Дупката в стената

говежди

Редактор на колона: Самюел Сомщайн, доктор по медицина, FACS, асоцииран директор на Бариатричния институт и секция по минимално инвазивна хирургия, клиника в Кливланд в Уестън, Флорида, и клиничен доцент по хирургия, Международен университет във Флорида.

Посветен на предоставянето на място за интерактивен обмен на идеи, интересни теми и хирургически перли от експерти в ремонта на дефекти на коремната стена, тъй като те се отнасят до бариатричната хирургия.

Препоръчаният експерт за този месец

Moses K. Shieh, DO, FACOS
Lee Memorial Health System, Форт Майърс, Флорида; Медицински директор, Хирургични лечебни изкуства, Форт Майърс, Флорида

Съобщение от редактора на колони
Уважаеми читатели на Bariatric Times:
Бих искал да ви приветствам с тази част от „Дупката в стената“. Много се радваме, че д-р Мойсей Ший от здравната система на Мемориал Лий във Форт Майърс, Флорида, е наш гост-експерт. В този брой д-р Shieh изследва данните относно общата ефикасност и безопасност на безклетъчния говежди перикард (ABP) при сложна реконструкция на коремната стена при пациенти със затлъстяване с фокус върху честотата на рецидиви.
Приветстваме експертизата на д-р Shieh и му благодарим за този принос в рубриката.
Още веднъж, добре дошли в „Дупката в стената“. Надяваме се тази рубрика да ви хареса и се радваме на вашите въпроси, коментари и участие в бъдещи издания.

на Ваше разположение,
Самюел Сомщайн, д-р, FACS

Финансиране: Не е осигурено финансиране.
Финансови оповестявания: Авторът съобщава за липса на конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.
Благодарности: Авторът благодари на грантовата подкрепа от Baxter Healthcare Corporation за разработване на данни от проучвания и цифри и помощ при разработването на ръкописи. Shireen Dunwoody от Dunwoody Consulting също е благодарен за нейното съдействие при разработването на ръкописа и фигурите.

Въведение
Затлъстяването се счита за рисков фактор за развитието на първични и инцизионни вентрални хернии. [1–7] Поправяне на сложни дефекти при пациенти с морбидно затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 kg/m2, които често се проявяват с придружаващи заболявания (напр. диабет, хипертония, лоша перфузия/циркулация на съдовото легло, тежки инфекции на рани) е предизвикателство. При затлъстелата популация едно от най-значимите предизвикателства е рецидивите, като честотата достига 50%. [8] Факторите, които предразполагат пациентите със затлъстяване към развитие на херния, също могат да бъдат фактор за рецидив. Sauerland et al [9] съобщават, че затлъстяването е най-големият рисков фактор за рецидив на херния. Рецидивът на херния, особено при пациенти със затлъстяване, също често се усложнява от инфекция или екструзия на окото. [10]

Високата честота на рецидиви отчасти се дължи на липсата на автогенна тъкан за възстановяване на първоначалния дефект. Следователно, използването на протетична мрежа за подпомагане на затварянето е разработено, за да се опита да намали високата честота на рецидиви, но мрежата е свързана със собствени усложнения, включително инфекция, екструзия, сраствания и ентерокутанни фистули. [11,12] Тези усложнения доведоха към търсенето на алтернативни биологични присадъчни материали, както и на нови методи за затваряне, за да се намалят честотата на рецидиви и да се минимизират усложненията.

Алтернативна техника за възстановяване, включваща използването на автогенна тъкан с минимална заболеваемост на мястото на донора, е техниката за разделяне на компонентите (CST), както е описана от Ramirez et al. [13] Целите на реконструкцията на коремната стена са да възстанови функцията и целостта, да осигури стабилно покритие на кожата и меките тъкани, да поддържа коптация без напрежение и да запази васкулатурата и инервацията. [14] Въпреки това, поради големия размер на дефектите в популацията пациенти със затлъстяване, самонатягането без напрежение с CST често не е възможно. В тези случаи използването на подходящ биологичен материал за затваряне, като безклетъчен говежди перикард (ABP), може да увеличи шанса за успешно възстановяване и да намали или облекчи рецидивите. Целта на това проучване е да събере данни относно общата ефикасност и безопасност на АБП при сложна реконструкция на коремната стена при пациенти със затлъстяване с фокус върху честотата на рецидиви.

Материали и методи
Между 2008 г. и 2011 г. беше направен ретроспективен преглед на практиката на един хирург, за да се идентифицират пациенти, реконструирани с АБП (Veritas Collagen Matrix, Baxter Healthcare Corp., Deerfield, Илинойс). Критериите за включване за проучването бяха използването на АБП за възстановяване на големи коремни дефекти при пациенти със затлъстяване (ИТМ> 30 кг/м2) и морбидно затлъстяване (ИТМ> 40 кг/м2). Пациентите, реконструирани с АБП, които имат ИТМ под 30 kg/m2, са изключени от проучването. Клиничното проследяване на всички пациенти е завършено до декември 2012 г.

