Томас Рейнер

болница за деца и юноши Vestische Datteln, Университет на Витен-Хердеке, Улм, Германия

Райнхард У. Хол

b Институт по епидемиология, Катедра по педиатрия, Университет в Улм, Улм, Германия

Мартин Вабич

c Детска ендокринология, Катедра по педиатрия, Университет в Улм, Улм, Германия

Резюме

Въведение

Работната група по затлъстяването в детска и юношеска възраст (Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter; AGA) включва учени, клиницисти и терапевти, занимаващи се със затлъстяването при деца и юноши. Интегрирани са над 250 педиатри, психиатри, диетолози, психолози и спортни терапевти. Групата е основана през 1998 г. след конгреса на Европейската група за детско затлъстяване (ECOG). AGA е работна група на Германското дружество за затлъстяване (Deutsche Adipositasgesellschaft; DAG) и на Германското дружество по педиатрия (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin; DGKJ). На международно ниво AGA си сътрудничи с ECOG и Международната работна група за затлъстяване (IOTF) за детско затлъстяване (фиг. (Фиг. 1 1)).

затлъстяване

Цели и сътрудничество на Германската работна група по затлъстяването в детството и юношеството.

Целите на AGA са

- да се инициират клинични и научни проекти за i) определяне на причините за затлъстяване, ii) подобряване на диагностичните процедури и iii) оценка на превенцията и терапевтичните концепции,

- да се присъединят към диагностични, терапевтични и научни центрове,

- за подобряване на образованието,

- за подкрепа на групи за самопомощ

- да стандартизира диагностичните и терапевтични процедури,

- да започне научни изследвания, и

- да си сътрудничат с национални и международни научни дружества.

Важните етапи в историята на AGA (виж също www.a-g-a.de) са

- процесът на консенсус за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването в Германия и за изследване на честотата на наднорменото тегло при германските деца и юношество,

- насоките за диагностични процедури и лечение на затлъстяването в детска и юношеска възраст въз основа на критериите AWMF (AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; Работен комитет на Германските научни медицински дружества),

- определянето на всички терапевтични центрове за затлъстели деца и юноши в Германия,

- разработването на софтуер за компютър (APV) за документиране на надлъжно диагностични и терапевтични процедури, както и резултатите от грижите като част от програма за управление на качеството.

- сертифициране на терапевтични институции въз основа на националните насоки на здравното осигуряване и германското федерално министерство на здравеопазването, и

- провеждането на научни изследвания за превенция и лечение като BZgA Observation Study и Trink Dich Fit Study.

Определение и разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването в Германия

Специфични за възрастта и пола ИТМ процентили за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването в Германия. а Момичета (0–18 години). б Момчета (0–18 години).

В популационно проучване при повече от 18 000 деца и юноши (проучване KIGGS [5]) честотата на наднорменото тегло и затлъстяването е била съответно 8,5 и 6%, въз основа на процентилите на AGA през 2006 г. Тъй като преобладаването на затлъстяването на Очакваха се 3% въз основа на статистическата дефиниция и процентилите на AGA [3], това означава, че честотата на затлъстяването се е удвоила през последните 10 години в Германия. В Германия има разделение Север-Юг на разпространението на затлъстяването (фиг. (Фиг. 3) 3) [6]. Юношите са два пъти по-често с наднормено тегло, отколкото малките деца в училище [6].

Разпространение на наднорменото тегло при деца в различни германски региони.

Насоки за диагностични процедури и лечение на затлъстяване

Въз основа на процеса на консенсус на всички членове на AGA и германски експерти в областта на затлъстяването в детска и юношеска възраст са разработени насоки за диагностични процедури и лечение на затлъстяване въз основа на критериите AWMF (вж. W.a-g-a.de) [7]. Понастоящем тези насоки са адаптирани към четирите нива на доказателствена медицина (S3 насоки).

