Неблагоприятните резултати при майката и новороденото се определят от два основни рискови фактора: наднорменото тегло и хипергликемията.

захарен

Какви са новите открития?

Нашето проучване разкрива, че всяко състояние на наднормено тегло е свързано с повишен риск от нежелани събития. Не успяхме обаче да установим същите тези връзки с гестационен захарен диабет (GDM), тъй като нашите данни показват, че жените с наднормено тегло и GDM не са имали допълнителен риск от усложнения и че дори може, в някои случаи, да има защитна роля.

Как тези резултати могат да променят фокуса на научните изследвания или клиничната практика?

Такава намеса има за цел да промени начина на живот на бременните жени, за да намали неблагоприятните резултати от GDM, което изглежда е от полза както за жени с нормално тегло, така и за жени с наднормено тегло.

Въведение

Неблагоприятните резултати при майката и новороденото се определят от два основни рискови фактора: наднорменото тегло (EW) и хипергликемията.1–3 И двете са тясно свързани4–6, когато наличието на индекс на излишна телесна маса (ИТМ) увеличава риска от гестационен захарен диабет (GDM) . Предишни проучвания показват силни връзки между прегестационното затлъстяване (ОБ) и повишената майчина и неонатална заболеваемост, 7–13 и подобни резултати са установени при тези, които са натрупали прекомерно телесно тегло по време на бременност. за акушерските усложнения.2, 3 Като се има предвид, че както EW, така и GDM съжителстват често поради техните общи физиопатологични характеристики, получени от инсулиновата резистентност, става доста предизвикателно да се определят специфичните ефекти върху майчините и неонаталните резултати на всеки един поотделно. Наскоро проучването за хипергликемия и неблагоприятни резултати от бременността (HAPO )7, 8 разкри, че ОВ е независим рисков фактор за неблагоприятни резултати при майката и новороденото, където GDM е установено, че осигурява допълнителен риск. В това проучване онези жени, диагностицирани с GDM, не са били лекувани и са били само тези, които са отговаряли на диагностичните критерии за диабет.

Промените в начина на живот, включително хранителните навици и физическата активност, са ключова мярка, приета при лечението на хипергликемия при бременни жени. Тези мерки показват подобрения в акушерските и неонаталните усложнения. Докато няколко проучвания предполагат подобрения при жени, лекувани преди бременността, 17 други, при които са били приети мерки за лечение по време на бременността, показват смесени резултати.18–20 Тези резултати варират от липса на подобрения в резултатите от бременността до някои при определени анализирани променливи.

Гестационното проучване на St. Carlos21 наскоро показа 3,5-кратно увеличение на GDM след приемането на критериите на Международната асоциация за изследване на диабета и бременността (IADPSGc). Успоредно с това увеличение обаче се наблюдава намаляване на неблагоприятните резултати при майката и новороденото след лечението на тези жени. Следователно, това дава възможност да се анализира EW като независим рисков фактор за неблагоприятни резултати при майката и новороденото чрез оценка на потенциалните разлики между жените с прегестационна EW и нормално тегло (NW). Освен това се опитахме да определим дали жените с EW и диагностицирани с GDM (подложени на специфична интервенция и проследяване) са имали по-нисък риск от майчини и неонатални усложнения в сравнение с тези с EW, които не са имали GDM (които са получавали само стандартни грижи за майчинството ). Предполагаме, че отрицателното въздействие на EW по време на бременност и неонатални усложнения може да бъде значително намалено, когато се диагностицира и лекува GDM. Следователно, ние извършихме post-hoc анализ на гестационното проучване „Свети Карлос“.

Предмети и методи

Уча дизайн

Болницата „Свети Карлос“ (HCSC) обхваща население от 440 000 души и е единственият специализиран център в сърцето на Мадридската общност, където се извършва централизиран и универсален скрининг на GDM. Нашата болница е оборудвана със специализирано ендокринологично отделение (отделение за диабет и бременност), където се извършва управлението и проследяването на пациенти с GDM. През април 2012 г. нашият ендокринологичен отдел прие приложението на IADPSGc за диагнозата GDM, преминавайки от предишната употреба на критериите на Карпентър-Кустан (CCc). Всичко това води до появата на проучването „Свети Карлос“, което от своя страна мотивира този пост-хок анализ.

Проучвайте популация

В това проучване бяха включени общо 3312 бременни жени, получаващи пренатална медицинска помощ в HCSC, които бяха изследвани за GDM на 24-28 гестационна седмица с помощта на орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT) от април 2011 г. до март 2013 г. Популацията е имала средна възраст 31,6 години, а средният ИТМ на майката при OGTT е бил 25,8 kg/m2. Средният ИТМ на препрегнация (PPBMI), изчислен въз основа на самоотчетеното телесно тегло на препрегнацията на пациентите (PPBW), е 23 kg/m 2. Бременните жени са категоризирани в три групи според PPBMI: жени с нормално тегло (NWw) 2, (2398/72,4%), жени с наднормено тегло (OWw) 25–29,9 kg/m 2, (649/19,6%) и жени със затлъстяване ( OBw) ≥30 kg/m 2, (265/8%). За диагностика на GDM CCc се прилагат от април 2011 г. до март 2012 г. и IADPSGc от април 2012 г. до март 2013 г.

