Епизодни глави

  1. Въведение: Функционална диспепсия 12:51
  2. Глупави грешки: Роб и Мел 4:34
  3. Избухване на митове за алергии, част 1 24:25
  4. Хартиено преследване 1: Артроза на коляното 6:04
  5. B12 Без дефицит Глава 13:59
  6. Глупави грешки: Прием 2:04
  7. Хартиено преследване 2: Не е необходимо гладуване преди проверка на нивата на липидите 6:02
  8. Неща, които правя, но трябва ли? Целекоксиб 10:03
  9. Глупави грешки: Грешно място, Грешно заглавие 1:56
  10. Хартиено преследване 3: ДНК тестване на многоцелеви изпражнения 7:04
  11. Петехии при деца 24:06
  12. Paper Chase 4: Антикоагулантно лечение на непровокирана белодробна емболия 5:41
  13. Какво да правя по-нататък? Изтръпване 20:56
  14. Глупави грешки: стажантски дни 2:23
  15. Избухване на митове за алергии, част 2 20:04
  16. Хартиено преследване 5: Още една причина да се ограничи предписанието за PPI 7:08
  17. Резюмето 13:59

февруари

B12 Дефицит

Не аз густа!

Флаш плейърът не можа да стартира. Ако имате флаш блокер, опитайте да деблокирате съдържанието на флаш - то трябва да се вижда отдолу.

Дефицитът на В12 е често срещан, но често неразбран. Хематологът Том Делохери дава мнението си за тестване, етиология и управление.

Перли:

Най-добрият скрининг тест за дефицит на витамин В12 е нивото на метилмалонова киселина (ММА).

Повишеното ниво на ММА е показателно за дефицит на витамин В12.

Дефицитът на витамин В12 почти винаги се дължи на неуспех в усвояването. Основните причини включват злокачествена анемия, атрофичен гастрит, бариатрична хирургия и употребата на метформин или ИПП.

Най-доброто лечение на дефицит на B12 е дозирането веднъж дневно на 1000 микрограма перорален витамин B12.

Трябва ли да се обмисли оценка за дефицит на витамин В12 при пациент с умора? Да, това е разумно.

Финият дефицит на витамин В12 става все по-често, до голяма степен защото толкова много хора приемат инхибитори на протонната помпа или Н2 блокери. Друга причина за дефицит на В12 е употребата на метформин.

Колко реален е дефицитът на витамин В12? Ако пациентът е асимптоматичен с ниско ниво на В12, необходимо ли е лечение? Отговорът на това е спорен.

Д-р Делохери вярва, че тъй като дефицитът на витамин В12 е лесен за лечение с добавки и симптомите могат да бъдат тежки (а именно анемия и невропатия), най-добре е да започнете лечение, преди пациентът да е симптоматичен.

Ако пациентът изпитва само умора и нивото му B12 е ниско, разумно е да се коригира дефицитът и да се види какво се случва, без да се гарантира, че лечението ще бъде лечебно.

Кои са най-добрите скринингови тестове за дефицит на витамин В12? Ниво на метилмалонова киселина.

Най-точният тест за дефицит на В12 е нивото на метилмалонова киселина (ММА).

Витамин В12 е необходим за превръщане на метилмалоновата киселина в сукцинил-КоА. Ако в тъканите липсва В12, метилмалоновата киселина се натрупва в кръвта.

Едно от хубавите неща при ММА теста е, че нивото отразява случващото се в тъканите.

Трудно е директно да се измери витамин В12 в кръвта, отчасти защото той е свързан с няколко протеина - транскобаламин I и транскобаламин II. Само около 10% от това е физиологично значимо.

В допълнение, нивата на витамин В12 варират по много причини, включително поради наличието на естроген, старост, използване на контрол на раждаемостта, бременност и възпаление.

За по-възрастните пациенти представянето на дефицит на В12 обикновено е ниско, но нормално ниво на В12 и небесно високо ниво на ММА.

