Какво да очакваме физически, тъй като възстановяването от анорексия започва.

Публикувано на 31 октомври 2011 г.

увеличаването

Анорексията е свързана с яденето възможно най-малко. Това, което се смята за „възможно“, варира от страдащия до страдащия: може да е почти нищо, няколко калории на ден, за да предизвика бърза загуба на тегло и хоспитализация, или може да е достатъчно, за да запази разстройството, което се запазва в продължение на години или десетилетия, като се храни само твърде малко всеки ден, за да се поддържа стабилно и здравословно телесно тегло, но достатъчно, за да се избегнат болнични и други кризи, така че напредналото недохранване и отслабване са много постепенни „постижения“. Както описах в предишен пост, в крайна сметка има само три възможности за човека, който има анорексия: смърт, преход към свързано хранително разстройство като разстройство на преяждане или булимия и възстановяване. (Сега бих могъл да добавя, че опцията за възстановяване може да бъде разделена на две възможности, а именно частично и пълно възстановяване; вижте тази публикация, при вземането на решение за подобряване.)

За много хора с анорексия първите две възможности не са привлекателни. Тенденциите към самоубийство са сравнително чести при страдащите от анорексия (Stein et al., 2003) - самоубийството е дори по-честа причина за смърт при анорексия, отколкото самото гладуване (вж. Също Holm-Denoma et al., 2008) - все пак има много, които го правят не искам да умра. Те признават, че това, което правят, може да доведе до смърт, но не могат да го намерят в тях, за да се грижат - или, ако им пука, да действат по друг начин. Мнозина се оказват в капан в порочните кръгове и парадоксалните амалгами от самоглад. Има глад и загриженост за храна, съчетани с психическото нежелание и физическите усложнения от храненето. Налице е „гладът най-висок“ (вероятно медииран от невротрансмитери като допамин и серотонин; виж напр. Ioakimidis et al., 2011; Södersten et al., 2016), редуващи се или едновременно с депресивните симптоми (например Keys et al., 1950; Mattar et ал., 2011). Съществува илюзията за самоконтрол, която води до прогресивна загуба на смислен контрол. Натрапчивостта и умствената нетоксичност (напр. Kidd and Steinglass, 2016) водят до продължително недохранване, което прави капана труден за разбиране, дори когато го задълбочават. Има всичко това и много други и не е изненада, че дори търсенето, камо ли намирането на изход често изглежда немислимо.

Предварително предупреден

Но един ден, ако това някога ще свърши, човек трябва да се изправи пред необходимостта да започне да яде повече и да превърне тази необходимост на практика. В публикациите си в „Денят, в който отново започнах да ям“ и „Какво е чувството да ям отново“, описах психологическите промени, които се случиха, когато изоставих мантрата на собственото си „възможно най-малко“, и разказах за крайността глад, придружаващ увеличението от 500 kcal. (Това често се нарича и хиперфагия; вж. Напр. Dulloo et al., 1997 относно важната му роля за стимулиране на адекватен прием на храна за възстановяване.) В „Хранене, продължаване“ споменах някои от стомашните болки и диарията, които опит в месеците след диетичната промяна. Този път искам да изложа малко по-подробно физическите промени, които често се случват, когато някой силно недохранван започне да възвръща теглото си - независимо дали има анорексия или е бил недохранван по някаква друга причина.

Колкото повече знаете, когато тръгвате на пътя за възстановяване, толкова по-малко вероятно е да бъдете възпрепятствани от продължаване от неочаквани и необясними трудности. Ранните етапи на промяна в хранителните навици така или иначе може да са плашещи, не само психологически, но и физически, а обмислянето на възможността за специфични странични ефекти от възстановяването може да е неудобно. Но опасението за конкретни възможности е по-добро от страха от безграничното неизвестно. По време на собственото ми възстановяване ми беше дълбоко удобно да чуя от терапевта си всички начини, по които моята собствена траектория следваше предсказуем модел: че каквото и да е трудно нещо, което изпитвах сега, не беше загадъчно, не ми хвърли възстановяване под съмнение - всъщност това показваше, че всичко е на път, защото старите, крехки адаптации бяха изместени. Това се отнася точно както за физическата сфера, така и за психологическата.

Синдром на повторно хранене

Един от най-често срещаните страхове за започване на по-голямо хранене се отнася до риска от „синдром на повторно хранене“, който може да се появи в много ранните етапи (първата седмица или повече) от възстановяването на теглото. Синдромът се състои от метаболитни и биохимични нарушения, които се появяват, когато тежко недохранените пациенти започнат да приемат повече хранителни вещества. Инсулиновата секреция (която понижава нивата на кръвната захар) се потиска по време на гладуване и се увеличава отново, след като нивата на кръвната захар се повишат в отговор на увеличения прием на хранителни вещества. Това води до повишен синтез на гликоген, мазнини и протеини, което изисква фосфати, магнезий и калий, чиито резерви се изчерпват при някой, който е недохранван. Поемането в клетките на тялото на голяма част от съдържанието на електролит в кръвта води до ниско ниво на фосфат в кръвта, което от своя страна може да причини мускулна слабост, объркване или делириум, конвулсии и други симптоми и може да доведе до смърт чрез сърдечна недостатъчност, освен ако фосфор добавки се дават, интравенозно или орално.