Идентифициране на всички терапевтични центрове за затлъстели деца и юноши в Германия

Текущите грижи за деца с наднормено тегло и затлъстяване са дискутирани противоречиво и са налице малко данни, сравняващи процеса на грижа, както и резултата от различните институции с различни подходи за лечение. Ситуацията е още по-разнородна в Германия, тъй като в допълнение към ориентираната към надлъжно поведение извънболнична помощ, голям брой деца и юноши се прехвърлят в стационарни рехабилитационни центрове за период от 4–6 седмици. През 2000 г. беше изпратен структуриран въпросник до всички членове на AGA, всички стационарни и амбулаторни центрове за лечение на деца, всички обществени здравни институции и всички здравни осигуровки в Германия (n = 1464). Степента на отговор беше висока (> 60%). Повече от 200 стационарни и амбулаторни институции могат да бъдат идентифицирани за лечение на деца със затлъстяване [8]. Тези институции са публикувани на началната страница на AGA (www.a-g-a.de). Близо 10 000 деца със затлъстяване се лекуват в Германия годишно, повечето от тях (> 70%) в стационарни рехабилитационни центрове [8]. Опитът с лечението е ограничен в повечето институции, особено в амбулаторните центрове за лечение, и само 6 институции са оценили своята концепция за лечение [8]. Следователно, спешно са необходими обективни данни, отразяващи настоящите грижи.

Стандартизирана надлъжна многоцентрова документация за деца с наднормено тегло и затлъстяване

Бенчмаркингът между центровете и сертифицирането на центрове са установени подходи за подобряване на качеството на грижите и за намаляване на хетерогенността сред институциите за грижи. Като първа стъпка към тези цели е разработена софтуерна програма за стандартизирано документиране на съответните параметри [9, 10]. Документацията от софтуера APV включва следните параметри по надлъжен начин:

- антропометрични измервания (ръст, тегло, талия),

- психосоциални рискови фактори (семейство, миграция, образование),

- медицински рискови фактори (хипертония, дислипидемия, хипергликемия, инсулинова резистентност),

- интензивност на интервенцията в няколко категории (медицински грижи, диетични консултации, психологически интервенции, спортна терапия, всички за пациенти и/или родители). Допълнителни, доброволни, по-ориентирани към изследванията параметри са

- състав на тялото (дебелина на кожната гънка, анализ на биоелектричния импеданс),

Като стимул за центровете да използват софтуера, софтуерната функционалност включва напр. автоматично генериране на медицински доклади за лекари, графично и таблично представяне на данни, изчисляване на BMI-SDS LMS стойности, избор на групи пациенти според множество критерии, включително сложно филтриране, функция за експортиране с отворени или анонимизирани данни в три различни формата, за да позволят отделни данни анализ. Немска пробна версия на софтуера може да бъде изтеглена от уебсайта на APV (www.a-p-v.de). Софтуерът може да бъде инсталиран на отделни компютри, в институционални мрежи (интранет), както и на интернет сървър със защитен отдалечен достъп. Последният вариант е подходящ, когато обучението, обучението и медицинското обслужване на пациентите се предоставят едновременно от множество, географски отделени институции. Фигура 4 дава общ преглед на участващите в момента институции в Германия, Швейцария и Австрия.

Редовни доклади за сравнителен анализ

Два пъти годишно участващите центрове предават анонимизирани данни от софтуера APV за комбиниран анализ. Разработена е програма SAS, която автоматично генерира отчет за сравнителен анализ във формат PDF, който се изпраща обратно до участващите центрове по имейл. Докладът разглежда следните области:

- избор на пациент (възраст, пол, ИТМ при направление),

- пълнота на диагностичната оценка за съпътстваща заболеваемост,

- разпространение на съпътстващата заболеваемост,

- интензивност на терапевтичната интервенция в няколко категории,

- резултат: краткосрочно и дългосрочно намаляване на ИТМ, по протокол и намерение за лечение.

Докладите непрекъснато се подобряват и във всеки кръг на сравнителен анализ бяха включени нови анализи. По този начин софтуерът и докладите спомагат за подобряване на качеството на грижите за децата с наднормено тегло в Германия. Например, в насоките AGA измерванията на кръвното налягане се препоръчват при всяко дете с наднормено тегло. Фигура 5 показва как измерванията на кръвното налягане в участващите институции са се увеличили между 2004 г. и 2007 г.

