анестезиология, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

Р. Рао

Катедра по анестезиология, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

Резюме

Ние съобщаваме за случай на фатална белодробна емболия (РЕ) след обезкървяване на долния крайник при ортопедична хирургия. 30-годишен мъж беше командирован за фиксиране на фрактура на тибиалното плато на седмия ден след нараняване. Извършен е субарноиден блок. Превръзката Esmarch е използвана за обезкръвяване на крайника и турникетът е надут. В рамките на три минути след надуване на турникет пациентът изпадна в безсъзнание хипотония и колабира. Установена е реанимация и възстановена спонтанна циркулация. Моделът на щам на дясната камера при трансторакална ехокардиография, повишени нива на D-димер и доплер изследване на долния крайник потвърждават дълбока венозна тромбоза на десните бедрени съдове и PE. Въпреки тромболитичната терапия със стрептокиназа и хепарин, пациентът почина на деветия ден след събитието. Тук са разгледани случаите на PE, вторични при използването на превръзка и турникет Esmarch, за да се идентифицират рисковите групи и управлението на PE.

ВЪВЕДЕНИЕ

Превръзката Esmarch обикновено се използва за обезкървяване на крайника преди поставяне на турникета, за да се осигури безкръвно поле за операцията. Много случаи на тежка белодробна емболия (PE) се дължат на използването на превръзка и турникет Esmarch. [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12] Ние съобщаваме за случай на PE след използването на превръзка Esmarch и преглед на литературата, свързана с PE, след използването на превръзка Esmarch и турникет.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

ДИСКУСИЯ

Известно е, че травмата, обездвижването и операцията предразполагат към DVT. Обездвижването от повече от три дни предразполага човек към DVT и възможността се увеличава с изтичането на времето. Фрактурите на долните крайници са известни рискови фактори за развитието на ДВТ. Въпреки че тромбът може да се емболира спонтанно по всяко време, се смята, че механичният стрес, причинен от превръзката и турникета на Esmarch, предизвиква внезапно увеличаване на скоростта на венозния поток и измества съществуващия тромб. Много случаи на масивна PE са докладвани след използването на бинт и турникет Esmarch. [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]

Можем да открием общо 14 случая на емболия, свързани с използването на превръзка Esmarch и надуване на турникет [Таблица 1]. От тях шест пациенти са жени и осем мъже. Така че, изглежда, няма пристрастие и към двата пола. Възрастта на пациентите варира от 30 години (в нашия случай) до 90 години. Средната възраст на пациентите е 62 години. По-голямото разпространение на фрактури в по-възрастната възрастова група може да е причина за по-висока честота на емболия, съобщавана при възрастните хора. По-високата възраст също се счита за независим рисков фактор за развитието на ДГТ. Повечето от тези случаи са докладвани при пациенти, подложени на фиксиране на фрактура след травма, но PE е докладвано и при планови артропластики за цялостно заместване на коляното. [9]

маса 1

Доклади от случаи на белодробна емболия след инфузия на превръзка/турникет на Esmarch

белодробна

Най-важният фактор за развитието на DVT в тези патенти е обездвижването от момента на нараняване до хирургическата интервенция. Повечето от тези пациенти са имали забавяне преди операцията, вариращо от един ден до три седмици (със средна продължителност на обездвижване 12 дни преди операцията). Един от пациентите, претърпели операция един ден след нараняването, също е имал емболично събитие. [7,8] Това означава, че въпреки че повечето от пациентите развиват DVT по време на периода на обездвижване, това може да се случи без предишна анамнеза за обездвижване. Повечето от пациентите не са получили никаква антикоагулация през периода на обездвижване (9 от 14). Дори при пациенти, при които е била използвана антикоагулация, тя е спряна неподходящо рано преди операцията (варфарин е спрян две седмици преди операцията; два случая) или е била давана само за една доза нискомолекулен хепарин (LMWH) преди операцията (един случай). [3,4,9] Един от пациентите е развил РЕ преди операцията, която е била лекувана с подкожен хепарин. Последвалата венография не разкрива ДВТ; следователно те продължиха с операцията, но пациентът получи тежко РЕ. [12]

Видът на анестезията е малко вероятно да повлияе на възможността за емболизация на ДВТ, която се формира преди операцията. Пациентите развиха PE при трите форми на анестезия. (обща анестезия: Субарноиден блок: Епидурална = 3: 7: 3). Повечето от тези случаи развиват симптоми веднага след използването на превръзка Esmarch до пет минути след надуването на турникета. При повечето пациенти превръзката Esmarch се използва за обезкръвяване на крайниците, но в два случая турникетът се надува без предварително използване на превръзката Esmarch. Така че използването на превръзка Esmarch обикновено се свързва с PE, но не е задължително условие. Увеличение на налягането в отделението в крайника, причинено от надуване на турникет, може би достатъчно, за да измести тромба и да се прояви като PE.

