Фаршид Арагизаде

1 Катедра по хирургия, Медицински център на Университета в Мисисипи, Джаксън, Мисисипи

РЕЗЮМЕ

Фекалното засягане е често срещан стомашно-чревен проблем и потенциален източник на голяма заболеваемост. Навременното идентифициране и лечение минимизират рисковете от усложнения. Възможностите за лечение включват ръчна екстракция и проксимално или дистално измиване. След лечението трябва да се търси възможна етиология и да се започне превантивна терапия.

Фекалната импакция е често срещано стомашно-чревно разстройство и източник на значителни страдания на пациента с потенциал за голяма заболеваемост. 1 Въпреки многомилионната слабителна индустрия в нашето общество със съзнание за червата, фекалното въздействие остава пренебрегвано състояние. Честотата на фекално увреждане се увеличава с възрастта и драстично влошава качеството на живот при възрастните хора. 2 Read и колеги установиха, че 42% от пациентите в гериатрично отделение са имали фекални нарушения. 3

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Етиологичните фактори, отговорни за запека, също могат да доведат до фекално поражение като остро усложнение. Повечето от тези фактори са изброени в таблица Таблица1 1. 2, 4 Един от най-важните рискови фактори са недостатъчните диетични фибри и вода. Увеличаването на приема на фибри до 30 g/ден, съчетано с адекватна хидратация, помага за предотвратяване на запек и фекални въздействия от лошо разредени фибри. Липсата на подвижност поради стареене или нараняване на гръбначния мозък може също да причини фекално въздействие, свързано с намаляване на движенията на дебелото черво и невъзможност за използване на коремни мускули за подпомагане на дефекацията. Лекарствата, за които се знае, че забавят стомашно-чревната подвижност, включват опиатни аналгетици, антихолинергични средства, блокери на калциевите канали, антиациди и железни препарати. 2 Парадоксално е, че злоупотребата с лаксативи е свързана със запек и фекална инфлекция. Зависимият от лаксатив пациент не е в състояние да предизвика нормален отговор на раздуване на дебелото черво и постепенно се нуждае от по-високи дози, за да постигне движение на червата. 5 Вродените и придобити състояния на дебелото черво и ректума, включително болестта на Hirschsprung и болестта на Chagas, също могат да причинят фекално увреждане. 6 В допълнение към тези етиологични фактори, анатомичните и функционални аномалии на аноректума трябва да бъдат разгледани и изключени. 7

маса 1

Етиологии на фекалното въздействие

Хроничен запек
Анатомични
Метаболитни
Диетични
Лекарства
Неврогенен
Анатомични аноректални аномалии
Мегаректум
Аноректална стеноза
Новообразувание
Функционални аноректални аномалии
Повишено ректално съответствие
Ненормално ректално усещане

КЛИНИЧНО ПРЕДСТАВЯНЕ И ОЦЕНКА

Типичните проявяващи се симптоми на фекална импакция са подобни на тези, открити при чревна непроходимост от всякаква причина, включително коремна болка и раздуване, гадене, повръщане и анорексия. 6 Те са обобщени в таблица Таблица2 2. 2 Ретроспективен преглед от Gurll и Steer разкрива, че 39% от пациентите с фекална импакция са имали анамнеза за предишни въздействия. 8 Тези симптоми са резултат от втвърдено изпражнение, засегнато в ректума или дисталното сигмовидно дебело черво с последваща обструкция. Могат да настъпят допълнителни усложнения като стеркорална улцерация, ректовагинална фистула, мегаколон и перфорация на дебелото черво. 9 Пациенти в старческа възраст или институционализирани пациенти с деменция или психоза могат да се проявят с парадоксална диария и фекална инконтиненция. 6

Таблица 2

Симптоми, свързани с фекално въздействие

Запек
Ректален дискомфорт
Анорексия
Гадене
Повръщане
Болка в корема
Парадоксална диария
Фекална инконтиненция
Честота на уриниране
Инконтиненция при преливане на урина

След пълна анамнеза и физически преглед са показани обикновени коремни филми за търсене на интралуминални изпражнения или признаци на запушване (фиг. 1). Наличието на запушване на червата, както се доказва от разширено тънко черво или дебело черво с нива на въздух-течност, противопоказва опитите за проксимално омекотяване или измиване с орални разтвори. Изследването на корема може да разкрие ковката, тръбна структура, показваща изпълнен с изпражнения ректосигмоид. Признаците на перфорация (болезненост или перитонеални признаци) обикновено липсват. 4 Въпреки че повечето удари се случват в ректалния свод, липсата на осезаемо изпражнение не изключва фекално поражение. 6