Фигура 6 показва данни за резултатите за ИТМ стабилност или намаляване, използвайки подход за намерение за лечение. При няколко пациенти е постигнат дългосрочен успех в намаляването на наднорменото тегло, предимно в дългосрочни амбулаторни програми. Въпреки това все още по-голямата част от лекуваните деца нямат дългосрочен успех. Следователно, качеството на лечението трябва да се подобри.

Научни анализи, използващи APV Data Pool

В допълнение към сравнителния анализ и управлението на качеството, анонимизираните досиета на пациентите се обобщават и използват за епидемиологични и научни анализи. Понастоящем базата данни включва 1 192 004 записа от 41 842 пациенти (26 017 пациенти от рехабилитационни/стационарни грижи и 15 825 пациенти от амбулаторни програми). Една пета от пациентите са класифицирани като с наднормено тегло и 70% като затлъстели (сред последната група 30% попадат в диапазона на екстремно затлъстяване (ИТМ> 99,5-и персентил)). Публикуваните досега анализи, изследващи тази база данни, разглеждат процеса на грижа за затлъстяването [9] и съпътстващите медицински заболявания, свързани с различна степен на затлъстяване [11]. Тези анализи показаха, че честотата на диагностичните процедури, извършени и документирани, са ниски (измерване на кръвното налягане, липидите и метаболизма на глюкозата съответно 43, 40 и 21%), докато наличието на сърдечно-съдови рискови фактори е високо: 23% от децата с наднормено тегло страдали от хипертония, 11% показали повишен холестерол, 9% повишен липопротеинов холестерол с ниска плътност, 29% повишени триглицериди, 11% намален липопротеинов холестерол с висока плътност и 6% нарушен метаболизъм на глюкозата.

Сертифициране на терапевтични институции

Тъй като качеството на лечение на затлъстелите деца и юноши е много разнородно в Германия, процесът на сертифициране на лечебните заведения беше започнат през 2007 г. Въз основа на насоките на AGA и националните насоки на здравното осигуряване и на германското федерално министерство на здравеопазването, критерии за бяха определени структурата, процеса и качеството на резултатите (вж. ag.a.de). Всички лечебни институции бяха проверени за тези критерии и в момента 16 институции бяха сертифицирани да отговарят на всички критерии.

Изпълнение на проучването за наблюдение BZgA и проучването Trink Dich Fit

AGA също така подкрепя научни проекти в областта на превенцията и терапията на детското затлъстяване. По-нататък две проучвания, инициирани и подкрепени от AGA, са описани накратко примерно.

Проучване за наблюдение на BZgA

Има само няколко проучвания, сравняващи процеса и резултатите от грижите за затлъстяването сред многото различни условия на грижа в Германия. Такива данни обаче са спешно необходими за подобряване на качеството на грижите. През 2005 г. е започнато и финансирано наблюдателно проучване от Федералния център за здравно образование (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung; BZgA), сравняващо подбора на пациенти, процеса на грижа (оценка на съпътстващата заболеваемост, вида и интензивността на обучението), както и продължителността -срочен резултат (ИТМ 1 година след завършване на програмата) на шест класа немски интервенционни програми, които се различават по структурни и качествени критерии. Съчетани са медицински данни (ИТМ, кръвно налягане, дислипидемия) и обширен въпросник както за родителите, така и за децата, отнасящи се до поведението, качеството на живот, семейното взаимодействие и социалните аспекти. В проучването са назначени над 2000 пациенти. Понастоящем повечето пациенти са завършили терапията и се събират данни за дългосрочния отговор (> 1 година след началото на терапията).

Trink-Dich Fit Study

Бъдещи проекти на Германската работна група по затлъстяването в детството и юношеството

В близко бъдеще AGA планира да създаде образователни центрове за терапевти в областта на затлъстяването в детска и юношеска възраст. Освен това ще бъде развита мрежа от научноизследователски центрове. Прилага се безвъзмездна помощ от германското Федерално министерство на образованието и научните изследвания.