Подобно на PE, развиващо се след използване на Esmarch и надуване на турникет, подобни епизоди на PE са докладвани след дефлация на турникет [Таблица 2]. [13,14,15,16] Тези случаи също са докладвани при двата пола и в различните възрастови групи, най-вече при пациенти, подложени на травматични операции. Обездвижването преди операцията без получаване на адекватна антикоагулация е често срещан рисков фактор дори в тези случаи. Дефлация след турникет PE се съобщава и при трите вида анестезия. Всички тези случаи съобщават за сърдечно-съдов колапс през първите пет минути от дефлация на турникета.

Таблица 2

Доклади от случаи на белодробна емболия след дефлация на турникет

Въпреки това, интраоперативният сърдечен арест, свързан с дефлация на турникета, може да бъде причинен от метаболитна ацидоза и вазодилатация, с произтичаща миокардна исхемия и левокамерна дисфункция, но PE беше демонстриран във всички тези случаи чрез трансезофагеална ехокардиограма (TEE) или белодробна ангиография. Може да се подозира възможността за емболизиране на костен мозък, цимент или въздух след дефлация на турникета, но във всички тези съобщени случаи е показано, че съставът на емболите е кръвен съсирек или по време на хирургична емболектомия, или по време на изследването след смъртта. Както при PE при надуване на турникет, тези пациенти може да са развили DVT по време на периода на обездвижване, който се е емболизирал след дефлация на турникета. Възможно е също така, че местните реологични промени, произведени от пневматичния турникет, са довели до венозна тромбоза по време на периода на стаза с последваща емболизация, след като турникетът е бил издут.

PE може да има различни прояви под анестезия като внезапна поява на задух, загуба на съзнание, хипотония и спад в крайния прилив на въглероден диоксид (CO2). Обичайните промени в ЕКГ са ST-T промени, наблюдавани на десните странични отводи, блока на десния сноп и електромеханична дисоциация. TEE има висока чувствителност и специфичност при откриване на PE и дилатация на дясната камера. Дори трансторакалната ехокардиография може да покаже дяснокамерна хипокинезия и дилатация, но не е чувствителна при идентифициране на ембола. Повишаването на плазменото ниво на D-димера може да помогне за корелация на диагнозата, въпреки че не е специфично за DVT. Нормалните нива на D-димера ще помогнат да се изключи DVT.

Massive PE има много висок процент на фаталност; 13 от 19-те пациенти в тези доклади са се поддали на PE. Трима от пациентите, които са оцелели, са имали ранна диагноза чрез TEE и са подложени на хирургична емболектомия, използвайки кардиопулмонален байпас. [5,10,14] Един от пациентите се нуждае от 10 дни екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) преди възстановяването. При двама от оцелелите пациенти е направена ранна диагноза и е дадена антикоагулация с хепарин. Един от тримата пациенти, получаващи тромболиза, оцеля.

Тъй като процентът на фатални случаи след тежка РЕ е много висок, трябва да се даде приоритет на превенцията на DVT. Предоперативната антикоагулация трябва да се използва като рутина и да се извърши диагностична обработка, за да се изключи възможността за DVT. Много от диагностичните тестове са инвазивни, не чувствителни и скъпи, което затруднява рутинното им използване. Диагностичната обработка трябва да се обмисли поне при пациенти, които са обездвижени за повече от три дни и при които се планира използването на турникет.

Ето защо заключаваме, че пациентите, които са неподвижни поради фрактури на долни крайници, са изложени на по-голям риск от развитие на ДВТ. Трябва да се има предвид възможността за PE поради отлепване на венозен тромб от механичен стрес, причинен от прилагането на превръзка Esmarch и надуване на турникет. Незабавната диагноза с помощта на TEE и бързата хирургична емболектомия са най-важните фактори за успешна реанимация. Тъй като PE има висок процент на смъртност, трябва да се обърне по-голямо внимание на предоперативната антикоагулация и диагностичната обработка за предотвратяване на DVT. Предвид установения риск от използване на превръзка Esmarch, се препоръчва използването на този метод в ортопедичната хирургия да не е оправдано. Дори използването на турникета може да бъде избегнато при пациенти с висок риск.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран