1 Катедра по медицина, Учебна болница на университета Ахмаду Бело (ABUTH), Зария, Нигерия

2 Катедра по хематология, Учебна болница на университета Ахмаду Бело (ABUTH), Зария, Нигерия

Резюме

Синдромът на загуба на ХИВ представлява лицето на ХИВ/СПИН преди появата на силно активна антиретровирусна терапия (HAART). Въпреки че честотата на загуба е намаляла след въвеждането на HAART, загубата на тегло остава често срещана при пациенти, получаващи HAART, особено в условията на неуспешен режим на HAART. Тъй като не сме запознати с никакви предишни доклади от Нигерия, ние съобщаваме за случай на класически синдром на загуба при нигерийска жена, която е имала както вирусологичен, така и имунологичен неуспех на HAART поради лошо придържане. Обсъждат се влиянието на неуспешен режим на HAART, социално-икономически статус и други клинични променливи при синдрома на пропиляване.

1. Въведение

Синдромът на загуба на ХИВ е определен от Центъра за контрол на заболяванията (CDC), САЩ, като неволна загуба на тегло над 10% от изходното тегло, свързана или с хронична диария в продължение на поне 30 дни, или с хронична слабост или документирана треска за поне 30 дни при липса на съпътстващо заболяване или състояние, различно от ХИВ инфекцията, което би могло да обясни констатациите (напр. туберкулоза, криптоспоридиоза или друг специфичен ентерит) [1] Въпреки че синдромът на загуба намалява след въвеждането на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART) [ 2, 3], загубата на тегло все още остава често срещана причина за заболеваемост и смъртност при пациенти, заразени с ХИВ, получаващи HAART [4, 5].

В Нигерия загубата на тегло и тежката загуба често усложняват ХИВ/СПИН [6–9], но не ни е известен нито един доклад, описващ конкретно рисковите фактори, особености, клиничен ход и резултат от синдрома на загуба, както е дефиниран от CDC, особено при пациенти, получаващи HAART. Ние описваме случай на класически синдром на загуба при безработна нигерийска вдовица и обсъждаме влиянието на неуспешен режим на HAART, социално-икономически статус и други клинични променливи в синдрома на загуба.

2. История на случая

32-годишна заразена с HIV-1 вдовица беше приета в нашата третична болница с 6-месечна история на прогресивна летаргия, анорексия, повтаряща се треска, повръщане, водниста некървава диария и прогресивна загуба на тегло. Тя премина от 50 кг на 21 кг за 5 месеца, с 42% загуба на тегло. Беше безработна и нямаше източник на редовни доходи, за да се грижи за себе си или за 3-те си деца. Следователно храненето й преди и по време на болестта й е било нередовно и се е състояло главно от въглехидратна диета.

При прегледа тя беше в съзнание, отпуснато, тежко пропиляно с генерализирано загуба на мускулни групи, загуба на подкожна мазнина и изпъкналост на костите. Няма данни за локализирана атрофия на подкожната мастна тъкан или преразпределение на мазнините. Индексът на телесната й маса беше 10,2 kg/m 2, а обиколката на средната горна част на ръката беше 10 cm (фигури 1 и 2). Имала е хипопротеинемични промени в косата и кожата, дехидратация, повишена температура (37,8 ° C), бледност и орофарингеална кандидоза, но без лимфаденопатия. Прегледите на гърдите, сърдечно-съдовата система и корема бяха нормални.

неуспешна


Тя е била на HAART (Зидовудин, Ламивудин, Невирапин) в продължение на 16 месеца, но придържането е лошо (

/ ул. Три отделни микроскопия и култура на изпражненията, включително модифицирано оцветяване на Ziehl Neelsen за криптоспоридиоза и изоспориаза, бяха отрицателни за паразити и бактерии, а също и отрицателни за клетки като червени кръвни клетки и бели кръвни клетки. Освен лека хипокалиемия (серумен калий от 3,0 mmol/l) и нисък серумен албумин от 22 mmol/l, други тестове за бъбречна и чернодробна функция са нормални. Рентгенография на гръдния кош и ултразвук на коремната мускулатура са нормални. Серологията на хепатит В и С и кръвното фолио за маларийни паразити също са отрицателни.

