Резюме

Заден план

Бездимният тютюн (ST) се консумира от повече от 300 милиона души по целия свят. Разпределението, детерминантите и рисковете за здравето на ST се различават от това на тютюнопушенето; следователно е необходимо да се подчертае неговото различно въздействие върху здравето. Представяме най-новите оценки на глобалната тежест на заболяванията поради употребата на ST.

Методи

Тежестта на свързаните със ST болести е оценена за всички страни, докладващи за употребата й сред възрастни. Използвайки систематични търсения, първо установихме специфичното за страната разпространение на употребата на ST при мъже и жени. След това преразгледахме публикуваните ни преди това оценки на риска от заболявания за рак на устната кухина, фарингеята и хранопровода и сърдечно-съдови заболявания, като актуализирахме систематичните ни прегледи и мета-анализи на наблюдателни изследвания. Актуализираната специфична за страната преобладаване на прогнозите за ST и риска от заболявания, включително данни до 2019 г., ни позволи да преразгледаме приписваната популация фракция (PAF) за ST за всяка държава. И накрая, ние оценихме бремето на заболяванията, приписвано на ST за всяка страна, като процент от загубените DALY и смъртни случаи, докладвани в проучването за глобалното бреме на заболяването през 2017 г.

Резултати

Използването на ST при възрастни е съобщено в 127 страни; най-високите нива на потребление са в Южна и Югоизточна Азия. Оценките на риска за ракови заболявания също бяха най-високи в този регион. През 2017 г. най-малко 2,5 милиона DALY и 90 791 живота са загубени по целия свят поради рак на устната кухина, фаринкса и хранопровода, които могат да бъдат приписани на ST. Въз основа на оценките на риска, получени от проучването INTERHEART, над 6 милиона DALY и 258 006 живота са загубени от исхемична болест на сърцето, която може да бъде приписана на ST. Три четвърти от свързаната със ST болест е свързана с мъже. Географски,> 85% от свързаната с ST тежест е в Южна и Югоизточна Азия, Индия представлява 70%, Пакистан за 7% и Бангладеш за 5% DALYs загуби.

Заключения

ST се използва по целия свят и представлява голяма заплаха за общественото здраве, предимно в Южна и Югоизточна Азия. Докато нашите оценки на риска от заболявания се основават на ограничени доказателства за умерено качество, вероятната тежест, свързана със ST, е значителна. В страните с голяма тежест употребата на ST трябва да се регулира чрез цялостно прилагане на Рамковата конвенция на Световната здравна организация за контрол на тютюна.

Заден план

Бездимният тютюн (ST) се отнася до различни продукти, съдържащи тютюн, които се консумират чрез дъвчене, задържане в устата или подушване, а не пушене [1]. Продуктите от много различни видове се използват от хората на всеки обитаван континент по света (Таблица 1) [1]. Например в Африка, toombak и snuff са често използвани, докато в Южна Америка, chimó е продуктът по избор. В Австралия местните хора използват питури или mingkulpa [2], и в Централна Азия, насвай консумацията е много често срещана. В Северна Америка са предпочитани щепселите или табакерите и дори в Западна Европа, където продуктите на ST са забранени, има изключения, позволяващи на хората в скандинавските страни да използват снус [3]. Всички горепосочени продукти се различават по методите на тяхното приготвяне, състава и свързаните с тях рискове за здравето (Таблица 1), но в Южна и Югоизточна Азия съществува най-голямо разнообразие от ST продукти, придружено с най-голямо разпространение на употребата [4]. Тук нивото на културна приемливост е такова, че продуктите на ST често се сервират като сладкарски изделия на сватби и други социални поводи.

Продуктите ST съдържат никотин и са силно пристрастяващи. Често те съдържат и канцерогени, като специфични за тютюна нитрозамини (TSNA), арсен, берилий, кадмий, никел, хром, нитрити и нитрати, в различни нива в зависимост от продукта [5, 6]. РН на продуктите също варира в широки граници, при някои (напр. кайни, zarda) изброяване на гасената вар сред съставките им [7]. Повишаването на рН по този начин увеличава абсорбцията на никотин и подобрява опита при използване на ST продукта, увеличавайки вероятността от зависимост. Повишеното рН също увеличава абсорбцията на канцерогени, което води до по-висока токсичност и по-голям риск от увреждане [7].

Вредното естество на много ST продукти и фактът, че 300 милиона души по света използват ST [8], правят потреблението на ST глобален проблем на общественото здраве. Много ST продукти водят до различни видове рак на главата и шията [9, 10]. Съобщава се за повишен риск от сърдечно-съдови смъртни случаи [11], а употребата му по време на бременност е свързана с мъртвородени деца и ниско тегло при раждане [12, 13].