Повечето референтни лаборатории извършват ММА нива и те обикновено са конкурентни на цените на нивата на витамин В12.

Кога трябва да се притеснявате за резултата от теста за дефицит на витамин В? Дали границата варира в зависимост от възрастта на пациента?

Високото ниво на ММА корелира с дефицита на витамин В12.

Границата за дефицит на B12 е или ниво на ММА от 0,4 mmol/L или 400 (nmol/L), в зависимост от единиците, използвани от отделната лаборатория.

Тъй като пациентите, които са по-възрастни или имат бъбречно заболяване, могат да натрупват MMA, Deloughery обикновено ще коригира това и няма да бъде обезпокоен, освен ако нивото на MMA е по-голямо от 500 или 600 nmol/L.

Всяко ниво на ММА по-голямо от 1,0 mmol/L или 1000 nmol/L е значително и налага лечение.

Как възрастта на пациента влияе върху разглеждането на причината за недостиг на витамин В12? Да.

Дефицитът на витамин В12 почти винаги се дължи на неуспех в усвояването.

За по-младите пациенти диетата често е виновникът. Строгите вегански пациенти, които не ядат мляко, сирене или яйца в продължение на 6 години, могат да развият дефицит на В12. Пернициозната анемия е друга причина в тази възрастова група.

Най-често възрастните пациенти получават дефицит на витамин В12 поради атрофичен гастрит, което води до лоша абсорбция.

Пациенти на всяка възраст, които са претърпели бариатрична операция, не могат да абсорбират витамин В12 и ще се нуждаят от заместване на В12 чрез инжектиране.

В Аляска или горния среден запад, където консумацията на сурова риба е често срещана, дефицитът на витамин В12 може да бъде причинен от тения Diphyllobothrium latum.

Кога е полезен тестът на Шилинг? Почти никога.

Целта на теста на Шилинг е да се определи дали пациентът има пернициозна анемия.

Тестът е тромав за извършване и изисква 24-часово събиране на урина. Тъй като има по-лесни начини за диагностициране на автоимунни заболявания, като например чрез измерване на антитела към париетални клетки или вътрешен фактор, Делохери рядко намира теста на Шилинг за полезен.

Тестът се извършва чрез инжектиране на B12 на пациента, за да блокира всеки B12, свързващ местата. След това на пациента се дава радиоактивно маркиран витамин В12 за ядене. Тъй като местата за свързване са блокирани, всеки абсорбиращ се В12 ще бъде отделен. Абсорбцията на витамин В12 се определя чрез измерване на количеството радиоактивен В12, отделен с урината.

Ако се подозира, че възрастен пациент с дефицит на витамин В12 има атрофична гастропатия, необходима ли е ендоскопия за потвърждаване на тази диагноза? Не.

Ако пациентът протича безсимптомно без друга причина за ендоскопия, ендоскопия не се изисква. Deloughery препоръчва просто напълване на пациента с B12.

Какви тестове са полезни при диагностицирането на пернициозна анемия?

Пернициозната анемия се причинява от неуспеха на стомашните париетални клетки да създадат достатъчно вътрешен фактор, който да позволи усвояването на хранителния витамин В12. Това може да бъде причинено от автоимунно състояние, при което имунната система на организма атакува вътрешния фактор протеин или париеталните клетки, които го произвеждат.

За поставяне на тази диагноза се използват два теста:

Антителата на париеталните клетки са специфични за пернициозната анемия.

Антителата с вътрешен фактор са по-чувствителни за диагностика на пернициозна анемия.

Кои предписани лекарства могат да нарушат усвояването на витамин В12?

Метформинът и инхибиторите на протонната помпа са двете лекарства, които най-значително намаляват абсорбцията на В12.

Естрогенът, бременността и оралните контрацептиви понижават нивото на В12, но не влияят на истинската физиология на В12. Докато пациентите могат да имат ниски нива на В12, техните нива на ММА са нормални.

