Фекално въздействие: причина за безпокойство?

Изи Обохаре

1 Отделение по хирургия на дебелото черво и ректума, Фондация Ochsner Clinic, Ню Орлиънс, Луизиана.

Резюме

Фекалната импакция (FI) е често срещана причина за обструкция на долния стомашно-чревен тракт, изоставаща от стриктурата за дивертикулит и рак на дебелото черво. Това е резултат от хроничен или тежък запек и най-често се среща при възрастното население. Ранното разпознаване и диагностициране се извършва чрез адекватна анамнеза и физически преглед във връзка с остри коремни серии. Навременното идентифициране и лечение свежда до минимум рисковете от усложнения като запушване на червата, водещо до аспирация, стерилни язви, перфорация и перитонит. Възможностите за лечение включват леко проксимално омекотяване при липса на пълна обструкция на червата, дистално измиване и ръчна екстракция. Хирургичната резекция на засегнатото дебело черво или ректума е запазена за случаи на FI, усложнени от улцерация и перфорация, водещи до перитонит. Рецидивът е често срещан и може да се управлява чрез увеличаване на съдържанието на диетични фибри до 30 g/ден, увеличен прием на вода и прекратяване на лекарства, които могат да допринесат за хипомотилитет на дебелото черво.

Цели: След приключване на тази статия читателят трябва да може да обобщи управлението на фекалното въздействие.

Фекалната импакция (FI) е често срещано стомашно-чревно (GI) разстройство и източник на значителен дискомфорт на пациента с потенциал за голяма заболеваемост, особено при възрастната популация. 1 FI се определя като невъзможност за евакуация на големи твърди бетонни изпражнения или безоар, настанени в долния стомашно-чревен тракт. Най-често се среща в ректума. 2, 3 Известен е също като копростаза или синдром на вдлъбнато изпражнение. 4 Въпреки многомилионната слабителна индустрия в нашето общество със съзнание за червата, фекалното въздействие остава преобладаващо най-вече сред педиатричното и възрастното население. Честотата на фекално увреждане се увеличава с възрастта и драстично влошава качеството на живот при възрастните хора. 5 Read et al отбелязват, че 42% от пациентите в гериатрично отделение са имали FI. 6 FI се среща често и при пациенти с невропсихиатрични разстройства като болестта на Алцхаймер, болестта на Паркинсон, деменция и тежък инсулт, както и при пациенти с гръбначен мозък.

Етиология и патофизиология

маса 1

Клинично представяне и оценка

Типичните проявяващи се симптоми на фекална импакция са подобни на тези, открити при чревна непроходимост от всякаква причина, включително коремна болка и раздуване, гадене, повръщане и анорексия. 10 Те са обобщени в таблица 2. 5 Ретроспективен преглед от Gurll и Steer разкрива, че 39% от пациентите с фекална импакция са имали анамнеза за предишни въздействия. 12 Тези симптоми са резултат от втвърдено изпражнение, засегнато в ректума или дисталното сигмовидно дебело черво с последваща обструкция. Могат да настъпят допълнителни усложнения като стеркорална язва, водеща до перфорация, ректовагинална фистула, мегаколон и перфорация на дебелото черво. 13 Пациенти в старческа възраст или институционализирани пациенти с деменция или психоза могат да се проявят с повишена възбуда, объркване, вегетативна дисрефлексия - белязана от хемодинамична нестабилност, парадоксална диария и фекална инконтиненция. 10

Таблица 2

След пълна анамнеза, подчертаваща навиците на червата, GI симптомите, хирургичната история, медицинската история и лекарствата, след това се извършва физически преглед (PE). PE може да разкрие лека тахикардия, с нормално кръвно налягане, означаващо умерена до тежка дехидратация или болка. В случаите на перфорация обаче може да има и треска. Фокусираният коремен преглед често разкрива раздуване на корема с тимпани и лека дифузна нежност на корема с осезаема ковкост, тръбна структура, обикновено в левия долен квадрант, показваща ректосигмоид, изпълнен с изпражнения. Признаци на перфорация (тахикардия, треска, болезненост или перитонеални признаци) обикновено липсват. 4, 14 Въпреки че повечето удари се случват в ректалния свод, липсата на осезаем стол не изключва FI. 1, 10, 15

Лабораторната работа трябва да включва пълна кръвна картина с диференциал (CBC), основен метаболитен панел (BMP). Не са необходими обаче чернодробни функционални тестове и панкреатични ензими; те могат да бъдат наредени, ако болката се намира в епигастриалната област. WBC често показва лека левкоцитоза, със или без лява смяна. BMP ще покаже дехидратация, хипонатриемична, хипокалиемична метаболитна алкалоза с парадоксална ацидурия в резултат на лош прием през устата и постоянно гадене и повръщане. Остра коремна серия може да се използва като метод за образна диагностика от първа линия, използван за търсене на интралуминални изпражнения или признаци на запушване. С появата на по-бързото, лесно достъпно сканиране с компютърна томография (CT), повече пациенти се диагностицират от наличието на големи фекални вещества в дебелото черво и ректума със или без признаци на перфорация на дебелото черво (фиг. 1). Наличието на запушване на червата, както се доказва от разширено тънко черво или дебело черво с нива на въздушна течност, противопоказа опитите за проксимално омекотяване или измиване с орални разтвори.