Поради описаното по-горе разнообразие, ST не трябва да се разглежда като единичен продукт, а по-скоро като групи продукти с разлики в тяхната токсичност и пристрастяване в зависимост от техния състав. В резултат на това е трудно да се оценят глобалните рискове от ST за човешкото здраве и да се постигне съгласие относно международните политики за превенция и контрол на ST. Проведени са няколко специфични за страната проучвания [14, 15] и през 2015 г. публикувахме оценка на глобалната тежест на заболяванията, свързани с употребата на ST [16]. Използвахме нов подход, при който класифицирахме ST продуктите според наличността им в различни географски региони на света. Например, ST продуктите в Южна Азия представляват много по-голям риск за здравето от наличните в скандинавските страни, където производственият процес премахва много от токсините от крайния продукт [6, 17]. Използвайки този подход, ние оценихме тежестта на заболяванията в световен мащаб, свързана с консумацията на ST, измерена по отношение на загубените години на живот, адаптирани към уврежданията (DALY) и броя на смъртните случаи през 2010 г. [16]. Тук актуализираме тази оценка, за да включим данни до 2019 г., предоставяйки индикация за това как глобалната арена на ST се е променила през изминалите години.

Методи

Нашите методи за актуализиране на оценките на тежестта на болестта на ST са в общи линии същите като тези, използвани в нашата по-ранна публикация; те са добре описани другаде [16]. Тук ще обобщим тези методи и ще обясним всяко направено изменение, особено във връзка с ревизираните срокове. Оценихме тежестта на заболяванията за отделни страни, като променихме излагането на техните популации на ST, използвайки метода за сравнителна оценка на риска [15]. След това тези индивидуални оценки бяха обобщени за 14 подрегиона на Световната здравна организация (СЗО) (Допълнителен файл 1: Приложение 1), както и за света.

Първо разгледахме литературата, за да идентифицираме най-новото точково разпространение на употребата на ST сред възрастни ≥ 15 години при мъжете и жените за всяка държава (вж. Допълнителен файл 1: Приложение 2 за подробни методи). Търсихме последните оценки за х страни, включени в предишното ни проучване, както и тези допълнителни у страни, в които за първи път са предоставени оценки от 2014 г. насам. Изведохме единични оценки за всяка страна, предпочитайки национално представителни проучвания, използващи международно сравними методи пред нестандартизирани национални или поднационални проучвания.

Въз основа на степента, до която включените проучвания се приспособяват към потенциални смущаващи фактори, ние ги класифицирахме като „най-добре адаптирани“ и „други“. Извършихме анализ на чувствителността за всички рискове и свързаните с това оценки на болестта, включително само „най-добре адаптирани“ проучвания. Извършен е и анализ на чувствителността чрез оценка на оценките на риска, отделящ кохортата от проучванията за контрол на случая.

За всяка държава използвахме точковото им разпространение на употребата на ST и разпределената оценка на риска за всяко състояние, за да оценим приписваната му популация фракция (PAF), както по-долу:

Използвайки проучването за глобално бреме на болестта (GBD) за 2017 г., ние също извлекохме общата тежест на заболяването (B) по отношение на броя на смъртните случаи и DALY, загубени поради условията, свързани с употребата на ST за мъже и жени. След това приписваната тежест (AB), дължаща се на ST, е оценена при смъртни случаи и DALY, загубени за тези условия както за мъже, така и за жени, като се използва следното уравнение.

Резултати

Потреблението на ST е отчетено в 127 страни (фиг. 1). Тези оценки са извлечени от национално представителни проучвания в напречно сечение, проведени или като част от международно (97/127) или национално (30/127) наблюдение на здравето и тютюна (Допълнително досие 1: Приложение 5а). За определяне на възрастни са използвани различни възрастови групи (на 15 или на 89 години, включително без горна възрастова граница).

поради

Разпространение на бездимния тютюн сред мъжете и жените

Потреблението на ST е по-често при мъжете, отколкото при жените в 95 страни (Таблица 2). Сред мъжете Мианмар (62,2%), Непал (31,3%), Индия (29,6%), Бутан (26,5%) и Шри Ланка (26,0%) имат най-висок процент на потребление. Сред жените Мавритания (28,3%), Тимор Лешти (26,8%), Бангладеш (24,8%), Мианмар (24,1%) и Мадагаскар (19,6%) имат най-висок процент на потребление. В Европа Швеция (25,0% мъже, 7,0% жени) и Норвегия (20,1% мъже, 6,0% жени) имат най-висок процент на потребление на ST (snus).