Клинични променливи

Демографските и клиничните изходни променливи по отношение на майчините характеристики са събрани по време на OGTT, отразени в таблица 1. Тези променливи се основават на аспекти по отношение на възрастта при диагностициране на бременността (години), етническа принадлежност (кавказка, испанска, африканска, азиатска и други), самоотчетени майчини PPBW (kg), PPBMI (kg/m 2), наддаване на тегло до седмицата на OGTT, навик на тютюнопушене, паритет, фамилна анамнеза за който и да е компонент на метаболитен синдром (MetS) и анамнеза за предишен спонтанен аборт или GDM . Тъй като жените бяха проследявани до раждането, ние също събрахме данни относно неблагоприятна бременност и неонатални резултати, свързани с: гестация (гестационна хипертония), раждане (цезарово сечение и инструментални раждания) и статус на новороденото (недоносеност 90-ти центил, прием в отделение за интензивно лечение за новородени (NICU) ), Оценка на Apgar Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Характеристики на популацията на майките, бременността и резултатите от раждането чрез ИТМ на бременността (kg/m 2)

GDM - процедура за лечение на начин на живот

Характеристики на развитието на плода (ултразвукови данни) и новороденото чрез BMI на бременността на майката (kg/m 2)

Таблица 3 показва многовариатен анализ, коригиран за групиране на етническа принадлежност и паритет както OWw, така и OBw в същата група (EWw), като се използва NWw без GDM като референтна група. ИЛИ за EWw бяха значително по-високи за недоносените (ИЛИ 2,42 (95% ДИ 1,73 до 3,39); p Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Връзка между наднорменото тегло на бременността (BMI≥25 kg/m 2), GDM и резултатите, приспособени към паритета и етническата принадлежност

Дискусия

Данните, получени в това проучване, свързват EWw с повишен риск от неблагоприятни резултати при майката и новороденото, по-специално по отношение на честотата на GDM, недоносеността, теглото при раждане> 90-ия центил, прием в NICU, цезарово сечение и инструментално раждане. След коригиране за объркващи фактори, EW продължава да бъде свързан с по-високи нива на недоносеност, прием в NICU, C-секцио и инструментална доставка. Изненадващо, резултатите от това проучване предполагат, че тези неблагоприятни резултати изглежда са малко намалени при EWw с GDM, когато това състояние е било лекувано. Всъщност тази група показва сходни рискове за NWw без GDM, което ни кара да вярваме, че чрез лечение на GDM неблагоприятната бременност и неонаталните резултати могат да бъдат намалени. В допълнение, NWw с лекувана GDM има значително по-ниски нива на прием в NICU и цезарово сечение в сравнение с тези, които нямат GDM. Доколкото ни е известно, във цялата налична литература това е първото проучване, което свързва диагнозата GDM с намаляване на неблагоприятната бременност и неонаталните резултати. Наскоро обаче се съобщава как лечението на GDM с хранителна терапия може да бъде свързано с по-нисък риск от някои неблагоприятни бременности и неонатални резултати.

Процентът на OWw (19%) и OBw (8%) е значително по-нисък от този, получен в проучването HAPO7, 8 обаче подобен на този, предоставен от други изследвания, проведени в същия географски район като нашия6, 23 който отчита разпространението на EW при жени в детеродна възраст.24 За разлика от проучването HAPO, при което жените, отговарящи на критериите за GDM, не са били лекувани, тези в нашето проучване са били основният фокус на лечението върху постигането на оптимален гликемичен контрол, главно управляван чрез промяна на начина на живот на тези жени, което косвено положително повлияно наддаване на тегло. Основните крайъгълни камъни на тази интервенция е както консумирането на храни с ниска калорична плътност и гликемичен индекс 21, постигнато чрез включване на дневен прием на ядки и пълнозърнести храни, така и избягване на храни с висок гликемичен индекс. Жените, които следваха тези препоръки, имаха по-добри резултати от EWw без GDM. Дали тези предимства идват от контролираното наддаване на тегло, което следователно води до тази намеса, остава неясно, защото, за съжаление, не успяхме да включим и следователно да анализираме наддаването на тегло след скрининг на GDM в групата без GDM.

Това проучване не е без ограничения. Първо, фактът, че е изследване в напречно сечение и липсва интервенционен характер, ни пречи да можем да установим причинно-следствена връзка в нашите резултати. Нещо повече, нашата популация на изследване включва жени с диагноза GDM въз основа на два различни диагностични критерия, където през първия период са използвани CCc, а през втория това е IADPSGc. Друго важно ограничение, което трябва да се вземе предвид, са разликите в честотите на OB между това проучване и други като изследването HAPO3, 7, 8, където процентите на OB са били много по-високи от нашите. Размерът на извадката ни не беше достатъчно голям, което ни принуди да обединим OWw и OBw в една и съща група EWw и вероятно доведе до разлики между резултатите. Това би могло да доведе до разлики между нашите резултати и тези от други изследвания. Освен това, предгестационното тегло се отчита самостоятелно от пациентите, което води до възможна загуба на точност на тези събрани данни. И накрая, регистрирането на наддаване на тегло на бременни жени само до скрининга на GDM е важно ограничение. Въпреки това, нашето проучване показва връзки между EW и по-високи нива на неблагоприятни резултати. По-важното е, че показва как правилното лечение на GDM осигурява защитен ефект срещу тези резултати.

Констатациите от това проучване показват връзки между EW и неблагоприятни резултати при майката и новороденото, където лечението с GDM изглежда защитно. Загубата на тегло преди бременността при EWw трябва да бъде също толкова важна препоръка, колкото добавките с фолиева киселина и йод. Докато проектирате подходящия начин на живот за EWw, вниманието трябва да се съсредоточи върху самото съдържание (здравословна диета, извършване на редовна физическа активност ...), но също така е вредно да се улесни придържането към тази промяна. Основна цел трябва да бъде да се разгледа консултирането като ключов аспект, при който тези жени трябва да бъдат обучени за рисковете от GDM, както и да се обсъдят индивидуални пречки, с които могат да се сблъскат, за да изпълнят промените в начина на живот. инструментите, използвани за лечение на GDM, независимо от тяхното състояние на GDM или PPBMI, трябва да се разглеждат като възможна универсална клинична практика.