Протоколът за проучването беше представен на Western Institutional Review Board (WIRB) с искане за определяне на освобождаване. Отделът по въпросите на IRB на WIRB прегледа и предостави освобождаването съгласно критерии 45 CFR §46.101 (b) (4):
„Изследване, включващо събиране или проучване на съществуващи данни, документи, записи, патологични образци, ако тези източници са публично достъпни или ако информацията е записана от изследователя по такъв начин, че субектите не могат да бъдат идентифицирани, пряко или чрез идентификатори, свързани с предметите."

Пациентите с първична и рецидивираща херния са реконструирани или с CST с ABP, както като подложка, така и като наслагване, или с ABP, използван като инкрустация или наслагване. При пациенти, реконструирани АБП, или голям лист (12cm x 25cm), или множество големи листове са ватирани заедно, за да се образува биологична присадка с подходящ размер. При пациенти, реконструирани с CST с АБП, е използвана уникална техника „сандвич“ за реконструкция. Първият лист е използван като подложка под мускулно-фасциалния слой с подходящо припокриване (4-5 см) на херниалния дефект за защита на перитонеума и неговото висцерално съдържание. След това втори слой ABP беше използван като наслагване върху компонента за миофасциално разделяне (Фигура 1).

Когато се използва CST с ABP реконструктивен метод, след определяне на ръбовете на фасцията се извършва разделяне на компонентите. Кожата и подкожната тъкан бяха повдигнати в префасциалната равнина над предната обвивка на ректуса и външната коса фасция. След това външният наклонен мускул се разрязва странично на предната обвивка на ректуса, за да се улесни мобилизирането на ректус-вътрешната косо-напречна коремна единица. Когато е уместно, смукателните дренажи се поставят подкожно. При няколко пациенти се изисква късно обрязване на раната, за да се поддържа раната чиста. След като се установи жизнеспособна тъкан, се прилага терапия с рани под отрицателно налягане (V.A.C., Kinetic Concepts, Inc., Сан Антонио, Тексас).

Реконструкцията на корема в замърсено поле е едно от най-значимите предизвикателства пред успешната реконструкция на херния и играе важна роля при рецидиви. [15,16] Инфекцията, веднъж задействана, дълбоко променя целия процес на оздравяване. Вирулентните бактерии намаляват фагоцитната способност на левкоцитите и макрофагите и им пречат да възстановят ролята си във възпалителния фокус, необходимо условие за появата на гранулационна тъкан и синтеза на нормален, здрав колаген. Дори ако впоследствие колагенът се нормализира (или е в излишък), качеството на фибрите остава по-ниско и има неадекватна ориентация, особено след продължителни нагноявания или при наличие на хронична инфекция. Раните бяха класифицирани с помощта на насоки от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) (Таблица 1). [17]

Резултати
Резултатите от данните са обобщени в таблица 2. Общо са лекувани 20 пациенти с 20 хернии. Имаше 11 жени и 9 мъже на възраст от 31 до 78 години (средна възраст 53 години). Четиринадесет от пациентите (70%) са имали ИТМ по-голям от 40 kg/m2, а шест от пациентите са имали BMI над 30 kg/m2.

Всички пациенти са били ремонтирани с АБП (Фигура 2). Тринадесет пациенти (65%) са претърпели CST. Размерът на хернията е от 50cm2 до 800cm2 (средно: 230cm2). За тези, подложени на CST, хернията варира в размер от 100cm2 до 800 cm2 (средно: 315cm2). Девет от херниите са първични (45%) и 11 се повтарят (55%). Пълно фасциално затваряне е възможно при 15 пациенти (75%) (Фигура 3). Осем от пациентите (40%) са с рани от клас III (замърсени) или клас IV (заразени с мръсотия).

Средното проследяване е 28 месеца (диапазон 4–42 месеца). Имаше два рецидива (10%) и едно разпадане на присадката (5%). Важно е да се отбележи, че както рецидиви, така и разпадане на присадката са настъпили при пациенти с ИТМ над 40 kg/m2. Незначителните усложнения включват един серома (5%) и един хематом (5%).

Дискусия
Пациентите със затлъстяване и морбидно затлъстяване са предразположени към развитие на хернии на коремната стена с потенциално усложнение на обструкция на тънките черва и друга заболеваемост. [18] Превенцията на херния е идеална; обаче, по-специално при тази популация пациенти, често това може да бъде неизбежно. В много сложни случаи хирургът се представя на пациент, който може да е претърпял няколко предишни операции, оставяйки кожата и фасциите, които са отслабени, ненадеждни или липсват. По-често, отколкото не, пациентът, който се нуждае от сложно възстановяване на херния, има локални и системни проблеми, които ги излагат на риск от усложнения и рецидиви, като наличието на инфекция, предходна мрежа, ентеростомия, ентерокутанна фистула, диабет, рак и други съпътстващи заболявания, които усложнява реконструктивното планиране. [20]

Както може да се види в този доклад, хернията обикновено е много голяма при тази популация пациенти. Поради тази причина често се използва използването на протезна мрежа за подпомагане на затварянето. За съжаление, усложненията, свързани с мрежата, включват инфекция, екструзия, сраствания и ентерокутанни фистули. [11,12] Тези усложнения доведоха до търсенето на алтернативни биологични материали.