Кой е най-добрият начин да заменим витамин В12? Пероралният прием е също толкова добър, колкото подкожният или интрамускулният път.

Изпитване сравнява орално с интрамускулно заместване на В12 и след 3 месеца оралната група има по-ниски ММА и по-високи нива на В12.

Повечето таблетки с витамин В12 съдържат 1000 микрограма В12. Дневната нужда е само 6-12 микрограма. За пациенти с пернициозна анемия или атрофичен гастрит, можете да претоварите системата и да абсорбирате В12 въпреки увреждането на париеталните клетки или вътрешния фактор. В12 може да се абсорбира в достатъчно количество неспецифично, чрез масово действие.

Пациентите, които получават 1000 микрограма интрамускулно инжектиране на В12, ще отделят 90% от него с урината на следващия ден.

Освен ако пациент категорично не иска да продължи инжекционната терапия с B12, оралната терапия е най-подходяща за почти всички.

Каква доза перорален витамин В12 се препоръчва? 1000 микрограма.

Deloughery предписва 1000 микрограма за всеки, тъй като тази доза (иронично) е по-евтина от таблетките от 500 микрограма.

Не е известно приемането на по-висока доза или повече, отколкото може да е необходимо, да причини токсичност.

Хапчетата се понасят по-добре, когато се приемат с храна.

Цианокобаламинът и метилкобаламинът различават ли се по бионаличност? Не

Двата агента се усвояват еднакво. Deloughery е прагматичен и препоръчва приемането на което и да е от най-евтините.

След като пациентът бъде счетен за недостиг на витамин В12 и е започнал перорална терапия, може ли лечението някога да бъде спряно?

Като цяло, пациент, който е имал дефицит преди, ще бъде дефицит отново. Deloughery смята, че е разумно повечето пациенти да продължат лечението си през целия живот.

Изключение може да бъде някой, който е прекратил употребата на PPI или метформин, за който се смята, че е причина за дефицит.

Има ли храни, които са толкова богати на витамин В12, че биха могли да се ядат, вместо да приемат витамина под формата на хапчета?

Докато някои храни като дрожди са богати на B12, като приемат хапчетата и затрупват абсорбиращата система с голяма доза, на практика се гарантира, че адекватно ще попълни магазините.

Пациентите с дефицит на витамин В12 обикновено имат анемия?

Пациенти с дефицит на В12 се представят по един от двата начина:

с класическа анемия и само много фино неврологично заболяване, или

с тежко неврологично заболяване, но доста нормална пълна кръвна картина.

CBC не е добър скринингов тест за дефицит на B12. Ако се подозира това заболяване, трябва да се провери ниво на ММА.

Моника П. - 6 февруари 2016 г. 20:16

Може ли някой да публикува справка за тази статия от B12, сравняваща орално срещу интравенозно

Хайди Дж., Д-р - 6 април 2016 г. 8:30 ч

Здравей! Това беше отварящ очите сегмент - Благодаря!
Имам въпрос от канадците. Говорил съм с няколко семейни документа в цялата страна и достъпът ни до ММА в най-добрия случай е зацапан. Обадих се в нашата лаборатория, за да видя дали мога да го поръчам като FP, тъй като никога не съм го виждал в req и някои тестове са ограничени до консултантска употреба. Лабораторията каза „да, но моля не, това е около 100 долара“. В някои провинции пациентите трябва да плащат от джоба си за този тест в диапазона от 100 до 250 долара. Така че тук е въпросът. Наистина ли MMA е много по-добър от B12 за целите на диагностиката и наистина ли е рентабилен? Ако е така, имате ли някои източници, които бихме могли да цитираме, когато отправяме петиции към колегите от лабораторната медицина/здравните власти да направят тестовете за ММА по-достъпни за лекарите от първичната медицинска помощ и техните пациенти?