Най-изложени на риск са тези, които са изключително изтощени, са ходили поне пет дни с нищожна храна или са повръщали или злоупотребявали с лаксативи (вж. Abraham, 2008, стр. 137). Рискът се намалява чрез осигуряване на много постепенно хранене за начало, чрез избягване на храни с високо съдържание на рафинирана захар и в идеалния случай чрез непрекъснат мониторинг на нивата на електролитите в кръвта, баланса на течностите и функцията на органите, включително сърдечно-съдовото здраве (вж. Gunarathne et al., 2010 ). Допълнителните медикаменти също могат да помогнат: в едно проучване (Ornstein et al., 2003), включващо 69 пациенти с анорексия на възраст между 8 и 22 години, които са хоспитализирани за хранителна рехабилитация, ниски нива на фосфати (хипофосфатемия) са наблюдавани при 27,5% от пациентите: при четирима пациенти това беше умерено, а при 15 - леко. Дадена е добавка и единственото тежко усложнение е един случай на камерна тахикардия (висок, но редовен пулс).

Синдромът на повторно хранене е много по-малко вероятно при някой, чието тегло е стабилно или само постепенно спада и който яде всеки ден, без да повръща. И от решаващо значение, както е при всички физически усложнения, които могат да възникнат по време на повторното хранене, рисковете трябва да бъдат преценени спрямо рисковете да останат недохранени. Колкото по-голямо е недохранването, толкова по-голям е рискът от усложнения по време на възстановяване - но също така, разбира се, толкова по-голям е рискът да останете болни. Гладуването може да причини (освен всичко друго) ниско кръвно налягане и лоша циркулация; остеопороза, водеща до възможни фрактури, деформации и болка; анемия; свиване на стомаха, което води до неудобно разтягане и чувство за ситост, когато се яде повече от малко количество; повишени нива на холестерол в кръвта поради липса на естроген; увреждане на нервите и мускулите; ниски нива на глюкоза, което може да доведе до кома; бъбречна недостатъчност; и смърт от сърдечна недостатъчност (вж. напр. Съкровище, 1997, стр. 106-7).

Смисълът на изброяването на тези рискове както за възстановяване, така и за оставане на болни не е да предизвиква парализирано чувство на страх или безнадеждност. Напротив, когато се изправяте пред страховитата идея за възстановяване, е важно да имате предвид не само какво може да се случи, ако продължите с него, но какво може да се случи, ако не го направите. Много хора с анорексия никога не изпитват нито един от екстремните симптоми, изброени по-горе, но всички ще изпитат някои от по-леките: свръхчувствителност към студ, мускулни загуби и слабост, нарушения на съня, слаб пикочен мехур и запек, излишен растеж на косми по тялото, аменорея (спиране на менструалния цикъл) и така нататък - да не говорим за тясно свързани психологически ефекти като натрапчиви мисловни модели и поведения и фиксиране върху телесното тегло и форма.

Задържане на течности, наддаване на тегло и възстановяване на мазнините

За повечето страдащи, които предприемат възстановяване без стационарно лечение, усложненията ще бъдат неприятни, но не и животозастрашаващи. Много от тях може да изглежда, че потвърждават най-лошите страхове, тъй като включват видимо подуване, което може да изглежда като мастни натрупвания. Задържането на течности може да причини оток около глезените (през деня) и около очите (през нощта), като изглежда потвърждава, че възстановяването няма да означава нищо друго освен „напълняване“. (Въпреки че си струва да се отбележи, че отокът може да бъде и характеристика на глада.) Както при всички проблеми, които могат да възникнат, той може да бъде намален чрез осигуряване на постепенно и систематично подхранване.

Друга плашеща последица от задържането на течности може да бъде несъразмерно бързото наддаване на тегло през първите дни или седмици на ядене дори малко повече, тъй като течността в тъканите между клетките на тялото и запасите от гликоген в черния дроб и мускулите се попълват. (Това отразява бързата загуба на тегло, която може да се очаква при първоначално започване на диета с ограничено съдържание на калории, която се дължи главно на дехидратация.) Това бързо наддаване на тегло (от около 1-1,5 килограма или 2-3 килограма) скоро отпада, и след това се прилага полезна формула на правилото: можете да очаквате печалба от 0,5 килограма (около 1 паунд) на седмица за допълнителни 500 калории на ден над нивата на поддръжка. През първите дни е важно да не се претегляте твърде често (веднъж седмично е достатъчно), защото колебанията в теглото могат да доведат до ненужно безпокойство и дистрес.