Тя е рехидратирана и диарията се контролира с антимотилен агент (таблетки лоперамид) след емпирично лечение на инфекциозна диария, като се използват таблетки албендазол 400 mg дневно в продължение на 3 дни, интравенозно ципрофлоксацин 500 mg два пъти дневно в продължение на една седмица и таблетки тинидазол 2 g започват. Перорален флуконазол 200 mg дневно за орална млечница, прохилактичен септрин 960 mg дневно, мултивитамини и хематини.

Имала е интензивна хранителна рехабилитация с местно достъпна високо протеинова и високоенергийна диета, както и плодове и зеленчуци. По-конкретно, „kwashiokor pap“ или „kwashi pap“, местна диета с високо съдържание на протеини, съставена от смес от смляна морска царевица, смляно соево зърно и смлени раци, смлени сушени риби, печени смлени орехи и преварена вода се дава през устата три пъти до пет пъти на ден, заедно с разнообразието от други местни храни.

Дадено е допълнително консултиране за придържане и ART е преминало към Emtricitabine/Tenofovir и Nevirapine поради анемия.

Всички симптоми постепенно отзвучават и тя постепенно възстановява физическите си сили с подобрена физическа активност. В края на 6 седмици теглото й се увеличи с около 8 кг и след това тя беше изписана в звеното за социално подпомагане, хранене и спазване.

3. Дискусия

Патофизиологичните механизми, лежащи в основата на синдрома на загуба на ХИВ, са свързани с три основни фактора, включително неадекватен прием на хранителни вещества, малабсорбция на хранителни вещества и нарушения в метаболизма (прегледани в справки [10–12]).

Тежестта на ХИВ инфекцията обеднява [13]; в Африка на юг от Сахара жените и децата са най-засегнати и те са по-склонни да страдат от пренебрегване, дискриминация и насилие [14]. Лошият социално-икономически статус се оказа силен фактор, определящ загубата на тегло при пациенти, заразени с ХААРТ, заразени с ХИВ [4]. Установено е, че тези пациенти не могат да си позволят редовни високо протеинови и калорични ястия, необходими за увеличаване на теглото и за възстановяване на загубената телесна клетъчна маса. В докладвания случай бедността изключва адекватен прием на хранителни ястия преди и по време на заболяването на пациента и този проблем се усложнява по време на заболяването от анорексия, орални рани, повръщане и диария. Анорексията може да бъде резултат и от тревожност и депресия, които са често срещани психиатрични усложнения на ХИВ инфекцията [15]. Други признати причини за недостатъчен прием на хранителни вещества включват дисфагия и одинофагия, които може да се дължат на инфекции в устната кухина, задния фаринкс или хранопровода.

При синдром на загуба са наблюдавани както микроелементи, така и макронутриенти, а хранителната малабсорбция може да възникне със или без диария [10, 16]. Хроничната диария, водеща до малабсорбция, може да се дължи или на самия ХИВ вирус (т.е. СПИН ентеропатия), или на окултни опортюнистични инфекции (напр., Цитомегаловирус, Clostridium difficile и Mycobacterium avium вътреклетъчни бактерии, наред с други) [17]. При СПИН ентеропатия не може да се изолира специфичен патоген от червата, а хроничната диария, нарушения на подвижността и атрофия на лигавицата, придружаващи това състояние, се дължат на преките ефекти на ХИВ, особено след като в лигавицата на червата са открити вирусни протеини [ 18]. СПИН ентеропатията е диагноза на изключване; обаче пълното изключване на всички опортюнистични причини за диария при ХИВ-инфектирани пациенти е предизвикателна задача, понякога изискваща инвазивни техники [17, 19]. Следователно, СЗО препоръчва използването на емпирични антимикробни и констипиращи лекарства като лоперамид, за лечение на хронична диария, свързана с ХИВ, в условия на бедни ресурси [20].