Оценки на риска от рак на устната кухина сред всички потребители на ST

Оценки на риска от сърдечно-съдови заболявания (исхемична болест на сърцето, инсулт) сред всички потребители на ST

Установихме, че повечето от включените проучвания са коригирани за потенциални смущаващи фактори (35/38 за орален, 10/10 за фарингеален и 15/16 за рак на хранопровода; и 13/16 за IHD) и класифицирани като предоставящи „най-добре коригирани“ оценки. Според анализ на чувствителността, ограничен само до „най-добре адаптирани“ проучвания, общите оценки на риска (RR/OR) за рак на устната кухина са се увеличили от 3,94 на 4,46 и за рак на хранопровода от 2,17 на 2,22 (вж. Допълнителен файл 1: Анализ на чувствителността # 1 ). Отделни оценки на риска за кохортни и контролни случаи са включени в допълнителния файл 1: анализ на чувствителността # 2).

Според нашите оценки за 2017 г., 2 566 810 загубени DALY и 90 791 смъртни случая поради рак на устната кухина, фарингеята и хранопровода могат да бъдат приписани на използването на ST по целия свят (Таблица 4). Чрез прилагане на оценки на риска, получени от проучването INTERHEART, 6 135 017 загубени DALY и 258 006 смъртни случая от исхемична болест на сърцето могат да бъдат приписани на употребата на ST. Общата глобална тежест на заболяванията поради употребата на ST възлиза на 8 691 827 загубени DALY и 348 798 смъртни случая. Приписваните оценки на тежестта на болестта, когато са ограничени само до „най-добре адаптирани“ проучвания, не се променят значително; загубените DALYs, дължащи се на ST, са се увеличили до 8 698 142, а смъртните случаи до 349 222.

Сред тези цифри три четвърти от общата тежест на заболяванията е сред мъжете. Географски,> 85% от тежестта на болестта е в Южна и Югоизточна Азия, Индия представлява 70%, Пакистан за 7% и Бангладеш за 5% DALYs, загубени поради използване на ST (Допълнителен файл 1: Приложение 6).

Дискусия

Понастоящем потреблението на ST се отчита в поне две трети от всички страни; въпреки това рисковете за здравето и общата тежест на заболяванията, дължащи се на употребата на ST, варират в широки граници в зависимост от състава, приготвянето и консумацията на тези продукти. Страните от Югоизточна Азия споделят най-голямото бреме на заболяванията не само поради популярността на ST, но и поради канцерогенните свойства на ST продуктите. В страни (напр. Швеция), където ST продуктите са силно регулирани по отношение на техния състав и нивата на TSNA, рискът за населението е минимален.

а Страни с пропорционална промяна в употребата на ST за жени между 2015 и 2020 г. б Страни с пропорционална промяна в употребата на мъже от ST между 2015 и 2020 г.

Въпреки че открихме няколко по-скорошни проучвания за разпространение на ST и наблюдателни проучвания за рисковете, свързани с употребата на ST, все още съществуват големи пропуски в доказателствата. Данните за наблюдение на ST за много страни липсват или са остарели. Най-голямата разлика е в липсата на наблюдателни проучвания за рисковете, свързани с различни видове ST, използвани както в рамките на държавите, така и между тях. Докато надлъжните проучвания отнемат време, глобалното наблюдение на ST продуктите, техният химичен състав и рисков профил могат да помогнат за подобряване на точността на бъдещите оценки. Тъй като регистрите за рака стават все по-утвърдени по целия свят, техният вторичен анализ на данни също може да предостави възможности за оценка на свързаните със ST рискове.

ST е основната форма на консумация на тютюн от почти една четвърт от всички потребители на тютюн в света. И все пак неговото регулиране и контрол изостават от тези на цигарите. Разнообразието в състава и токсичността на ST продуктите и ролята както на официалния, така и на неформалния сектор при тяхното производство, разпространение и продажба правят регулирането на ST специфично предизвикателство. В неотдавнашен преглед на политиката на 180 държави, подписали FCTC на СЗО, установихме, че само шепа държави са се обърнали към контрола на ST, наравно с цигарите [93]. Нормативната лента често е много по-ниска за ST от цигарите [94]. Там, където са налице политиките за контрол на ST, има пропуски в тяхното прилагане [95]. От друга страна, Швеция демонстрира какво може да се постигне чрез строги регулации; Вредата, свързана със ST, не само е намалена значително, но сега снусът се използва за намаляване на вредата от тютюнопушенето. Държавите, в които употребата на ST е популярна и представлява риск за здравето, трябва да дават приоритет на контрола върху ST и да прилагат изцяло и равномерно членовете на FCTC на СЗО за всички форми на тютюн.

Заключения

ST се консумира по целия свят и представлява голяма заплаха за общественото здраве, предимно в Южна и Югоизточна Азия. Докато нашите оценки на риска от болести се основават на ограничен брой проучвания със скромно качество, вероятната тежест на заболяването, свързана със ST, е значителна. В страните с голяма тежест употребата на ST трябва да се регулира чрез цялостно прилагане и прилагане на FCTC на СЗО.

Наличност на данни и материали

Всички данни, генерирани или анализирани по време на това проучване, са включени в тази публикувана статия и нейния допълнителен информационен файл 1.