Като цяло, колебанията в теглото в течение на деня и от ден на ден не са пренебрежими, така че е важно да не се приписва значение на едно четене, а да се оценят поне три показания, направени през три седмици, за да да се направи заключение за това дали увеличаването на теглото (или загубата, или изравняването) е тенденция или просто аномалия. (Вижте публикацията ми „Да претегля или не да тежа?“ За повече информация за това.) След около три седмици от последователно спазвания план за подхранване, мазнините ще започнат да се отлагат на тънък слой по цялото тяло, служейки като изолация защитна подложка и помага за възстановяването на хормоналния баланс. След това постепенно се запълват хлътналите бузи и кухините между костите; по-късно при жените също ще започнат да се запълват седалището, бедрата, бедрата и гърдите (вж. Lucas, 2004, Ch. 9).

Ум и тяло

В крайна сметка може би най-важното нещо, което трябва да се има предвид, е, че дискомфортът от тези усложнения е знак за това колко е увредено гладуваното тяло. Дискомфортът от задържането на течности по време на хранене, например, е пропорционален на степента, до която тялото е дехидратирано, и е следствие от повторното му хидратиране. Няма начин да се заобиколят тези физически трудности, както няма начин да се заобиколят тези от глад, но ключовата разлика е, че първите са стъпка по пътя към здравето, докато вторите само отбелязват напредъка по-дълбоко в болестта. Правиш правилното нещо и колкото по-неудобно се чувства, толкова по-силно това се потвърждава. Това определено знание прави всичко поносимо.

Абрахам, С. (2008). Хранителни разстройства: Фактите. 6-то изд. Ню Йорк: Oxford University Press. Преглед на Amazon тук.

Dulloo, A. G., Jacquet, J. и Girardier, L. (1997). След гладна хиперфагия и превишаване на телесните мазнини при хората: роля за сигнали за обратна връзка от постни и мастни тъкани. Американският вестник за клинично хранене, 65 (3), 717-723. Резюме тук.

El Ghoch, М., Calugi, S., Lamburghini, S. и Dalle Grave, R. (2014). Anorexia nervosa и разпределение на телесните мазнини: систематичен преглед. Хранителни вещества, 6 (9), 3895-3912. Пълен текст тук.

Gunarathne, T., McKay, R., Pillans, L., Mckinlay, A. и Crockett, P. (2010). Синдром на повторно хранене при пациент с нервна анорексия. BMJ (онлайн), 340. Резюме тук.

Holm-Denoma, J.M., Witte, T.K., Gordon, K.H., Herzog, D.B., Franko, D.L., Fichter, M.,. и Joiner, T.E. (2008). Смъртта от самоубийство сред лица с анорексия като арбитри между конкуриращи се обяснения на връзката анорексия – самоубийство. Вестник за афективните разстройства, 107 (1), 231-236. Пълен текст тук.

Ioakimidis, I., Zandian, M., Ulbl, F., Bergh, C., Leon, M. и Södersten, P. (2011). Как яденето влияе на настроението. Физиология и поведение, 103 (3), 290-294. Пълен текст тук.

Keys, A., Brožek, J., Henschel, A., Mickelsen, O. и Taylor, H. L. (1950). Биологията на човешкия глад. (2 тома). Преглед на Amazon на Vol. 1 тук.

Kidd, A. и Steinglass, J. (2012). На какво може да ни научи когнитивната неврология относно нервната анорексия? Текущи доклади за психиатрията, 14 (4), 415-420. Пълен текст тук.

Лукас, А.Р. (2004). Anorexia nervosa: Оптимистично ръководство за разбиране и лечение. Ню Йорк: Oxford University Press. Преглед на Amazon тук.

Mattar, L., Huas, C., Duclos, J., Apfel, A. и Godart, N. (2011). Връзка между недохранване и депресия или тревожност при Anorexia Nervosa: критичен преглед на литературата. Вестник за афективните разстройства, 132 (3), 311-318. Пълен текст тук.

Ornstein, R.M., Golden, N.H., Jacobson, M.S. и Shenker, I.R. (2003). Хипофосфатемия по време на хранителна рехабилитация при нервна анорексия: Последици за повторно хранене и мониторинг. Journal of Adolescent Health, 32 (1), 83-88. Пълен текст тук.

Södersten, P., Bergh, C., Leon, M. и Zandian, M. (2016). Допамин и нервна анорексия. Невронауки и биоповеденчески прегледи, 60, 26-30. Пълен текст тук.

Stein, D., Orbach, I., Shani-Sela, M., Har-Even, D., Yaruslasky, A., Roth, D.,. и Apter, A. (2003). Тенденции към самоубийство и образ на тялото и опит при нервна анорексия и суицидни жени в юношеска възраст. Психотерапия и психосоматика, 72 (1), 16-25. Резюме тук.

Съкровище, J. (1997). Anorexia nervosa: Ръководство за оцеляване за семейства, приятели и страдащи. Ню Йорк: Психология Прес. Преглед на Amazon тук.