Сканиране с компютърна томография, показващо фекално поражение, по-силно изразено в дясното дебело черво.

Лечение

Лечението е насочено към облекчаване на основното оплакване и коригиране на основната патофизиология, за да се предотврати рецидив. FI в ректума често изисква цифрово фрагментиране и механично отстраняване (вж. Фиг. 2). 1

Предложен алгоритъм за лечение за управление на фекална инфлекция. FI, фекална инконтиненция; KUB, бъбречен пикочен мехур; IV, интравенозно; КТ, компютърна томография; ИЛИ, операционна; абд, корем; abx, антибиотици.

Ръчно отпадане

Ако втвърденото изпражнение е осезаемо в ректума, може да се наложи ръчно фрагментиране или дезинфекция. Смазан показалец в ръкавица се вкарва в ректума и втвърденото изпражнение се разчупва внимателно с ножица. След това пръстът се движи кръгово, леко се огъва и се отстранява, като се извлича изпражненията с него. Тази маневра се повтаря, докато ректумът не се изчисти от втвърдените изпражнения. Ръчното дезинфекциране може да бъде подпомогнато от използването на анално прибиращо устройство (т.е. прибиращо устройство на Hill-Ferguson). 10, 15, 16, 17, 18

Дистално омекотяване или измиване

Омекотяването на втвърдения стол и стимулирането на евакуацията с клизми и супозитории често е полезно. Предлагат се различни решения за клизма: всеки има характеристики, които могат да бъдат полезни при избрани пациенти. Повечето разтвори за клизма съдържат вода и осмотичен агент. Една такава комбинация съдържа вода, докузатен натриев сироп (Colace ®; Purdue Pharma L.P., Stamford, CT) и сорбитол. Докузат натрий е повърхностно активен агент, който помага за омекотяване на изпражненията, когато се смесва с вода. 12, 19, 20, 21 Сорбитолът е захарен алкохол, който действа като осмотичен агент. Ректално приложените разтвори механично омекотяват засегнатото изпражнение и допълнителният обем нежно стимулира ректума да се евакуира.

30-френски катетър премина през две малки дупки в тенис топка, държана срещу ануса, използван за прилагане на клизма.

След като приложението приключи, се оставят няколко минути, за да се смеси разтворът и да омекоти изпражненията. Лекото масажиране на долната част на корема може да помогне за смесването на комбинацията. След това пациентът доброволно евакуира сместа от клизма и изпражнения. 1 Допълнителната нежна манипулация на корема често помага при евакуация. Амбулаторните пациенти могат да се евакуират по-ефективно, като използват комод. Този процес се повтаря, докато симптомите се облекчат и връщанията станат ясни. 15, 22

Проксимално омекотяване или измиване

Орално промиване с разтвори на полиетилен гликол, съдържащи електролити (GoLYTELY ® или NuLYTELY ®, Braintree Laboratories, Braintree, MA; CoLyte ®, Meda Pharmaceuticals, Somerset, NJ) може да се използва за омекотяване или измиване на проксималните изпражнения. 6 Използвани са и такива разтвори без електролити (Miralax ®, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ). Тази техника е противопоказана, когато съществува пълна обструкция на червата. Обемът и скоростта на орална промивка зависят от размера на пациента. За лечение на фекално увреждане в детска възраст Youssef и колегите препоръчват 1 до 1,5 g/kg/d разтвор на полиетилен гликол (PEG 3350; Miralax ®). 11 За възрастни оралните режими варират от 1 до 2 L PEG с електролити или 17 g PEG 3350 в 4 до 8 oz вода на всеки 15 минути, докато пациентът започне да изхожда или осем чаши са били консумирани. 22 Развитие на гадене, повръщане или значителен дискомфорт в корема предизвиква спиране на приема на течности. Неотдавнашен Cochrane Review оценява 10 рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи лактулоза с PEG. Проучването, включващо 868 участници във възрастови граници от 3 месеца до 70 години, показва по-висока честота на изпражненията седмично и подобрени резултати от болки в корема при пациенти, използващи PEG. 23.

Други осмотични лаксативи като орален магнезиев цитрат също са използвани за проксимална промивка. Тридесет до 60 ml магнезиев цитрат през устата с 4 унции бистри течности на всеки 4 до 8 часа е често срещан режим. Разтворите, съдържащи магнезий и фосфат, трябва да се използват изключително внимателно при пациенти с бъбречна недостатъчност и застойна сърдечна недостатъчност.