Като води до малабсорбция и/или промени във фармакокинетиката на ART лекарствата, хроничната диария може също да допринесе за неуспех на лечението на HAART. В клинично проучване на Brantley et al. [21], свързаните със СПИН диария и загуба на тегло са свързани както с субтерапевтични плазмени нива на антиретровирусни лекарства, така и с протозойни патогени в изпражненията. Следователно, при пациенти, получаващи HAART, бързото и ефективно лечение на хронична диария е от съществено значение за предотвратяване както на загуба на тегло, така и на неуспех в лечението на HAART.

Различни метаболитни аномалии, водещи до загуба на тегло, са описани при пациенти, заразени с ХИВ, и тези аномалии се дължат на няколко етиологии, включително самия ХИВ вирус, съпътстващи опортюнистични инфекции, дисрегулация на цитокини и хормонален дисбаланс, придружаващ ХИВ инфекция, както и ART лекарства [10, 11].

Неизправният режим на HAART води до персистираща вирусна репликация и прогресивна имуносупресия, както е отразено в броя на CD4 клетките. Установени са корелации между висок HIV вирусен товар, нисък брой CD4 клетки и загуба на тегло [4, 22, 23]. При опитни пациенти с HAART с потиснат плазмен вирусен товар загубата на тегло се дължи на персистирането на ХИВ в периферните кръвни моноцити и макрофаги [24]. Постоянството на ХИВ води до прекомерно активиране и нарушаване на регулацията на цитокините, а това от своя страна предизвиква различни метаболитни аномалии, които водят до загуба на тегло, като увеличаване на енергийните разходи в покой, протеолиза и хиперкатаболизъм. Цитокините могат също да инхибират анаболизма, като причиняват устойчивост на растежен хормон и чрез намаляване на чернодробното производство на инсулиноподобен растежен фактор-1, пратеник на растежен хормон [25]. Увеличението на енергийните разходи в покой и дисрегулацията на цитокините при ХИВ инфекцията може да се засили от съпътстващи опортюнистични инфекции [10]. Различни цитокини, като фактор на туморна некроза α, интерлевкини-1 (IL-1), IL-6 и интерферон гама, са замесени в тези метаболитни смущения [11].

Чрез намеса в липидния метаболизъм в мускулите, повишени нива на възпалителни цитокини като TNF-α също водят до мускулна слабост и мускулна атрофия [26]; и двете са характеристика характеристики на синдрома на пропиляване.

Използването на HAART също е независимо свързано с увеличаване на енергийните разходи в покой и това се предполага като един от факторите, поддържащи загубата на тегло в ерата на HAART [4, 10]. Въпреки че понякога е трудно да се разграничи, дори и при подходящи измервания на телесния състав, предизвиканото от HAART отслабване често води до загуба на мазнини и/или преразпределение на мазнините (липодистрофия) с малка или никаква загуба на чиста телесна маса [10]. Обратно, синдромът на изхабяване се характеризира със сложно взаимодействие на постно тяло и загуба на мазнини в зависимост от изходното телесно тегло и други фактори като пол [10, 27]. С прогресираща ХИВ инфекция жените губят по-голямо количество телесна мазнина спрямо чистата телесна маса, докато мъжете губят повече LBM, отколкото мазнините [27]. Тези различия между половете в загубата на тегло се дължат на по-големи преморбидни запаси от мазнини при жените, отколкото на мъжете, както и на дължими биологични и хормонални фактори [27].