функционално

Рентгенография на корема, показваща фекална импакция.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението е насочено към облекчаване на основното оплакване и коригиране на основната патофизиология, за да се предотврати рецидив. Удрянето на фекалиите в ректума често изисква цифрово фрагментиране и механично отстраняване. 1

Ръчно отпадане

Ако втвърденото изпражнение е осезаемо в ректума, може да се наложи ръчно фрагментиране или дезинфекция. Смазан показалец в ръкавица се вкарва в ректума и втвърденото изпражнение се разчупва внимателно с ножица. След това пръстът се движи кръгово, леко се огъва и се отстранява, като се извлича изпражненията с него. Тази маневра се повтаря, докато ректумът не се изчисти от втвърдените изпражнения. Ръчното дезинфекциране може да бъде подпомогнато от използването на анално прибиращо устройство (т.е. прибиращо устройство на Hill-Ferguson). 4

Дистално омекотяване или измиване

Омекотяването на втвърдения стол и стимулирането на евакуацията с клизми и супозитории често е полезно. Предлагат се различни решения за клизма и всеки има характеристики, които могат да бъдат полезни при избрани пациенти. Повечето разтвори за клизма съдържат вода и осмотичен агент. Една такава комбинация съдържа вода, докузат натриев сироп (Colace; Shire US Inc, Florence, KY) и сорбитол. Докузат натрий е повърхностно-активен агент, който помага за омекотяване на изпражненията, когато се смесва с вода. 4 Сорбитолът е захарен алкохол, който действа като осмотичен агент. Ректално приложените разтвори механично омекотяват засегнатото изпражнение и допълнителният обем нежно стимулира ректума да се евакуира.

По време на прилагането на клизма, пациентът се поставя в позицията на Sims с найлонова торбичка под бедрата. Клизмата се прилага с помощта на 24 френски каучуков катетър, който се прекарва през гумена топка (т.е. топка за тенис, фиг. Фиг. 2). 2). Топката позволява на администратора да поддържа печат срещу ануса на пациента. Катетри с балонен връх не се използват, тъй като те могат да увредят дисталната ректума и обикновено не поддържат адекватно уплътнение. 4 Налягането и обемът на приложението на клизма трябва да бъдат подходящи. Налягането на клизмата се контролира от височината на резервоара за разтвор. Ограничаването на височината на резервоара до 3 фута над ануса поддържа адекватно ограничение на налягането. Обемът и скоростта на приложение на течности се определят от размера на ректума на пациента и степента на симптомите на пълнота. Прилагането на по-малки обеми (1-2 L) може да бъде по-полезно от единична клизма с голям обем. По-бавният прием на клизма създава по-малко дискомфорт на пациента, помага при смесването на разтвора и позволява вливане на по-голям обем. Усещането за пълнота на пациента е полезно ръководство по време на вливане на клизма. Избягват се обеми или честоти, които създават дискомфорт у пациента. 4

Катетър, подходящ за прилагане на клизма.

Когато приложението приключи, се оставят няколко минути, за да се смеси разтворът и да омекоти изпражненията. Нежното масажиране на долната част на корема често помага за смесването на комбинацията. След това пациентът доброволно евакуира сместа от клизма и изпражнения. Допълнителната, нежна манипулация на корема често помага при евакуация. Амбулаторните пациенти могат да се евакуират по-ефективно, като използват комод. Този процес се повтаря, докато симптомите се облекчат и връщанията станат ясни. 4

Проксимално омекотяване или измиване

Перорално промиване с разтвори на полиетилен гликол, съдържащи електролити (GoLYTELY или NuLytely, Braintree Laboratories, Braintree, MA; CoLyte, Schwartz Pharma, Milwaukee, WI) може да се използва за омекотяване или измиване на проксималните изпражнения. 3 Използвани са и такива разтвори без електролити (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Тази техника е противопоказана, когато съществува запушване на червата.

Обемът и скоростта на орална промивка зависят от размера на пациента. За лечение на фекално увреждане в детска възраст, Youssef и колегите препоръчват от 1 до 1,5 g/kg/ден разтвор на полиетилен гликол (PEG 3350, MiraLax). 7 За възрастни оралните режими варират от 1 до 2 L полиетилен гликол с електролити или 17 g PEG 3350 в 4 до 8 унции вода на всеки 15 минути, докато пациентът започне да изхожда изпражненията или осем чаши са консумирани. 10 Развитие на гадене, повръщане или значителен дискомфорт в корема предизвиква спиране на приема на течности.