Специални ситуации

Влияние на барий

След рентгенови изследвания с барий (бариева клизма и проучвания на горната част на стомашно-чревния тракт), барият може да се задържи в дебелото черво и да се повлияе с изпражнения. Барият не е водоразтворим и като такъв ще се вдъхне в дебелото черво, след като водата се абсорбира. Анатомични или функционални аномалии на долния стомашно-чревен тракт могат да предразположат към такива въздействия. 1 Наличието на вдлъбнато изпражнение е доста често срещано при ректален пън. Ректалната пън се отклонява от потока на изпражненията, като по този начин се намалява съдържанието на вода в ректума. Останалите изпражнения и барий се дехидратират и се повлияват, като по този начин анастомозата от край до край (EEA) е по-предизвикателна. 16, 18

Пациентите, подложени на изследвания с барий, трябва да приемат допълнително течности след прегледа, за да се предотврати въздействието на барий. Използването на лаксатив като магнезиево мляко също може да бъде от полза. Трябва да се потърси медицински съвет, ако в рамките на 48 часа след рентгенологичното изследване или развитието на симптоми на ФИ не настъпи движение на червата. 1, 15

Наличието на бариева удара е очевидно на обикновените филми. Един предно-заден или страничен коремен филм ще разкрие количеството и местоположението на задържания барий. Липсата на признаци на перфорация (контрастна екстравазация или свободен въздух) или запушване на червата също трябва да бъде потвърдено. Перфорацията обикновено изисква оперативно управление. При липса на перфорация или препятствия, отстраняването на бариевото въздействие трябва да продължи, както е посочено по-рано.

Аноректална хирургия

Фекалната импакция след аноректална операция е рядко, но сериозно усложнение. Buls и Goldberg съобщават за 0,4% честота на удари след оперативна хемороидектомия. 24 Фекалната импакция, настъпила след аноректална операция, е многофакторна. Опиатите, използвани за облекчаване на болката в следоперативния период, имат значително запечно действие. Аналният канал и спазъм на сфинктера също усложняват проблема. Страхът на пациента от болка, свързан с движението на червата, може да доведе до ограничаване на движението на червата, което води до втвърдено, засегнато изпражнение. Наличието на значително въздействие се предполага от анамнеза за редки движения на червата и перинеално налягане и болка. 1

Леките удари се облекчават с внимателното прилагане на задържаща клизма. Пациентите с постхемороидектомия със значителни въздействия често изискват дезинфекция под анестезия. Аналният блок може да се прилага в операционната зала или ендоскопския пакет в комбинация със съзнателна седация. 0,5% или 1% ксилокаин със или без епинефрин се инжектира около ануса и в аналния сфинктерен комплекс. Фекалните удари могат да бъдат леко отстранени цифрово, след като локалната упойка влезе в сила.

След отстраняване на удара, пациентът трябва да бъде поставен на допълнителни омекотители за изпражнения и лаксативи и да бъде посъветван относно важността на редовното изхождане. Ректално чуждо тяло или безоари могат да бъдат отстранени с помощта на единична или многократна техника на Foley. Трипосочният Foley се прекарва в ректума и внимателно се надува и изтегля назад, за да извлече ректални маси. Тази техника има потенциален риск да причини перфорация във вече тънкостенна ректума. 18.

Оценка и превенция след лечение

След като ударът бъде адекватно лекуван, се изследват възможни етиологии. Пълна оценка на дебелото черво чрез гъвкава сигмоидоскопия, колоноскопия или бариева клизма в случаите, когато колоноскопията не е осъществима, трябва да се направи, след като FI реши. 18, 19 Трябва да се направи колоноскопия, за да се разкрият анатомични аномалии (стриктура или злокачествено заболяване). Показани са също ендокринен и метаболитен скрининг и тестове за функция на щитовидната жлеза. При липса на анатомична аномалия се прилага обемен агент (псилиум, метилцелулоза) или осмотичен агент като PEG (Miralax ®), за да се получат меки редовни движения на червата. Други рискови фактори като депресия, обездвижване, липса на упражнения и недостатъчен достъп до тоалетни също трябва да бъдат коригирани. 1, 5, 10

Заключение

В обобщение, фекалната импакция е често срещан GI проблем при възрастните хора. Ранното идентифициране и лечение свежда до минимум дискомфорта на пациента и потенциалния риск от аспирация, стерилна язва или перфорация. Опциите за лечение включват дигитална дезимпакция и проксимално или дистално измиване (фиг. 2). След лечението трябва да се открият възможни етиологии и да се установи превантивна терапия като повишен прием на фибри и вода, за да се избегне рецидив. 1

• Фекално въздействие 5-минутна клинична консултация
• Ефект на кетогенната диета върху кръвоносните съдове причина за загриженост Фондация за епилепсия
• Фекално въздействие - Какво трябва да знаете
• Фекална импакция MedlinePlus Медицинска енциклопедия
• Запек и функционално възпаление на червата върху фекалиите