Хипогонадизмът, представен от ниски нива на андроген като тестостерон, може да придружава HIV инфекция при мъжете [28] и може да е резултат от потискащите ефекти на цитокините върху тестикуларната стероидогенеза, както и поради функционално разстройство на хипоталамуса и/или първична тестикуларна недостатъчност [29]. Недостигът на андроген инхибира синтеза на протеини и това може да благоприятства по-голямата загуба на мускулна маса спрямо мастната маса при мъжете. При жените нивата на тестостерон обикновено са ниски и въпреки че се съобщава за недостиг на андроген при някои жени със загуба на тегло, техният принос за загуба на тегло при жените е по-малко разбран [30].

Интензивната хранителна рехабилитация за предотвратяване или обръщане на загуба на тегло остава крайъгълният камък на управлението на синдрома на загуба [10, 12]. Целите са да се подобри апетитът и усвояването на хранителни вещества чрез отстраняване на всички непосредствени причини за анорексия и малабсорбция, като рани в устната кухина и диария, да се подобри приемът на адекватни калории, съставени от храни с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на мазнини, в допълнение към добавките с микроелементи и за коригиране на психосоциални проблеми, които засягат приема на хранителни вещества като бедност и депресия, чрез предоставяне на социална и психологическа подкрепа. С оглед на основната роля на ХИВ в патогенезата на синдрома на пропиляване, ефективното HAART, насочено към намаляване на вирусното натоварване до неоткриваеми нива и поддържане на имунното възстановяване, както е отразено в подобряването на броя на CD4 клетките, е необходимо [12].

В комбинация с адекватен прием на калории, фитнес тренировката чрез прогресивни упражнения за съпротива (напр. Вдигане на леки тежести и упражнения за изграждане на тялото) увеличава мускулната функция и сила, както и чистата телесна маса и тегло [31]. И обратно, аеробните упражнения (напр. Ходене, джогинг и бягане) могат да доведат до малко или никакво увеличаване на телесната маса или теглото.

Фармакологичното лечение обикновено е запазено за пациенти, които не се справят с хранителната терапия. Стимулантите за апетит (напр. Мегестрол ацетат), рекомбинантен човешки растежен хормон (Serostim) и андрогенни стероиди (напр. Тестостерон) при мъже с хипогонадизъм са одобрени за лечение на синдрома на загуба [12]. Модулаторите на цитокините (като талидомид) са изследвани за лечение на синдром на загуба, но техният успех е променлив [11, 12, 32]. По този начин те все още не са одобрени за лечение на синдрома на пропиляване, докато в бъдещи проучвания не бъдат установени убедителни доказателства за тяхната ефикасност.

4. Заключение

Синдромът на загуба на ХИВ е разстройство, характеризиращо се с множество патофизиологични механизми, най-често медиирано от самия ХИВ вирус и обусловено от хранителни аномалии. Неуспехът при лечението на HAART е нововъзникващо глобално предизвикателство, особено в развиващите се страни, където ХИВ инфекцията все още е ендемична и употребата на HAART се разширява [33]. Неуспешният режим на HAART води до персистиране на ХИВ и действа заедно с психосоциални проблеми като бедността, той поставя началото на появата на СПИН, определящ заболяване като синдром на пропиляване.

За да се предотврати или обърне възраждането на СПИН, определящо заболяване като синдрома на пропиляване в тази ера на HAART, осигуряването на ефективно непрекъснато HAART, социално-икономическото овластяване на заразените с ХИВ пациенти и предотвратяването на опортюнистични инфекции са приоритети за развиващите се страни като Нигерия.

Приноси на автора

Декларираме, че тази работа е извършена от авторите и всички задължения, свързани с искове, свързани със съдържанието на тази статия, ще бъдат поети от авторите.

Първият автор е замислил доклада; всички автори са участвали в управлението на пациентите, подготовката на ръкописи и прегледа и са одобрили окончателната версия за публикуване.

Конфликт на интереси

Няма конфликт на интереси, свързани с тази работа.

Етика

Получено е съгласие от пациента за клинични снимки.

Препратки