Няколко проучвания са изследвали използването на човешки безклетъчен дермален матрикс (H-ADM [Alloderm, Lifecell, Branchberg, New Jersey]) при корекция на коремната стена. [21-28] Честотата на усложненията след реконструкция на коремната стена с помощта на H-ADM е се съобщава за 20 до 60 процента в няколко ретроспективни проучвания. [21,23,24] Въз основа на техния опит с H-ADM, Schuster et al [24] предполагат, че наличието на отворена рана с открит H-ADM в следоперативния период след възстановяването на замърсени фасциални дефекти е свързано с голяма вероятност от рецидив на херния.

През 2009 г. Limpert et al [10] съобщават за използването на АБП при възстановяване на коремната стена при 26 пациенти с успешни резултати. Те също така успяха да покажат значителна полза от разходите, когато използват АБП за коремна корекция спрямо H-ADM. [10] Съществуват обаче малко специфични данни за ефикасността на АБП при сложно коремно възстановяване при пациенти със затлъстяване и болестно затлъстяване. Опитът на авторите с АБП предполага, че използването му за комплексни ремонти на големи дефекти при пациенти със затлъстяване и морбидно затлъстяване е безопасно, ефективно и осъществимо в условията на замърсени полета, особено при пациенти, които също могат да имат съпътстващи заболявания, които влияят неблагоприятно върху положителните резултати, като диабет и лоша перфузия/циркулация на съдовото легло.

Общоприети предимства на биологичните присадки са тяхната поносимост към инфекция, присъщата способност да се минимизира инфекцията и способността да се постави материалът в заразена рана. [10,29,30] Инфекцията често изисква премахване на синтетични мрежи и съпътстваща заболеваемост. [30] Изглежда, че раневата инфекция значително увеличава риска от рецидив на херния. [15,16,31] В проучване на Luijendijk et al., [32] честотата на рецидивите при пациенти с постоперативна инфекция е била 80%, в сравнение с 34% при тези без инфекция. Awad et al [33] изчисляват, че повече от 75% от всички рецидиви се дължат на инфекция и неадекватно фиксиране на ремонтен материал и/или припокриване.

Проучванията показват, че омрежените биологични материали са по-податливи на капсулиране и потенциална инфекция и може да не е разумно да се поставя омрежен биологичен присаден материал в замърсено хирургично поле, тъй като последващата липса на клетъчна инфилтрация може да направи тялото неспособно да изчисти инфекцията. [30,34,35] За разлика от това, АБП (по-специално Veritas, който е използван при пациентите в това проучване) не е омрежен. Доказано е, че не-омрежването улеснява растежа на нативните тъкани и неоваскуларизацията. [30] В допълнение е доказано, че технологията без омрежване улеснява по-рано [36] миграцията на гостоприемни клетки между присадката и естествената тъкан, осигурявайки здравословен източник на реакция на клетката гостоприемник за предотвратяване или минимизиране на инфекциите по-добре от други омрежени биологични присадки.

Допълнителна полза от използването на АБП при големи, сложни дефекти на коремната стена е възможността за лесно завиване на множество листове, за да се осигури адекватно покритие. Материалът е еластичен и съвместим с различни техники на фиксиране, включително зашиване, телбод, лепене или други методи. По мнение на автора, биоинженерното контуриране на несвързания ABP материал осигурява най-естественото усещане сред всички биологични присадки и го прави лесен за работа. В допълнение, не-омреженото АБР не изисква специфичен за продукта препарат или разтваряне с физиологичен разтвор преди употреба. Това може да подобри интраоперативната ефективност и да намали хирургичното време, като по този начин намали натрупването на възпалителни медиатори и отоци в меките тъкани на пациент с открит корем под анестезия и може да подобри качеството на сближаване на тъканите при затваряне на корема.

Настоящата поредица от пациенти е малка; по-голямо проучване може да е показало повишени усложнения и честота на рецидиви при тази конкретна популация пациенти. Опитът на авторите обаче е, че АБП може да има роля в възстановяването на големи дефекти на коремната стена при пациенти със затлъстяване и болезнено затлъстяване, особено когато протезната мрежа е противопоказана. Важно е да се отбележи, че АБП е сравнително евтин в сравнение с други налични биоматериали, използвани при реконструкция на коремната стена. [10]

Заключение
В заключение, използването на безклетъчен говежди перикард при сложна реконструкция на коремната стена при пациенти със затлъстяване в тази серия е свързано с висок процент на пълно фасциално затваряне и нисък процент на рецидиви и усложнения.