Други осмотични лаксативи като перорален натриев фосфат (Fleet ® Phopho-Soda, C.B. Fleet, Lynchburg, VA) също са били използвани за проксимална промивка. Петнадесет милилитра натриев фосфат през устата с 4 унции бистри течности на всеки 4 до 8 часа е често срещан режим. Фосфат-съдържащите разтвори са противопоказани при пациенти с бъбречна недостатъчност и застойна сърдечна недостатъчност.

СПЕЦИАЛНИ СИТУАЦИИ

Влияние на барий

След рентгенографски проучвания на барий (бариева клизма и изследвания на горните стомашно-чревни органи) барият може да се задържи в дебелото черво и да се повлияе с изпражнения. Барият не е водоразтворим и се появява в дебелото черво, когато водата се абсорбира. Анатомични или функционални аномалии в долната част на стомашно-чревния тракт могат да предразположат към такива въздействия.

Пациентите, подложени на изследвания с барий, трябва да приемат допълнително течности след прегледа, за да се предотврати въздействието на барий. Използването на лаксатив като магнезиево мляко също може да бъде от полза. Трябва да се потърси медицински съвет, ако в рамките на 48 часа след рентгенологичното изследване не настъпи движение на червата или се развият симптоми на фекално увреждане.

Наличието на бариева удара е очевидно на обикновените филми. Един предно-заден или страничен коремен филм разкрива количеството и местоположението на задържания барий. Липсата на признаци на перфорация (контрастна екстравазация или свободен въздух) или запушване на червата също трябва да бъде потвърдено. Перфорацията обикновено изисква оперативно управление. При липса на перфорация или препятствия, отстраняването на бариевото въздействие трябва да продължи, както е посочено по-рано.

Аноректална хирургия

Фекалната импакция след аноректална операция е рядко, но сериозно усложнение. Buls и Goldberg съобщават за 0,4% честота на удари след оперативна хемороидектомия. 11 Фекалната импакция, настъпила след аноректална операция, е многофакторна. Опиатите, използвани за облекчаване на болката в следоперативния период, имат значително запечно действие. Аналният канал и спазъм на сфинктера също усложняват проблема. Страхът на пациентите от болка, свързан с движението на червата, може да доведе до зачитане на движенията на червата, което води до втвърдено, засегнато изпражнение. Наличието на значително въздействие се предполага от анамнеза за редки движения на червата и перинеално налягане и болка.

Леките удари се облекчават с внимателното прилагане на задържаща клизма. Пациентите с постхемороидектомия със значителни въздействия често изискват дезинфекция под анестезия. Аналният блок може да се прилага в операционната зала или ендоскопския пакет в комбинация със съзнателна седация. Ксилокаин 0,5% или 1% със или без епинефрин се инжектира около ануса и в аналния сфинктерен комплекс. Малко анално прибиращо устройство е полезно при насочване на поставянето на иглата. Фекалните удари могат да бъдат леко отстранени цифрово, след като локалната упойка влезе в сила. 4

След отстраняване на удара, пациентът трябва да бъде поставен на допълнителни омекотители за изпражнения и лаксативи и да бъде посъветван относно важността на редовното изхождане.

Оценка и профилактика след лечението

Когато ударът е адекватно третиран, се изследват възможни етиологии. Трябва да се направи обща оценка на дебелото черво (колоноскопия или бариева клизма), за да се разкрият анатомични аномалии (стриктура или злокачествено заболяване). Показан е също ендокринен и метаболитен скрининг, включително тестове за функция на щитовидната жлеза. 6

При липса на анатомична аномалия се прилага обемен агент (псилиум, метилцелулоза) или осмотичен агент като полиетилен гликол (MiraLax ®), за да се получат меки редовни движения на червата. Други рискови фактори като депресия, обездвижване, липса на упражнения и недостатъчен достъп до тоалетни също трябва да бъдат коригирани. 2

РЕЗЮМЕ

В обобщение, фекалното засягане е често срещан стомашно-чревен проблем. Навременното идентифициране и лечение свеждат до минимум дискомфорта на пациентите и потенциалната заболеваемост. Възможностите за лечение включват дигитално разсейване и проксимално или дистално измиване. След лечението трябва да се открият възможни етиологии и да се започне превантивна терапия, за да се избегне рецидив.